老年人哮喘臨床診治范文

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【關(guān)鍵詞】哮喘

摘要：目的：分析老年人哮喘的臨床特點(diǎn)及診治情況。方法：回顧分析我院1999年1月至2004年6月120例老年哮喘的臨床資料。結(jié)果：老年患者病程長(zhǎng)，有吸煙史者多。誘因多以呼吸道感染為常見(jiàn)。肺功能指標(biāo)中FEV1、FEV1/FVC顯著低于青壯年組。中、重度發(fā)作患者多，合并癥及并發(fā)癥多。結(jié)論：老年人支氣管哮喘發(fā)病有其獨(dú)特的臨床特點(diǎn)。

關(guān)鍵詞：哮喘；老年人；呼吸道感染

老年支氣管哮喘容易被忽略。一是普遍認(rèn)為哮喘主要始發(fā)于兒童及青少年。但近年來(lái)有關(guān)老年哮喘的流行病學(xué)研究證實(shí)，60歲以上的老年人哮喘發(fā)病率為5%～7%。其中2/3為新發(fā)病例［1］。二是老年人合并癥多，易被診斷為慢性阻塞性肺疾病或左心功能不全。因此，易被漏診和漏治。現(xiàn)分析本院1999~2004年間確診為支氣管哮喘，60歲以上的住院患者120例，探討其臨床特點(diǎn)。

1資料和方法

1.1臨床資料：120例中男73例，女47例；年齡60～93歲，平均71.4±9.98歲。并取同期住院14～40歲哮喘患者52例作為對(duì)照組，其中男19例，女33例，平均年齡33±7.1歲。

1.2方法：根據(jù)臨床癥狀、體征、肺功能檢查選取患者。哮喘診斷及嚴(yán)重程度分級(jí)符合GINA診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。分析患者的首發(fā)年齡，臨床特點(diǎn)，并進(jìn)行比較。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析計(jì)數(shù)資料采用X2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用配對(duì)t檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1首發(fā)年齡：老年人哮喘發(fā)病占同期哮喘患者總數(shù)的53.53%（120/225）。老年組中60歲以前發(fā)病者40人（33.3%），60歲以后發(fā)病者80人（66.6%）。首次發(fā)病年齡11～83歲，平均56.9±21.4歲，為青少年期延續(xù)至今者只有16例（13.3%）。青壯年組哮喘首次發(fā)病年齡6～39歲，平均24.5±11.3歲，青少年期開(kāi)始發(fā)病者17例（32.7%）。與老年組比較有顯著性差異。

2.2老年患者有吸煙史者56例（46.7%）。青壯年組有吸煙史者只有5例（9.6%）。

2.3有明確誘因者老年組87例，其中上呼吸道感染者80例66.67%）；青壯年組20例，其中上呼吸道感染者15例（28.8%）。

2.4臨床表現(xiàn)：老年哮喘患者咳嗽、喘息、胸悶與青壯年組比較無(wú)差異，而呼吸困難56例（46.67%）,紫紺32例（26.67%），哮鳴音120例（100%），濕羅音80例（66.67%）等表現(xiàn)更為明顯。

2.5肺功能檢查：老年組肺功能指標(biāo)FEV,FEV1/FVC,PEF顯著低于青壯年組，兩組比較有顯著性差異，見(jiàn)表1。

表1兩組肺功能檢查結(jié)果比較（略）

2.6兩組患者并發(fā)癥及合并癥比較見(jiàn)表2，從表中可看出，兩組比較有顯著性差異。

2.7老年組中、重度哮喘多見(jiàn)，中、重度發(fā)作者96例（80%）。治療中使用吸入表面激素的患者少，而靜脈使用皮質(zhì)激素的患者多。兩組患者都常規(guī)使用β2受體激動(dòng)劑、茶堿、異丙托品，部分患者使用了抗過(guò)敏藥物及白三烯受體拮抗劑。老年組中有8例因使用β2受體激動(dòng)劑而致心律失常，5例表現(xiàn)為竇性心動(dòng)過(guò)速，2例為頻發(fā)室早。因激素依賴致高血壓、糖尿病加重者5例，3例因使用茶堿靜脈注射導(dǎo)致竇性心動(dòng)過(guò)速及室上性心動(dòng)過(guò)速。患者病情緩解天數(shù)：老年組：9.21±4.72d；青壯年組：4.5±2.76d；老年患者緩解天數(shù)明顯延長(zhǎng)。表2兩組患者并發(fā)癥及合并癥比較（略）

3討論

3.1流行病學(xué)特征：流行病學(xué)顯示：支氣管哮喘發(fā)病在人群中有兩個(gè)高峰，最常見(jiàn)于兒童，其次為老年人。廣義的老年哮喘是指哮喘患者年齡≥60歲，而狹義的老年哮喘是指60歲或60歲以后新發(fā)生的哮喘，又稱為晚發(fā)老年哮喘。本文資料顯示：120例老年哮喘患者中，60歲以后首次發(fā)病者80例，占66.7%；60歲之前發(fā)病者40例，占33.3%。與［1］中調(diào)查資料相符。

3.2臨床特點(diǎn)：①病程長(zhǎng)。本組病程平均為14.47±17.33年，而對(duì)照組病程平均為8±7.03年。②吸煙者多且吸煙時(shí)間長(zhǎng)。本組患者有46.7%有吸煙史，平均吸煙指數(shù)1300年・支；而對(duì)照組有吸煙史者只占10%，平均吸煙指數(shù)為400年・支。③誘發(fā)因素以呼吸道感染為常見(jiàn)。本組患者出現(xiàn)肺部羅音占36.1%，半數(shù)以上有中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)增高。可能由于增齡關(guān)系，機(jī)體免疫功能及局部呼吸道防御功能減退，易引起感染所致。加之某些人長(zhǎng)期大量全身使用皮質(zhì)激素，更易發(fā)生感染。長(zhǎng)期吸煙可導(dǎo)致氣道凈化能力減弱，肺泡中吞噬細(xì)胞功能減弱，有利于細(xì)菌移植，也促進(jìn)了感染的發(fā)生。反復(fù)感染損傷上皮細(xì)胞，使末梢神經(jīng)暴露，從而激發(fā)哮喘并使之加重。④老年患者中呼吸困難發(fā)生率較對(duì)照組高，而且活動(dòng)后呼吸困難更為突出。其原因可能與老年人基礎(chǔ)肺功能差，通氣儲(chǔ)備量小，并發(fā)感染多有關(guān)。此外，某些支氣管哮喘患者可能合并有心源性哮喘，更加重了呼吸困難的程度。⑤老年人基礎(chǔ)肺功能較年輕人差。老年組呼氣流量指標(biāo)FEV1、MMEF、V25、V50、PEF降低更為顯著。老年哮喘常伴有基礎(chǔ)疾病如慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫，常有不可逆的氣流阻塞，可逆性減少。⑥伴發(fā)癥和合并癥多。本組同時(shí)有高血壓、冠心病、糖尿病等伴發(fā)病者占40.0%，合并有肺氣腫、肺心病者占67.5%，影響患者的預(yù)后，大大增加治療的難度。⑦老年哮喘重癥患者多。緩解天數(shù)明顯長(zhǎng)于對(duì)照組。而且比青壯年更易發(fā)生呼吸衰竭。其原因?yàn)槔夏耆说姆谓M織彈性減弱，胸壁僵硬，呼吸肌無(wú)力，呼吸中樞敏感性下降，因此在哮喘加重時(shí)，尤在合并感染時(shí)，更易發(fā)生呼吸衰竭。

3.3診斷：老年患者癥狀不典型。多數(shù)有長(zhǎng)期咳嗽，咳痰，胸悶，氣短，喘息的病史，但皆非哮喘特征性狀，胸部聽(tīng)診哮鳴音未必很明顯，常與心血管或其他肺部疾病難以辨別。同時(shí)老年患者對(duì)輕中度氣道阻塞的自我感覺(jué)遲鈍，因而延誤就診，所以診斷較為困難。故應(yīng)注意仔細(xì)詢問(wèn)病史，細(xì)致全面體檢，對(duì)具有呼吸道癥狀的老年人應(yīng)常規(guī)進(jìn)行肺功能檢測(cè)，包括支氣管舒張?jiān)囼?yàn)、激發(fā)試驗(yàn)及PEF變異率的測(cè)定。當(dāng)β2受體激動(dòng)劑使用后FEV1改善率＞15%，PEF變異率＞20%，同樣也是老年人診斷哮喘的重要指標(biāo)。

3.4治療：老年哮喘治療應(yīng)以吸入藥物為主，特別是慢性持續(xù)期哮喘患者。吸入藥物包括：糖皮質(zhì)激素、β2受體激動(dòng)劑、膽堿能受體阻滯劑等。吸入方式包括直接和間接兩種方式。加用儲(chǔ)霧器更適于老年患者。但應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①避免使用使病情加重的藥物：嚴(yán)格控制使用心得安等β受體阻滯劑；盡量不用血管緊張素酶抑制劑，因該藥可以加重咳嗽，易誤認(rèn)為哮喘加重；避免使用阿司匹林及其他非甾體消炎止痛藥。②老年患者中重度發(fā)作多，而內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素分泌不足,大多需用全身激素，而老年患者由于肝腎功能減退，腎上腺糖皮質(zhì)激素體內(nèi)清除速率減慢。因此，口服或靜脈給予腎上腺糖皮質(zhì)激素間隔時(shí)間應(yīng)稍長(zhǎng)，劑量應(yīng)偏小，并盡可能用短效制劑，全身用藥過(guò)程中應(yīng)緩慢地減量，療程不宜過(guò)長(zhǎng)。長(zhǎng)期用藥應(yīng)盡量使用吸入型糖皮質(zhì)激素，以避免全身副作用。③隨著年齡增加，茶堿清除率也會(huì)下降。紅霉素、喹諾酮類、甲氫咪胍等可降低茶堿的清除，從而提高其血藥濃度。氨茶堿引起的嘔吐、心律失常、抽搐等嚴(yán)重不良反應(yīng)，對(duì)老年人危害甚大。應(yīng)予注意。同時(shí)應(yīng)盡量選用較安全的緩釋劑型。④老年人支氣管對(duì)β2受體激動(dòng)劑反應(yīng)逐年下降，可能與β2受體敏感性下降或數(shù)量減少有關(guān)。而β2受體激動(dòng)劑可使老年人心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)發(fā)生率增多，大劑量易致心律失常。因此，不要盲目增加β2受體激動(dòng)劑的使用頻率和劑量。⑤應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者及家屬的宣傳教育，對(duì)患者要理解、體貼，給予親切的安慰和耐心的心理疏導(dǎo)。注意防止受涼、感冒。控制生活環(huán)境中的致喘因素。同時(shí)，應(yīng)囑患者隨診，提高使用吸入糖皮質(zhì)激素依從性。