淋巴結清掃術中明膠海綿乳糜漏的應用范文

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［摘要］目的：利用明膠海綿生物學特性結合左頸淋巴結清掃術中乳糜漏發生機制，探討明膠海綿在乳糜漏發生、發展中的防治作用。方法：828例行左頸淋巴結清掃術患者，其中568例行常規乳糜漏防治（A組），260例行明膠海綿填塞固定乳糜漏防治（B組），分析術后乳糜漏的發生情況。結果：A組26例（4．6％）發生乳糜漏，B組8例（3．1％）發生乳糜漏，2組差異無統計學意義；術后B組3d內出現乳糜漏量明顯少于A組，經積極加壓包扎治療有效改善乳糜漏的時間優于A組，2組差異有統計學意義。結論：采用明膠海綿填塞術區不能減少乳糜漏發生，但可延緩乳糜漏的發生時間，減少乳糜漏量，在積極治療已發生的乳糜漏上具有一定的臨床應用價值。

［關鍵詞］淋巴結清掃術；乳糜漏；明膠海綿

頭頸部乃至其他部位惡性腫瘤常伴有側頸淋巴結轉移，而以左頸淋巴結轉移為代表的胸導管則為其重要組織結構之一，此為乳糜漏發生、發展的根源，相關數據表明其發生率為1％～3％〔1〕。乳糜漏雖然是較少見的并發癥，但一旦發生會延長患者的住院時間，影響治療效果，并增加醫療費用。關于術中預防乳糜漏的措施仍在不斷探索中，我科利用明膠海綿的生物學特性，探索明膠海綿在頸淋巴結清掃乳糜漏防治當中的臨床應用價值。

1資料與方法

1．1臨床資料

選取2014－01－2019－01我科行左頸淋巴結清掃術患者828例，根據納入標準隨機分為A組568例，其中男260例，女308例；年齡（47．82±15．03）歲；B組260例，其中男106例，女154例，年齡（49．73±14．40）歲。A組行傳統左頸淋巴結清掃術常規結扎胸導管，B組行左頸淋巴結清掃術胸導管結扎后予以明膠海綿填塞，并可吸收縫合線縫扎固定于鄰近頸內靜脈外膜及鄰近組織。本研究已通過醫院倫理委員會批準并告知患者相關情況。

1．2納入標準

①術前評估患者病情，需行左頸淋巴結清掃術，并清掃左頸Ⅳ區；②行左頸淋巴結清掃術術中需行胸導管結扎處理；③排除心腦血管疾病等手術禁忌證及原有疾病干擾等情況。術前統計2組彩超頸部淋巴情況、性別、年齡等，術后統計乳糜漏發生情況、發生時間、出現乳糜漏量、經加壓包扎乳糜漏明顯改善時間。其中對于3d內發生乳糜漏為短期發生，3d后發生為后期發生。經加壓包扎后，乳糜漏量少于10ml為明顯改善時間。

1．3方法

A組即行左頸淋巴結清掃術后僅傳統縫扎胸導管，術中處理胸導管予以嚴密尋找胸導管及其分支，予以縫扎后不再做其他處理，術后常規加壓包扎，定時記錄側頸血漿引流管引流量及性質。B組即行左頸淋巴清掃術術中運用明膠海綿填塞，在傳統左頸淋巴結清掃術術中嚴密尋找胸導管及其分支，并予以縫扎后行一塊完整明膠海綿（2cm×4cm）填塞至胸導管結扎處，可吸收縫合線剪斷縫合固定此填塞明膠海綿至周圍頸內靜脈、頸深部肌肉群以包裹胸導管結扎縫合區域，術后常規加壓包扎術區，定時記錄側頸血漿引流管的引流量及性質。見圖1。

1．4療效評價

評估2組術后血漿引流管性質，評判是否有乳糜漏發生及其發生時間，記錄引流量，了解術后左頸淋巴結清掃病檢轉移情況。其中通過乳糜漏發生相關情況對于明膠海綿填塞防治乳糜漏效果及延緩乳糜漏的發生、發生時的量、經加壓包扎后明顯改善治療時間進行評估，而淋巴結轉移病檢則對于明膠海綿有無手術清掃效果及影響進行評估。

1．5統計學分析

采用SPSS17．0軟件對所有患者術前性別、年齡、頸部彩超情況，術后乳糜漏發生、發生時間、乳糜漏引流量、經加壓包扎治療后乳糜漏量明顯改善的時間、術后頸部淋巴結病檢情況相關數據進行統計學分析，其中計數資料采用t檢驗，計量資料采用χ2檢驗。

2結果

2．1術前相關情況

術前2組比較，頸部彩超提示淋巴結腫大嚴重程度差異均無統計學意義（P＞0．05），見表1。

2．2術后相關情況

術后乳糜漏的發生、短期及長期發生情況、發生時乳糜漏量、經加壓包扎明顯好轉時間、術后淋巴結轉移情況均納入統計學分析。其中A組與B組乳糜漏發生情況差異無統計學意義（P＞0．05），但B組短期發生（≤3d）乳糜漏情況明顯優于A組（P＜0．05），且發生乳糜漏量明顯少于A組（P＜0．05），經過嚴密加壓包扎保守治療后，乳糜漏減少，其治療時間明顯優于A組（P＜0．05），術后病檢提示2組淋巴結轉移差異無統計學意義（P＞0．05）。見表2。

3討論

左頸淋巴結清掃術中運用明膠海綿填塞胸導管結扎區域不可改善乳糜漏發生，但可延緩乳糜漏的發生時間，并且減少乳糜漏發生量，對于發生乳糜漏后加壓包扎治療，可縮短乳糜漏治療時間，且術后不影響淋巴結清掃的療效。頸淋巴結清掃術是頭頸部乃至其他部位惡性腫瘤頸部淋巴結轉移治療的常見手術方式，而乳糜漏則是其治療過程中不常見但嚴重的并發癥之一。自1875年首次報道頸部外傷后乳白色樣液體出現，到1901年開始結扎頸段胸導管以防止乳糜漏，再到愈發成熟的術中胸鎖乳突肌等鄰近肌肉填塞、術后乳糜漏高糖注射加壓包扎治療，頭頸部腫瘤外科對于頸淋巴結清掃相關乳糜漏防治秉持著持續探索精神。相關報道表明，頸淋巴結清掃術后乳糜漏發生率在1％～3％〔1〕。而關于乳糜漏的發生機制較為明確的是胸導管及其分支的損傷，究其損傷原因則在于胸導管變異外加手術操作因素所致。胸導管管壁薄、脆性大，主要分單干型、雙干型、三干型及四干型，其中單干型占70％～80％，三干及四干型較為少見，這也解釋了乳糜漏發生率較低的原因，此外胸導管注入靜脈位置以及胸導管在頸段走行變異同樣關系著乳糜漏的發生〔2〕。而盲目、粗暴的手術操作是導致其發生的另一項重要因素，手術造成外引流不暢外加胸導管高位結扎后壓力增大易破裂。此外超聲刀的運用、術后放療、二次手術等均為其發生的高危因素。關于頸淋巴結清掃術后乳糜漏的防治，除了術中精細操作外，研究者也提出了相關防治方法，如術中運用鄰近胸鎖乳突肌、肩胛舌骨肌填塞，術后根據乳糜漏量行加壓包扎、高糖注射、減少引流管負壓吸引、采用生長抑素注射等治療，可起到良好的治療作用〔3－6〕。但筆者認為術中防治應放在乳糜漏預防首位，若因術后已經出現乳糜漏而采取相應措施則難以挽回。明膠海綿作為臨床上使用時間較長的生物復合輔助材料，具有生物降解快、質軟多孔易吸收、價格低廉等特點，使其應用性較為廣泛。在臨床上主要用于止血、封閉手術創面、粘合、防止粘連、促進愈合、栓塞等作用?！?〕本研究結合明膠海綿生物學特性與頸淋巴結清掃乳糜漏發生機制角度出發，探索明膠海綿在頸淋巴結清掃乳糜漏的防治作用。究其機制，筆者認為明膠海綿具有多孔性，遇液體膨脹，是良好的吸收材料。當頸部胸導管處滲出液至海綿內凝固并遇水膨脹后可起到有效局部加壓作用，對于早期乳糜漏防治有一定作用；其次，明膠海綿可與周圍組織形成局部粘連帶，若胸導管部分破口未能完全閉合，則這部分粘連可局限胸導管漏口，起到預防遲發性乳糜漏發生；最后，筆者認為明膠海綿內含有大量膠原纖維，此纖維表面防水層能承受壓力大于胸導管內壓力，可起到封堵高位結扎后胸導管壓力過高因素，在一定程度上起到預防乳糜漏發生的作用〔8〕。本研究采用明膠海綿預防術中乳糜漏較采用鄰近胸鎖乳突肌、肩胛舌骨肌填塞壓迫更具有一定優勢，首先其在組織解剖結構保留上優于鄰近組織填塞，胸鎖乳突肌或肩胛舌骨肌游離縫扎必定造成一定組織損傷，破壞原有結構，術后患者可能出現頸部活動不適等癥狀；其次，運用鄰近組織填塞存在一定感染風險，若游離組織量過大或重要血供受阻，可能出現游離端壞死，則術后感染等風險相應增加，而明膠海綿填塞則可避免此情況發生。在保證手術淋巴結清掃效果基礎上，雖運用明膠海綿無法完全避免乳糜漏發生，但對于延緩乳糜漏發生時間、積極治療乳糜漏有一定臨床應用價值。今后有望探討明膠海綿在二次或多次頸淋巴清掃術后乳糜漏防治的臨床應用。綜上所述，利用明膠海綿生物學特性結合乳糜漏的發生發展機制，在手術嚴密精細操作基礎上，間斷縫扎填塞明膠海綿至胸導管區域，雖不可完全避免乳糜漏發生，但可有效延緩頸淋巴結清掃術術后乳糜漏的發生，減少乳糜漏量，縮短加壓包扎治療時間，對治療具有一定的臨床意義。

參考文獻

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作者：馬霖杰 王少新 單位：四川省腫瘤醫院頭頸外科