胃癌淋巴結(jié)清掃研究范文
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摘要：目的探討腹腔鏡對(duì)胃癌根治術(shù)中第6組淋巴結(jié)清掃的可行性。方法選取2014年1月-2014年12月期間于解放軍總醫(yī)院普通外科行胃癌根治術(shù)的患者380例，其中腹腔鏡胃癌根治術(shù)97例，開腹胃癌根治術(shù)283例，對(duì)兩組患者圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)及隨訪情況等進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果兩組患者在年齡、性別、術(shù)后病理分期、第6組淋巴結(jié)清掃數(shù)目等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。但腹腔組第6組淋巴結(jié)清掃時(shí)間長(zhǎng)于開腹組[(25.85±2.26)minvs(18.72±3.62)min，t=22.24，P＜0.001]。隨訪6~18個(gè)月兩組均未見局部復(fù)發(fā)。結(jié)論對(duì)于有豐富腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者，腹腔鏡胃癌根治術(shù)行第6組淋巴結(jié)清掃是安全可行的。
關(guān)鍵詞：胃癌根治術(shù)；腹腔鏡檢查；淋巴結(jié)切除術(shù)
根據(jù)日本第14版胃癌規(guī)約，第6組淋巴結(jié)范圍為胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈根部到胃大彎方向第1分支右側(cè)淋巴結(jié)及胃網(wǎng)膜右靜脈至胰十二指前上靜脈合流部淋巴結(jié)(含合流部的淋巴結(jié))。以胃網(wǎng)膜右靜脈作為參照，將第6組淋巴結(jié)分成3個(gè)亞組。第6a亞組：胃網(wǎng)膜右靜脈胰前段至與胰十二指腸上前靜脈合流部(含合流部)左側(cè)的淋巴結(jié)，與第14v組界限即為此合流部；第6b亞組：胃網(wǎng)膜右靜脈胰前段至與胰十二指腸前上靜脈合流部右測(cè)淋巴結(jié)；第6c亞組：胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈根部至其胃大彎側(cè)第1分支右側(cè)淋巴結(jié)及胃網(wǎng)膜右靜脈胰上段周圍淋巴結(jié)。第6組淋巴結(jié)作為胃下部癌首當(dāng)其沖的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，常引流至第14組淋巴結(jié)，亦可引流至第8組淋巴結(jié)。在一定程度上與淋巴結(jié)N分期有關(guān)(第6b和第6c亞組)，因此徹底地清掃第6組淋巴結(jié)也能提高N分期的準(zhǔn)確性。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷改進(jìn)，腹腔鏡治療胃癌已作為早期胃癌標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式之一[3-6]。由于腹腔鏡胃癌根治術(shù)操作的復(fù)雜性，對(duì)于進(jìn)展期胃癌能否通過腹腔鏡進(jìn)行根治性手術(shù)，尚未達(dá)成共識(shí)，其爭(zhēng)議的焦點(diǎn)主要集中在腹腔鏡下能否按根治標(biāo)準(zhǔn)清掃淋巴結(jié)。本研究通過回顧性比較腹腔鏡與開腹清掃第6組淋巴結(jié)的數(shù)目及短期臨床療效，探討腹腔鏡對(duì)胃癌根治術(shù)第6組淋巴結(jié)清掃的可行性。
一、資料和方法
1資料來(lái)源
2014年1月-2014年12月在解放軍總醫(yī)院普通外科行胃癌根治術(shù)的患者380例。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)術(shù)前胃鏡檢查并取病理示胃癌；2)胸腹部增強(qiáng)CT提示無(wú)肝臟、肺臟等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；3)術(shù)前討論經(jīng)科室兩位以上高級(jí)職稱醫(yī)師初步評(píng)估，可行胃癌根治術(shù)；4)根據(jù)日本第14版胃癌規(guī)約，對(duì)組織標(biāo)本進(jìn)行準(zhǔn)確取材；5)圍手術(shù)期測(cè)定相關(guān)指標(biāo)并準(zhǔn)確記錄，根據(jù)2015年美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)(NationalComprehensiveCancerNetwork，NCCN)胃癌臨床實(shí)踐指南進(jìn)行TNM分期；術(shù)后每3個(gè)月復(fù)查胃鏡、胸腹部增強(qiáng)CT、腫瘤標(biāo)記物，隨訪時(shí)間≥6個(gè)月。其中腹腔鏡組(Laparoscopyassistedgastrectomy，LAG)97例，男性68例，女性29例；開腹組283例，男性211例，女性72例；兩組在性別、年齡、術(shù)后病理分期等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)意義(P＞0.05)。
2手術(shù)方法
1)腹腔鏡組：建立氣腹，維持腹內(nèi)壓12mmHg，臍下緣置入10mmTrocar放置鏡頭，左鎖骨中線肋下緣2cm處置入12mmTrocar為主操作孔，右鎖骨中線肋下緣2cm水平、左鎖骨中線臍上2cm水平分別置入5mmTrocar為輔助操作孔。依次探查并確定病變位置，根據(jù)病變位置決定行遠(yuǎn)胃大部切除+D2清掃術(shù)(radicaldistalgastrectomy，DG+D2)或全胃切除+D2清掃術(shù)(radicaltotalgastrectomy，TG+D2)。從胃結(jié)腸韌帶中部開始分離，向右至十二指腸降部，進(jìn)入大網(wǎng)膜和橫結(jié)腸系膜之間的融合筋膜間隙，沿該間隙向橫結(jié)腸系膜根部及胰腺下緣分離，顯露出腸系膜上靜脈和Henle's干，沿Henle's干緊貼胰腺向右側(cè)分離，顯露胃網(wǎng)膜右靜脈，斷扎胃網(wǎng)膜右靜脈，清掃兩側(cè)淋巴組織即第6a、6b亞組淋巴結(jié)，繼續(xù)向上解剖并顯露胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈，斷扎該動(dòng)脈并清掃其右側(cè)第6c組淋巴結(jié)。將清掃淋巴組織單獨(dú)分裝送術(shù)后病理檢查。
2)開腹組：上腹部正中切口長(zhǎng)約10cm，逐層進(jìn)腹，依次探查并確定病變位置，，根據(jù)病變位置決定行遠(yuǎn)胃大部切除+D2清掃術(shù)或全胃切除+D2清掃術(shù)。從胃結(jié)腸韌帶中部開始剝離橫結(jié)腸系膜前葉，沿融合筋膜間隙向橫結(jié)腸系膜根部及胰腺下緣分離，右至結(jié)腸肝區(qū)，胰腺下緣處尋及Henle's干，沿Henle's干緊貼胰腺向右側(cè)分離，顯露胃網(wǎng)膜右靜脈，在胃網(wǎng)膜右靜脈與結(jié)腸中靜脈匯合處結(jié)扎胃網(wǎng)膜右靜脈，清掃第6a、6b亞組淋巴結(jié)，幽門稍向上翻起，沿原分離平面向胰腺上緣分離，解剖顯露胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈，根部切斷結(jié)扎并清掃其右側(cè)第6c組淋巴結(jié)。將清掃淋巴組織單獨(dú)分裝送術(shù)后病理檢查。
3評(píng)價(jià)指標(biāo)
記錄兩組清掃第6組淋巴結(jié)的手術(shù)時(shí)間(min)、數(shù)目(個(gè))(見表)；局部復(fù)發(fā)評(píng)估：腹部增強(qiáng)CT示十二指腸內(nèi)側(cè)胰頭前方可疑腫大轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，伴或不伴有胰、膽管擴(kuò)張并結(jié)合胃鏡、腫瘤標(biāo)記物結(jié)果，判斷有無(wú)復(fù)發(fā)。
4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析
采用SPSS17.0軟件分析處理，對(duì)計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布采用MannWhitneyU檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2分析；P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
二、結(jié)果
380例均順利完成手術(shù)。遠(yuǎn)端胃大部切除+D2清掃術(shù)中，腹腔鏡下清掃的第6組淋巴結(jié)數(shù)目(9.06±2.98)與開腹組(8.10±3.03)無(wú)顯著差異(P＞0.05)；全胃切除+D2清掃術(shù)中，腹腔鏡下清掃的第6組淋巴結(jié)數(shù)目(9.20±3.43)個(gè)與開腹組(8.53±3.27)個(gè)無(wú)顯著差異(P＞0.05)，但腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間(25.85±2.26)min長(zhǎng)于開腹組(18.72±3.62)min(P＜0.001)。術(shù)后隨訪中復(fù)查胃鏡、腹部增強(qiáng)CT、腫瘤標(biāo)記物，其結(jié)果均提示局部無(wú)復(fù)發(fā)。
三、討論
幽門下區(qū)的解剖結(jié)構(gòu)較為特殊，胃網(wǎng)膜右動(dòng)、靜脈在幽門下區(qū)并不完全伴行，胃網(wǎng)膜右靜脈和胰十二指腸前上靜脈合流形成胃十二指腸靜脈，胃十二指腸靜脈同副右結(jié)腸靜脈合流形成Henle干，進(jìn)入腸系膜上靜脈。正是此區(qū)域解剖的特殊性，常給淋巴結(jié)清掃帶來(lái)一定難度。
目前外科手術(shù)治療仍是治療胃癌的重要手段，局部病灶切除加區(qū)域淋巴結(jié)清掃仍是胃癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，能否正確徹底地清除已發(fā)生轉(zhuǎn)移的淋巴組織是決定患者預(yù)后生存的一個(gè)重要因素。隨著腹腔鏡胃癌根治術(shù)在操作技術(shù)上的不斷成熟，其手術(shù)適應(yīng)征正在從早期胃癌逐步向進(jìn)展期胃癌擴(kuò)展，其淋巴結(jié)清掃范圍也從D1、D1+發(fā)展到D2。
日本第3版胃癌治療指南指出：根治性遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)及根治性全胃切除術(shù)均需行第6組淋巴結(jié)清掃。但是，目前有些外科醫(yī)生仍不夠重視第6組淋巴結(jié)的準(zhǔn)確清掃，更多注重清掃第6c亞組淋巴結(jié)，而忽略清掃第6a、6b亞組淋巴結(jié)，成為術(shù)后腫瘤的復(fù)發(fā)的隱患之一。將第6組淋巴結(jié)分為第6a、6b和6c亞組，其目的之一就是為了強(qiáng)調(diào)術(shù)中應(yīng)徹底清掃第6組淋巴結(jié)，重視第6a、6b亞組淋巴結(jié)清掃，避免因第6組淋巴結(jié)殘留而引起復(fù)發(fā)。
腹腔鏡的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)只有當(dāng)其能保證與開腹手術(shù)具有相同根治效果時(shí)才能得以體現(xiàn)。惡性腫瘤的手術(shù)原則要求較高，需要腫瘤的完整切除及其區(qū)域淋巴結(jié)的徹底清掃。DeSteur等在調(diào)查荷蘭胃癌淋巴結(jié)清掃質(zhì)量中，納入了1078名患者，并對(duì)其中711名患者手術(shù)進(jìn)行了評(píng)估，其結(jié)果提示，沒有接受高質(zhì)量D2手術(shù)者的生存期與隨機(jī)群體有顯著差異，表明高質(zhì)量D2淋巴結(jié)清掃可提高生存率。Cui等所做的一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)臨床試驗(yàn)中，270例患者被接受腹腔鏡或開腹胃癌D2根治術(shù)，其結(jié)果顯示接受同一手術(shù)方式的兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后病理分期及預(yù)后等方面無(wú)顯著差異，但腹腔鏡組具有術(shù)中出血量少、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)，認(rèn)為腹腔鏡可以達(dá)到開腹同樣的效果。
Li等在一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)腹腔鏡與開腹胃癌D2根治術(shù)的淋巴結(jié)清掃達(dá)標(biāo)率相似，患者復(fù)發(fā)率、死亡率均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，認(rèn)為有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)師采用腹腔鏡治療進(jìn)展期胃癌是安全、有效的。本研究顯示，在遠(yuǎn)端胃大部切除+D2清掃術(shù)及全胃切除+D2清掃術(shù)中，腹腔鏡下清掃的第6組淋巴結(jié)數(shù)目與開腹組均無(wú)顯著差異(P＞0.05)，由此可見，第6組淋巴結(jié)的清掃無(wú)論是在腹腔鏡下完成，還是開腹完成，其淋巴結(jié)清掃數(shù)目?jī)山M無(wú)明顯差異(P＞0.05)，該結(jié)果提示腹腔鏡下清掃第6組淋巴結(jié)是安全、可行的。雖然腹腔鏡下進(jìn)行胃周相關(guān)淋巴結(jié)清掃困難較大，但只要外科醫(yī)師正確認(rèn)識(shí)第6組淋巴結(jié)的范圍，在清掃過程中能夠進(jìn)入正確的解剖平面，充分顯露胃網(wǎng)膜右動(dòng)、靜脈，對(duì)三個(gè)亞組進(jìn)行完整清掃，其淋巴結(jié)清掃數(shù)目無(wú)明顯差異，能夠符合腫瘤根治原則[26-27]。兩種手術(shù)方式的手術(shù)時(shí)間存在差異，這可能與術(shù)者腹腔鏡和/或開腹手術(shù)經(jīng)驗(yàn)、助手的配合以及病人的病情有關(guān)。
綜上所述，只要術(shù)者擁有豐富的微創(chuàng)技術(shù)經(jīng)驗(yàn)，扎實(shí)的解剖基礎(chǔ)，腹腔鏡下清掃幽門下區(qū)淋巴結(jié)是有效、可行的。由于本研究屬于回顧性研究，且樣本量相對(duì)較少，故仍需大量前瞻性隊(duì)列研究予以支持。但相信，隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷完善及外科醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，腹腔鏡手術(shù)將突破瓶頸，可能會(huì)成為治療胃癌的首選手術(shù)方式。
作者：鄒貴軍1,2；王迪1,3；胡時(shí)棟1；胡子龍1；張凱1,3；李宇軒1；吳有軍1；王玉鋒1；杜曉輝1 單位：1解放軍總醫(yī)院，2海軍總醫(yī)院，3南開大學(xué)醫(yī)學(xué)院