黏膜胃癌臨床病因探析范文

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結(jié)果

組織學(xué)表現(xiàn)，腺管數(shù)量明顯減少7例，增生明顯40例。腺體極性紊亂41例，消失29例。腺體異型45例，其中腺上皮明顯異型38例。腺體間距變小46例，間距增大5例，均為印戒細(xì)胞癌病例。上皮色澤異常41，其中明顯深染39例，存在粘液1例，有核仁45例，存在核分裂47例，印戒樣細(xì)胞4例，疑印戒樣細(xì)胞4例。異型腺腔內(nèi)出現(xiàn)炎性壞死29例，凝固性壞死9例。血管增生40例，存在倒置杯狀細(xì)胞19例。

討論

閱片經(jīng)驗(yàn)探討黏膜淺層病變，由于組織有限，組織小，周?chē)M織結(jié)構(gòu)缺失，病變區(qū)域有限，病變表淺給病理診斷帶來(lái)很多困擾，可能耽誤病情及時(shí)發(fā)現(xiàn)，延誤治療。

1注意臨床表現(xiàn)胃癌的臨床表現(xiàn)無(wú)明顯的特異性。可以表現(xiàn)胃腸道的各種癥狀及全身癥狀，一些少見(jiàn)的臨床表現(xiàn)如腹脹，腹水，白帶異常，在胃印戒細(xì)胞癌轉(zhuǎn)移卵巢、宮頸時(shí)可能出現(xiàn)。部分病例了解家族史可能有助于防止漏診胃癌。研究病例顯示，胃癌病變淺，并非完全位于病變的早期，其中5例已是晚期，包括印戒細(xì)胞癌3例，中－低分化癌2例。

2病理診斷要結(jié)合胃鏡檢查電子胃鏡檢查作為胃病的常規(guī)檢查項(xiàng)目，直觀的了解病變的特點(diǎn)，結(jié)合胃鏡的鏡下描述，對(duì)防止漏診胃癌有積極的參考價(jià)值。例如:中青年人的黏膜較大范圍蠕動(dòng)異常，糜爛，多病灶潰瘍，應(yīng)仔細(xì)排查低分化癌，印戒細(xì)胞癌等，對(duì)臨床、胃鏡、活檢明顯提示異常者，病理報(bào)告中不單要強(qiáng)調(diào)炎癥、潰瘍、息肉、不典型增生的存在，而且要強(qiáng)調(diào)患者需要短期內(nèi)復(fù)查，以防患者輕視疾病，延誤診斷時(shí)機(jī)。

3強(qiáng)調(diào)胃鏡－病理復(fù)查在整個(gè)胃鏡及病理的檢查過(guò)程中人為或非人為因素的存在均可能引起漏診。黏膜內(nèi)表淺的病灶易忽視，干擾因素多，病理診斷的爭(zhēng)議客觀存在，保持警惕，必要的復(fù)查可以防止對(duì)胃癌的漏診。本組病例進(jìn)行復(fù)查26人次，占檢查總?cè)舜蔚?2%。對(duì)于病理疑癌者，以及病理不典型增生，胃鏡檢查疑癌者，均要求患者一周內(nèi)復(fù)查，因而12天內(nèi)確診率達(dá)到94.6%。由此可見(jiàn)，及時(shí)復(fù)查胃鏡－病理，是防止漏診的有效方法之一。

4閱片要仔細(xì)病理醫(yī)師在閱片時(shí)必須仔細(xì)檢查每一塊組織。多塊黏膜相似的異型增生常常提示瘤變，3塊以上黏膜出現(xiàn)中度以上異型增生，應(yīng)建議短期內(nèi)復(fù)查胃鏡活檢。5塊以上黏膜內(nèi)出現(xiàn)中－高度異型增生應(yīng)高度疑癌變。克服閱片時(shí)側(cè)重于觀察腺體異型的習(xí)慣，還要抓住血管數(shù)量的變化，凝固性壞死，腺體間距的變化、粘液的出現(xiàn)，這些癌變中伴隨的變化均有助于胃癌的診斷。

其中黏液的出現(xiàn)，為高度提示癌。遇到凝固性壞死應(yīng)積極考慮惡性腫瘤的存在可能，血管增生也是胃癌不可忽視的表現(xiàn)，值得注意的是血管可由單個(gè)細(xì)胞圍繞形成。本組資料29例腺體中出現(xiàn)炎性壞死，可能是癌組織侵及正常腺體，破壞局部基底膜使其斷裂，炎性細(xì)胞進(jìn)入腺體內(nèi)部，此時(shí)往往腺腔不規(guī)則擴(kuò)張，上皮伴異型。而炎癥或潰瘍時(shí)，炎性細(xì)胞多位于間質(zhì)，固有層，很少進(jìn)入腺體內(nèi)，即使有，也缺乏腺體極性及上皮的異型，需注意的是潰瘍癌變的存在。

5熟悉病理分型根據(jù)WHO2002年新的病理分型，胃癌分為乳頭狀腺癌，管狀腺癌，黏液腺癌，印戒細(xì)胞癌，低分化腺癌，未分化癌，類(lèi)癌，鱗癌，腺鱗癌，胃潰瘍癌變。病理醫(yī)生必須熟悉每一型的特點(diǎn)，其中最易長(zhǎng)期漏診的是印戒細(xì)胞癌。

有文獻(xiàn)報(bào)道印戒細(xì)胞癌的初次確診率僅為60%，誤診率高，多數(shù)患者確診時(shí)已經(jīng)是中晚期，治療后生存率仍低。本組資料顯示只要抓住印戒細(xì)胞癌組織形態(tài)特點(diǎn)，結(jié)合AB－PAS檢查，及復(fù)查其短期確診率同其他類(lèi)型的胃癌一致。首先印戒細(xì)胞癌的不同生長(zhǎng)期的細(xì)胞形態(tài)不同，大致分以下形態(tài)，印戒樣細(xì)胞、組織樣細(xì)胞、嗜酸性細(xì)胞、小細(xì)胞型、空泡型(不見(jiàn)核，僅有粘液輪廓)細(xì)胞、退行性變的細(xì)胞。常彌漫分布，腺泡狀，成巢狀，梭形平鋪細(xì)胞或葡萄族分支狀生長(zhǎng)，是診斷的重要線索。

其不同于其它類(lèi)型胃癌，腺體出現(xiàn)增多，相反其表面被覆上皮可完整，可能表現(xiàn)為腺體減少或正常數(shù)量，發(fā)現(xiàn)腺體間距明顯增大，固有膜疏松，固有膜內(nèi)出現(xiàn)成片或堆積的類(lèi)似膽固醇脂質(zhì)樣細(xì)胞，空泡狀細(xì)胞或類(lèi)似結(jié)構(gòu)時(shí)，需高度警惕。印戒樣表現(xiàn)可明顯或不明顯，有時(shí)僅僅表現(xiàn)薄壁不規(guī)則的腔隙，其周?chē)谢驘o(wú)擠壓的細(xì)胞核，同時(shí)表層黏膜出現(xiàn)較多倒置杯狀細(xì)胞，球狀異型增生、血管明顯增生等表現(xiàn)，必須排除印戒細(xì)胞癌，偶爾的幾個(gè)細(xì)胞亦不可忽視。多切片，做AB/PAS染色，免疫組織化學(xué)檢查均有助于確診。

6觀察有無(wú)固有膜的浸潤(rùn)這一點(diǎn)對(duì)胃癌判斷尤為重要，浸潤(rùn)的腺體呈現(xiàn)篩狀結(jié)構(gòu)及搭橋現(xiàn)象，搭橋細(xì)胞極性常和原來(lái)腺體方向垂直，其中細(xì)胞表現(xiàn)異型，伴有核分裂等，伴有促纖維形成，則提示癌。賁門(mén)部病變向鱗狀上皮內(nèi)浸潤(rùn)，更易判斷，其組織分型常見(jiàn)表現(xiàn)為高分化癌。

結(jié)合鏡檢胃癌及經(jīng)驗(yàn)探討制定的預(yù)防措施

1注意環(huán)境飲食因素不同國(guó)家和地區(qū)發(fā)病率有著明顯的差異，一定程度上說(shuō)明胃癌與環(huán)境因素有關(guān)，流行學(xué)研究表明，長(zhǎng)期食用霉變食物，咸菜，煙熏腌制食品以及過(guò)多攝取食鹽可增加胃癌發(fā)生的危險(xiǎn)性。

2注意是否有幽門(mén)螺桿菌感染1994年WHO宣布幽門(mén)螺桿菌是人類(lèi)胃癌的I類(lèi)致癌原。若發(fā)現(xiàn)有幽門(mén)螺桿菌感染的患者，應(yīng)密切觀察患者生命體征及血常規(guī)檢查的改變，詢問(wèn)患者有無(wú)咽痛，尿痛等不適，及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染跡象，從而減少病理的進(jìn)展，如由胃炎進(jìn)展成胃癌等嚴(yán)重癥狀。日常患者護(hù)理中，應(yīng)注意對(duì)病房的定期消毒，減少探視，保持室內(nèi)空氣新鮮，嚴(yán)格遵循無(wú)菌原則進(jìn)行各項(xiàng)操作，防止交叉感染。

3注意有遺傳因素人群的預(yù)防胃癌發(fā)病具有明顯的家族聚集傾向，家族發(fā)病率高于人群的2～3倍。一般認(rèn)為遺傳素質(zhì)使致癌物質(zhì)對(duì)易感者更易致癌，因此，對(duì)于用遺傳性的家族，更應(yīng)該提高胃癌的警惕，不但要了解相關(guān)致癌物質(zhì)，如前面提到的環(huán)境因素，食物因素，避免接觸，還有根據(jù)胃癌的臨床表現(xiàn)無(wú)明顯的特異性，不同的胃癌分期下可以存在不同臨床表現(xiàn)的閱片經(jīng)驗(yàn)，日常生活中，注意這一類(lèi)人群的臨床表現(xiàn)。

4注意癌前提示狀態(tài)發(fā)現(xiàn)有慢性萎縮性胃炎，胃息肉，胃潰瘍時(shí)應(yīng)進(jìn)一步進(jìn)行活檢，盡可能發(fā)現(xiàn)早期胃癌，及時(shí)進(jìn)行相應(yīng)的防病治療和護(hù)理計(jì)劃，防止進(jìn)展期胃癌出現(xiàn)。同時(shí)，定期進(jìn)行鏡下活檢，了解體內(nèi)癌組織的病理學(xué)變化，及時(shí)更新跟進(jìn)有關(guān)治療方案。

作者：朱姝美單位：溧陽(yáng)市中醫(yī)院病理科