淋巴結瘺型支氣管結核的治療范文

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管支氣管結核（tracheobronehialtuberculosis，TBTB）是指發生在氣管、支氣管的黏膜、黏膜下層、平滑肌、軟骨及外膜的結核病。支氣管結核根據鏡下表現可分為6型，淋巴結瘺型是其中一種，是指由于縱膈或肺門淋巴結結核破潰入氣道形成支氣管淋巴結瘺。淋巴結瘺型支氣管結核累及氣管支氣管并穿透管壁容易引起氣道狹窄、支氣管縱膈瘺、肺不張等并發癥[1]。該病臨床表現不突出，癥狀不典型，常易誤診和漏診。目前國內關于這一疾病的介入治療報道甚少，并且不容易與支氣管結核其他類型區分出來。當病變累及中央氣道（中央氣道指氣管、主支氣管和右中間段支氣管）[2]，應及時氣管鏡下介入治療，防止肺不張、氣管狹窄等的并發癥發生。山東省胸科醫院呼吸內鏡診療室2008年10月-2012年10月共收治43例淋巴結瘺型，均有不同程度支氣管狹窄，并行氣管鏡下介入治療。現對該組病例進行回顧性分析及總結評價：

1資料與方法

1.1病例資料本組病例均為山東省胸科醫院呼吸內鏡診療室2008年1月-2012年10月的診治患者。接受氣管鏡下冷凍聯合淋巴結內穿刺注射抗結核藥物的共43例患者。其中，男性22例，女性21例；平均年齡（28.5±12.7）歲。所有患者均伴有不同程度氣道狹窄情況，均行病變處活檢及細菌學檢查證實為結核，并聯合正規全身抗結核治療、霧化吸入治療。

1.2方法術前準備：術前檢查患者胸部CT結果、心電圖、出凝血時間、乙肝5項以評估其能否耐受氣管鏡及鏡下介入治療，并預測治療風險。患者術前4h禁食水，術前30min肌肉注射阿托品0.5mg，2%利多卡因5ml，環甲膜穿刺局部麻醉，插入氣管鏡后再注入2%利多卡因5～20ml。麻醉方法：根據患者的病情及氣道狹窄程度等綜合判斷從而選擇最合適的麻醉方法。對于一般狀況良好，可在局部麻醉下進行。當患者極度緊張或咳嗽劇烈難以接受局部麻醉氣管鏡時，可嘗試使用靜脈全身麻醉。

1.3治療二氧化碳冷凍切除操作方法：經鼻腔或口插入電子支氣管鏡，對氣管、支氣管進行全面檢查后確定病變部位，將冷凍探頭消毒后經支氣管鏡活檢孔道插入。冷凍探頭的金屬末端須離支氣管鏡遠端5mm以上，并將探頭頂端垂直作用或呈切線方向直接作用于病灶的表面。開始啟動探頭5～15s（示病變組織大小而定），溫度-70～-50℃，使組織發白脫水，迅速將冷凍組織與探頭、支氣管鏡一同向外拔除至遠端，松開踏板后讓其自然融化，融化需約10s，使冷凍切除的組織與探頭自然脫離，至此一個循環完成。下次凍切之前需先觀察上次凍切點出血情況，然后再多次多點針對病變組織凍切治療，直至狹窄的氣道得到有效的改善。淋巴結內穿刺注藥操作方法：主要根據CT掃描提示的淋巴結位置選擇穿刺點進行穿刺。穿刺前，在鼻或口端固定氣管鏡，手在氣管鏡活檢孔上方約5cm處捏住穿刺針的尾端，用一較大的力度將穿刺針快速刺向病變部位，穿刺針負壓吸引后無血液回流，確保穿刺至病變部位，然后注入異煙肼0.2g。

1.4治療周期及隨訪情況因干酪淋巴結在一段時間內會成批地不斷透出氣道壁，需多次進行治療。本組病例第1個月電子氣管鏡下治療周期為1周1次，治療1個月后觀察氣道狹窄情況，如果得到有效改善，治療周期延長為2周1次，并隨病情好轉逐漸延長氣管鏡治療周期。臨床觀察，3個月后患者病情穩定，局部瘢痕形成后，每月隨訪1次患者，隨訪6個月以上。

1.5療效判定根據患者治療前后的主要癥狀緩解情況，胸部CT掃描、支氣管鏡復查了解患者氣道阻塞改善情況作為判斷依據。氣道狹窄的療效標準[3]：①顯效：腔內病灶完全清除，氣道恢復通暢；②部分有效：超過50%的狹窄管腔重新開放；③輕度有效：管腔狹窄改善不足50%，但患者自覺癥狀改善；④無效：未能改善管腔通暢情況，臨床上無主觀和客觀改善的證據。氣管狹窄程度判斷標準[4]：0級：0%；Ⅰ級：≤25%；Ⅱ級：26%～50%；Ⅲ級：51%～75%；Ⅳ級：76%～90%；Ⅴ級：91%～100%。

1.6統計學分析將病例資料進行匯總統計，并將統計結果使用SPSS17.0統計學軟件進行多元線性回歸分析比較，檢驗水準α=0.05。

2結果

2.1治療效果43例患者共進行氣管鏡下治療266次，冷凍治療中位數為5（3～18）次，平均治療天數（86.7±67.2）d（治療時間與次數的分布見圖1）。經多元線性回歸分析，管腔改善率與冷凍次數、淋巴結內穿刺注藥次數、治療天數分別具有明顯相關性（P<0.05），與年齡無明顯相關性（P>0.05），見表1。43例氣道狹窄患者，其中，Ⅴ級5例，Ⅳ級26例，Ⅰ、Ⅱ級共12例。治療后顯效2例，部分有效19例，輕度有效22例，無效0例，總有效率100%。經支氣管鏡下介入治療后，原支氣管管腔狹窄程度均較治療前通暢，治療后局部有碳末色素沉著、瘢痕組織形成，少數經治療后有黏膜凹陷形成（見圖2、3治療前后對比情況）。

2.2并發癥本組43例患者共進行氣管鏡下治療266次，并發癥出現11次。其中，出現血氧飽和度低于90%共3次，停止操作后吸氧2min可緩解；局部出血8次，經氣管鏡下局部冰生理鹽水及凝血酶噴灑可有效止血，未發現支氣管瘺、氣管壁穿孔、氣胸及大出血等嚴重并發癥，也未發現結核病灶播散并發癥。

2.3隨訪情況本組病例經氣管鏡下治療后短期（1個月內）復發患者9例，電子支氣管鏡下觀察復發可繼發于原病灶，也可在新的病灶（見圖4），需繼續氣管鏡下介入治療直至進入破潰后期。所有患者經治療進入破潰后期并隨訪6個月以上，經隨訪了解后患者臨床癥狀較治療前明顯緩解或消失，如咳嗽、咳痰、胸悶及呼吸困難等。

2.4淋巴結瘺型支氣管結核的分型及分布表現依據氣管鏡下的表現將淋巴結瘺型支氣管結核患者分為3期[5]（見圖5～10）：①淋巴結結核破潰前期表現為局部支氣管因淋巴結結核外壓、侵襲導致的黏膜充血、水腫、粗糙及管腔狹窄；②破潰期表現為淋巴結破潰入支氣管，局部潰瘍形成，白色干酪樣壞死物溢入支氣管管腔，瘺口周圍組織充血水腫；③破潰后期表現為炎癥消失，組織修復，瘺口肉芽腫形成，瘺口愈合閉塞，局部遺留有炭末沉著。43例接受氣管鏡下介入治療的患者均為破潰期，為淋巴結破潰入支氣管阻塞氣道，經治療后瘺口均閉塞，局部瘢痕或遺留少量炭末沉著。破潰期的鏡下表現可再細分為兩型：干酪壞死型和肉芽結節型。干酪壞死型（見圖6、7）鏡下表現為局部潰瘍形成，白色干酪樣壞死物溢入支氣管管腔。肉芽結節型（見圖2，5）鏡下可見支氣管腔內的病灶表現為不斷增長的肉芽組織，且不會隨病變進展形成白色干酪壞死物，隨鏡下介入治療后逐漸發展為破潰后期。本組43例患者中，多數患者在破潰期表現為干酪壞死型，單純以肉芽結節表現的僅9例，其中8例為男性患者。病理表現：氣管鏡下取組織送病理檢查，多數提示為炎性肉芽腫性炎，少數病例可見色素沉著及朗漢斯巨細胞，見圖10。淋巴結瘺型支氣管結核患者的病灶溢入氣道位置的分布：統計43例淋巴結瘺型支氣管結核患者病灶的分布，其中單發氣道內淋巴結破潰溢入33例，多發淋巴結破潰溢入10例。淋巴結溢入氣道內病灶共計58個（詳細分布見表2），左上葉居多共占總病灶的24%（14/58），其次為左右主支氣管。

3討論

結核病在全球的廣泛流行，嚴重危害了人們的身體健康，已成為重大公共衛生問題和社會問題。據統計，全球近1/3的人口已被結核菌感染，每年死亡約160萬[6]。我國結核醫務工作者在臨床實踐中發現近幾年氣管支氣管結核發病率有明顯增多趨勢[7]。早期學者認為結核性支氣管炎的結核病灶多發于黏膜或黏膜下層，并稱為支氣管內膜結核。近年來隨著認識的提升，且病理學證實結核病灶還可累及氣管、支氣管黏膜或黏膜下層的支氣管肌層甚至軟骨組織，故更名為氣管支氣管結核。根據氣管鏡下的表現將TBTB分為炎癥浸潤型、潰瘍壞死型、肉芽增殖型、瘢痕狹窄型、管壁軟化型、淋巴結瘺型[5]。從定義上來看，淋巴結瘺型支氣管結核是由于縱膈或肺門淋巴結結核破潰入氣道形成支氣管淋巴結瘺，所以淋巴結瘺型支氣管結核首先應是合并縱膈或肺門淋巴結結核。也可以說，淋巴結瘺型支氣管結核的患者，縱膈或肺門淋巴結結核是主要的病灶，破潰氣道形成支氣管淋巴結瘺只是病灶的一小部分。該組病例均為淋巴結瘺型支氣管結核合并縱膈或肺門淋巴結結核。雖然淋巴結瘺型支氣管結核患者凸入管腔內的病變只是很小的一部分，但危險程度高，且極易造成管腔阻塞使部分肺不張。在性別及年齡分布上，淋巴結瘺型支氣管結核與氣管支氣管結核總體分布有一定的差異。文獻表明，氣管支氣管結核患者總體上多發于中青年女性，男女比率為1∶2.0～1.3。在縱膈或肺門淋巴結結核的分布上，國外有文獻表明，75%的人群年齡為14～35歲，男性患者與女性患者的比率1.0∶2.1。該組淋巴結瘺型支氣管結核患者經統計分析男女比率為1.04∶1.0，40歲以下的患者占總病例數的71%。可以看出淋巴結瘺型支氣管結核患者好發人群為中青年且男性略多于女性。由該組病例分析得出，淋巴結瘺型支氣管結核患者在性別特點上不同于氣管支氣管結核患者的總體分布。

目前，臨床指南將淋巴結瘺型支氣管結核分為3期，分別為：破潰前期、破潰期、破潰后期，其中破潰期的主要表現為白色干酪樣壞死物溢入支氣管管腔，瘺口周圍組織充血水腫。從該組病例的氣管鏡下表現來看，總結破潰期的鏡下表現可再細分為兩型：干酪壞死型和肉芽結節型，干酪壞死型表現為局部潰瘍形成，白色干酪樣壞死物溢入支氣管管腔。肉芽結節型鏡下可見支氣管腔內的病灶表現為不斷增長的肉芽組織，且不會隨病變進展形成白色干酪壞死物，臨床觀察單獨存在的情況多見，兩種并存的情況較少。該組43例患者中，多數患者在破潰期表現為干酪壞死型，單純以肉芽結節表現的僅9例，其中8例為男性患者。治療上，淋巴結瘺型支氣管結核患者確診后，首先應全身化療及局部霧化吸入抗結核藥物。全身化療能夠有效殺滅結核桿菌，減輕臨床癥狀，減少傳播及避免耐藥菌的產生，減少病變氣管支氣管結核氣道狹窄、閉塞或軟化等并發癥的發生。局部霧化吸入可使支氣管內膜充血、水腫等急性炎癥明顯好轉，短期消失[11]。該組淋巴結瘺型支氣管結核患者采用了二氧化碳冷凍切除及淋巴結內穿刺注射異煙肼的方法，其目的是為加快重塑通暢的氣道，改善或預防氣道的狹窄、肺不張等，總有效率100%，并經過統計分析得出管腔改善率與冷凍次數、穿刺注藥次數、治療天數分別具有明顯相關性，與年齡無相關性。二氧化碳冷凍的方法是利用超低溫度破壞組織的一種方法。

根據臨床需求，分為凍切和凍融。該組病例采用的方法為冷凍切除法，氣管鏡下治療的原則是重塑通暢的氣道，凍切能較快清除淋巴結核破潰進入氣道腔內的病變。由于縱膈淋巴結結核病變破潰溢入氣管支氣管腔內形成淋巴結瘺型支氣管結核的病變只是一部分，氣管鏡下能凍融的部分也只是病變的一小部分，不能清除縱膈內的病灶，凍融治療效果較差，難以達到重塑通暢氣道的目的，故采用冷凍切除的方法。臨床指南指出，經支氣管鏡氣道內給予抗結核藥物分為病灶表面局部藥物噴灑及病灶內抗結核藥物加壓注射，前者主要針對炎癥浸潤型和潰瘍壞死型，后者主要適用于肉芽增殖型和淋巴結瘺型。淋巴結內穿刺注藥是針對淋巴結瘺型支氣管結核疾病的特點，對病變部位進行加壓注藥，以提高局部藥物濃度。當支氣管結核病變局限于氣管內，如炎癥浸潤型、潰瘍壞死型、肉芽增殖型，均可采用局部灌注藥物聯合氣管鏡下介入治療的方法，能有效殺死細菌及毒素。而淋巴結瘺型支氣管結核伴有縱膈或肺門的淋巴結結核，處于氣管內的病變只是一小部分，氣管鏡介入治療的同時，對比淋巴結內穿刺注藥與局部灌注藥物，能明顯發現淋巴結內穿刺注藥的優勢在于盡可能將抗結核藥物更精準地注射到淋巴結的病灶內部，使病灶局部獲得較高的藥物濃度，更有利于病情的好轉。并且根據鏡下表現發現，淋巴結瘺型支氣管結核患者即使進入破潰后期仍有復發再進入破潰期的可能，應盡量讓患者多次行淋巴結內穿刺注藥以防病變復發，并延長隨訪時間。

在并發癥方面，文獻有報道縱膈淋巴結結核引起支氣管食管瘺的情況，但氣管支氣管結核引起呼吸道食管瘺較少見。根據該組病例治療結果看，術中出現較多的并發癥為低氧血癥及局部出血，術后短期內（1個月）復發9例，并未發生支氣管瘺、氣胸、大出血等的嚴重并發癥。分析危險性最大的支氣管瘺的并發癥沒有出現的原因很可能與氣管壁內外的壓力差有關。一旦淋巴結破潰溢入腔內就已經形成了支氣管瘺，當氣管鏡下處理并使管腔通暢后，因管腔外壓力大于管腔內壓力，使得氣體難以通過支氣管瘺到達縱膈形成支氣管縱膈瘺，并且隨治療時間增長，病變逐漸發展至破潰后期，病變處的黏膜開始形成瘢痕甚至局部凹陷，瘺口逐漸閉合，所以未有嚴重并發癥及支氣管瘺發生。該組病例經鏡下治療后氣道狹窄管腔均有不同程度改善，原氣管、支氣管內病變絕大部分吸收，復查氣管鏡可見管腔通暢，少數患者黏膜瘢痕凹陷及色素沉著。

該組病例通過回顧性總結分析淋巴結瘺型支氣管結核患者的氣管鏡下表現以及介入治療的臨床效果。得出淋巴結瘺型支氣管結核患者在正規全身化療、霧化吸入治療的基礎上，聯合氣管鏡下二氧化碳冷凍切除、淋巴結內穿刺注入異煙肼注射液的治療措施是一種安全、有效的方法，術中術后出現并發癥少，能夠較快解除氣道阻塞情況，促進局部病變部位的愈合。

作者：王曉平 郭新美 徐栗 馬秀麗 王曉冬 高遼梅 單位：山東省胸科醫院 呼吸內鏡診療科 山東省醫學科學院