家庭化健康管理運行模式范文

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1資料與方法

1．1一般資料

本中心于2012年2月至2012年7月對大溪溝人和街社區和建設路社區（總戶數5592戶，占總戶數的2．5％）中141戶常住居民進行全科團隊家庭化健康管理簽約服務。家庭中均有重點人群（60歲以上的老人，高血壓、糖尿病患者、婦女兒童等）。

1．2方法

1．2．1服務方法

首先宣傳動員，以樓宇形式，在街道、居委會工作人員配合下進行書面通知等宣傳；其次組建適合的全科團隊，即1個全科醫師，2個社區護士，1個公共衛生人員，1個居民自愿者或樓棟長組成。再次是全科團隊家庭化服務能力的培訓，采用示教、模擬、評估、指導的方式，提高全科團隊家庭化服務能力，推進基本醫療和基本公共衛生服務的均等化發展。

1．2．2服務方式

在堅持居民自愿的前提下，實行簽約服務即簽訂《全科團隊家庭化服務知情同意書》，針對家庭內60歲以上老年人、嬰幼兒、孕產婦、慢性病患者和慢性病高危人群為工作重點。采取團隊分工，由全科護士負責采集居民相關信息（建立居民家庭和個人健康檔案健康狀況以及個人生活和行為方式、飲食現狀和膳食習慣）和知情告知，圍繞調查表內容對居民進行健康教育；防保人員負責對3歲以下兒童進行兒童健康保健、0～6歲兒童免疫規劃、孕前優生，孕期保健、產后訪視等內容進行宣傳管理；全科醫師負責對相應信息進行評估，對慢性病高危人群和慢性病患者進行健康教育和以醫生提示方式進行干預，并做好記錄，告知下次隨訪時間，同時將健康教育活動信息和季節性、突發性公共衛生事件信息告知簽約家庭。在居民有醫療需求的情況下，開通綠色轉診通道，真正實現從家庭－社區衛生－醫院的全程環線型管理，居民自愿者起協調宣傳作用。

1．2．3材料及工具

健康教育資料、血壓計、聽診器、血糖儀、腰圍尺、電子計量器、知情同意書、家庭健康調查表、簽約服務卡等。

1．2．4定期隨訪干預管理

對家庭中高血壓、糖尿病、60歲以上老年人群按照國家基本公共衛生服務要求進行隨訪頻次管理，有效控制血糖、血壓，改變不良的生活方式；針對慢性病高危人群進行每半年隨訪1次，改變不良的生活方式，降低患慢性病的危險性。

2結果

本次共簽約服務家庭141戶，簽約涵蓋299人，簽約家庭建檔率100．0％。簽約家庭病種分布，高血壓80戶，糖尿病30戶，冠心病30戶，慢性支氣管炎1戶，腦卒中1戶。慢性病中高血壓占首位，占56．7％；糖尿病居第二，占21．3％，冠心病次之，占21．3％。符合慢性病重點管理人群。簽約家庭老年情況分布，60～69歲43戶，70～79歲45戶，80～89歲23戶，90歲以上3戶，老年人口年齡70～79歲居多（31．9％），60～69歲次之（30．5％）。符合重點人群老年人保健。簽約家庭健康體檢102戶，發現慢性病高危人群19例（高脂血癥16例、空腹血糖受損3例），膽石癥10例，T波改變9例，腎囊腫4例，左室高電壓3例，竇性心動過緩3例，房性早搏2例，輕度貧血2例，尿路感染2例，肝囊腫2例，心房顫動1例，脂肪肝1例。體檢陽性發現率56．9％，其中體檢慢性病高危人群發現率6．4％。實施簽約服務以來，基本醫療服務430人次，其中簽約家庭出診累計38人次。簽約基本醫療服務使用率143．8％。實施該項工作6個月來公共衛生（包括體檢人數、兒童保健人數等）與基本醫療（包括門診量、輔助檢查等）和去年同期比較呈增長趨勢。

3討論

如何以“預防為導向”為社區居民提供家庭化服務，是社區醫務人員值得重視的問題，也是基層社區衛生機構在社區衛生服務中的重要內容之一。而以全科團隊家庭化健康管理的方式是為社區居民提供和讓居民能充分享受國家基本公共衛生的重要環節。

3．1重視組織建設發揮政府機構的作用

重點發揮自身和街道、轄區居委會的作用，共同參與社區衛生，導入“大社區”“大衛生”的理念。這樣就形成了一個由政府領導，以社區衛生服務為形式，以社區醫務人員為核心的全社區綜合性衛生服務體系，直接為居民家庭提供全方位的服務，提高對居民的衛生服務水平。

3．2建立良好的可運行機制

良好的運行機制是全科團隊家庭化服務的關鍵。組建全科服務隊伍，依托街道辦事處為全科團隊搭建平臺；以居民需求為導向，完善服務功能；建立健全團隊管理制度，提高全科醫生積極性；提高全科團隊工作效率，為社區居民提供綜合、協調、可及、持續性的健康照顧。如例會制度，定人、定員、定崗為基礎，采取團隊小結、月中心匯總、季度協調總結為方式。通過討論形成發現問題、討論問題、協調解決問題的制度，使社區衛生可持續發展。

3．3整合團隊資源

社區衛生服務工作內容任務，社區全科團隊的建立服務，可為居民提供全方位的功能服務，解決部分居民就醫難的問題。所以組建適合的全科團隊是家庭化服務的核心，它的結構即1個全科醫師，2個社區護士，1個公共衛生人員及居民自愿者、樓棟長等組成。確立全科醫師為團隊長，或臨床實踐能力和溝通能力較強的社區護士。社區護士和全科醫生在為居民提供服務時既有分工又有協作。全科團隊家庭化健康管理中，要分工合作，責任落實到人頭，不單打獨干。以全科醫生為主體，社區護士協助完成基本公共衛生一體的家庭化服務；即社區護士既要擔任基本護理，又要承擔公共衛生，在團隊中發揮著不可缺的催化作用。社區護士所提供的服務主要是為疾病護理和健康促進，以疾病護理為主，占總時間的70．0％，健康促進占總時間的7．6％。

3．4全科團隊主體服務能力建設

加快全科團隊服務建設，使全科服務理念在社區衛生服務中心和社區居民中得到提升，引導居民社區就醫，而全科團隊作為社區衛生的主體力量，青年醫師的全科服務能力和團隊管理尤為重要。以全科團隊家庭化健康管理團隊服務能力的培訓至關重要。培訓內容形式多樣，通過舉辦的“團隊建設主題會”“我和我中心的主題討論會”“服務是生成的關鍵主題會”“接診技巧的培訓”等主題論壇，采用示教、模擬、評估、指導的方式，提高公共衛生和基本醫療的服務能力，推進基本醫療和基本公共衛生服務的均等化發展。

3．5全方位定位簽約服務，突出重點人群

以預防為導向的健康照顧，將服務對象定位于社區中的患者、高危人群和健康人群。實行全科醫生簽約服務，將醫療衛生服務責任落實到醫生個人，是我國醫療衛生服務的發展方向。老年人群是社區衛生服務的重點人群，以醫療服務為切入點，大力發展護理和家庭康復是滿足老年人群健康需求的必然途徑。服務面向社區全體居民，以家庭為整體單位、針對家庭不同人群進行個性化指導的社區衛生服務模式。以重點人如老年人、慢性病人群、0～6歲兒童為切入點，采取主動上門服務或者門診醫療為切入方式，實施簽約管理，逐步使社區居民由被動接受服務轉變為主動需求服務，為其家庭提供連續協調、整體性的社區衛生服務。

3．6重心下移后基本醫療和基本公共衛生利用率

在相關政策引導下，全科團隊服務模式應對門診重心下移，促進分級診療、有序就醫格局的形成，切實緩解群眾“看病難和看病貴”的問題。實施全科團隊家庭化健康管理后與上年度6個月同期比較，基本醫療和公共衛生服務呈上升趨勢，居民家庭對社區衛生服務中心提供的基本醫療和基本公共衛生的利用率增高。本文研究數據提示，在社區人群中開展全科團隊家庭化健康管理服務模式，切實使社區居民充分享受國家基本公共衛生服務，同時也對慢性病的高危人群和疾病的早發現、早診斷、早預防、早治療起到關鍵作用，并提高了居民基本醫療的利用率。總之，全科團隊家庭化健康管理是城市社區衛生服務的重要組成部分，它以社區衛生服務中心為基地，是社區衛生服務中心服務的輻射性延伸，通過推行全科團隊家庭健康管理服務，更加充分地體現社區衛生服務團隊的優勢和特點，是社區衛生服務的重要工作內容。社區衛生服務模式中也基本實現了“四個轉變”，使社區衛生服務團隊真正成為社區衛生服務的雙重掌門人。在社區衛生服務工作中，如何利用社區全科團隊有效推進國家基本公共衛生服務和對重點人群進行重點管理，是近年來大家共同關注的預防管理模式。本中心通過在組織建設、建立運行機制、整合團隊資源、提高團隊服務能力建設、重心下移和簽約服務等方面進行運行模式探索，初步實施情況顯示，在社區衛生規范服務中，以契約式服務為起點，為提高本轄區內人群的預防保健意識以及重點人群的干預與管理不僅具有良好的實用性、可行性、可操作性和社會效益，具有較高的推廣性。目前該模式已在渝中區推廣，本中心開展本項工作近半年時間，上述模式在推動社區衛生服務工作中均起到重要作用。隨著時間推移，還將有計劃地對家庭人群中的高危個體進行隨訪和復查，進行動態管理。

作者：鐘宇李蘭劉露霞張霞劉婷婷余玲徐玲單位：重慶市渝中區大溪溝街道社區衛生服務中心