傷口護理辦法及效果觀察范文

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1資料與方法

1.1一般資料

本組63例計77處傷口,女性29例,男性34例,年齡35~79歲。原發病為腦卒中44例,多發性硬化(MS)7例,糖尿病11例,酒精中毒性腦病1例。入院時傷口評估及營養狀況評定[3]。

1.2方法

1.2.1分組:根據入院時傷口評估及營養評定結果、年齡、入院后第1天查驗的血清白蛋白與空腹血糖值,按基本條件相當的原則,將上述病人分為A、B、C3組,3組病人的基本狀況。

1.2.2敷料選擇:按理想敷料的6條標準[4]選擇美國產多愛膚封閉敷料(簡稱進口OD)和自制的3層一體封閉敷料[2](簡稱自制OD)。

1.2.3分組護理方法:A組20例計24處傷口中,Ⅱ°PU和SU、Ⅰ~Ⅱ°DFU[5]及淺層DU傷口,外觀紅潤新鮮者,原則是保護創面,給予“生理鹽水渦流式沖洗”,然后根據傷口范圍、深度,用1ml空針抽取普通胰島素12~20U噴灑于創面,最后用自制OD封閉傷口,[2]按此程序換藥,每日1~2次。需要增加胰島素用量時,按每個創面4U遞增。對Ⅲ~Ⅳ°PU、Ⅲ~Ⅳ°DFU[5]及全層DU傷口[6]有感染或壞死組織者,先用3%雙氧水渦流式沖洗,再用生理鹽水沖洗,最后的創面加藥和封閉步驟同前,所不同的是胰島素用量從16U至36U不等。敷用胰島素及加量的最初2日內連續監測敷藥后30min血糖并采取預防低血糖措施,[2]同時口服或鼻飼維生素C0.5,3/日。B組21例計25處傷口作對照,除了服常用量維生素C0.1,3/日外,其余均同A組。C組22例計28處傷口除使用進口OD外,其余方法同A組。每次換藥時統一按評定標準評定傷口并作記錄。

1.2.4觀察指標及療效評定標準[7,8]:觀察3組傷口換藥次數、時間及創面生長情況、愈合時間。療效評定標準:愈合———傷口閉合,上皮覆蓋,3周內為Ⅱ期愈合,3周后為延遲愈合。[8]無變化———創面較入院時無改變。惡化———創面較入院時范圍擴大,深度加深。

1.2.5統計方法:傷口療效評定結果列成頻數表形式,傷口愈合情況以愈合率表示,傷口愈合時間、換藥次數及時間、以及費用用-x±s表示。多組間的均數比較先用方差分析,P≤0.05后再行兩兩比較,兩兩比較用Newman-Keuls檢驗(q檢驗),多組間的頻數表資料用R×C表的χ2檢驗。

2結果

2.13組病人傷口療效比較

本組77處傷口分3組護理,A組24處傷口,Ⅱ期愈合16處;B組25處傷口,Ⅱ期愈合10處;C組28處傷口,Ⅱ期愈合23處。現以病人出院為界,比較3組傷口療效。比較3組Ⅱ期愈合率,P<0.05(χ2=10.78),3組Ⅱ期愈合時間先行方差分析,P<0.05(F=5.49)再用q檢驗兩兩比較,A組與B組比較P<0.01(q=4.65),A組與C組比較,P<0.01(q=9.09),B組與C組比較P<0.01,(q=6.82)。說明C組愈合率最高,而平均愈合時間最短。

2.23組病人四類傷口Ⅱ期愈合率比較進一步分析四類傷口Ⅱ期愈合率見。3組四類傷口的Ⅱ期愈合率經R×C表的χ2檢驗,3組的PU比較,P<0.05(χ2=8.296);DFU比較P>0.05(χ2=1.943);SU比較P>0.05(χ2=0.488);DU比較,P<0.05(χ2=4.00)。說明C組四類傷口的Ⅱ期愈合率高,PU和DU尤為顯著。

2.33組病人傷口Ⅱ期愈合的費用比較根據每組Ⅱ期愈合傷口的平均換藥次數計算平均換藥時間和費用。A、B組每次換藥費為10元(南京市物價局核準),C組所用進口OD以實際消耗計算,比較3組傷口Ⅱ期愈合所花費的人力資源及材料費。將表中3組間均數先行方差分析,結果:平均換藥次數比較,P<0.05(F=9.96),平均換藥時間比較P<0.05(F=9.90),平均費用比較P<0.05(F=9.64)。組間兩兩比較用q檢驗,結果:平均換藥次數比較:A組與B組,P<0.01(q=20.63),A組與C組P<0.01(q=23.68),B組與C組,P<0.01(q=20.86)。平均換藥時間比較:A組與B組,P<0.01(q=22.19),A組與C組P<0.01(q=26.57),B組與C組,P<0.01(q=23.97)。平均費用比較:A組與B組,P<0.01(q=26.57),A組與C組,P>0.05(q=1.34),B組與C組,P<0.01(q=15.15)。說明C組傷口Ⅱ期愈合所花人力資源最少,費用與A組相近,但明顯少于B組。

3討論

3.1傷口護理進展及本研究的依據和目的

近年來許多研究發現“用敷料覆蓋傷口保持濕潤,更有利于創面肉芽生長和上皮移生而加速愈合”。在此理論支持下,各種OD在臨床廣泛應用并取得明顯效果。[1,2,4]Knighten發現,OD隔絕細菌并通過自溶有利于創面清潔和清創,同時造成創面低氧,能刺激毛細血管再生和生長。[4]因此新近觀點認為:使用OD有助于保護創面和自溶清創,可促進傷口愈合。[1,2,4,9~11]但在敷料選擇上提出了“減少更換次數、加速傷口愈合、節省護理時間、價格便宜”的原則。[12]本科自90年代初始用自制OD胰島素濕敷治療褥瘡取得滿意效果,[2]后又用“渦流式水流沖洗傷口”加胰島素濕敷治療難治性褥瘡獲得成功,[1]但在臨床應用中發現自制OD尚存以下不足:①3層一體敷料較厚,在尾骶部、股骨大轉子等處隨翻身動作而移位,消瘦者此問題更突出。②封閉用膠布易致皮膚過敏、瘙癢、起泡。③病人大汗或尿便失禁時膠布因受潮而出現敷料移位需反復更換。④冬天氣溫低時膠布粘度差,不易封閉固定。為解決上述問題,我們展開本研究,旨在優選對傷口損傷小、療效好、費時少的傷口護理方法。

3.2傷口護理方法的依據、目的及結果分析

本研究根據基本條件相當原則將入選病例的傷口分為A、B、C3組(),并根據傷口分度、范圍、深度及感染、組織壞死情況,選用不同的藥液渦流式沖洗傷口,再選用不同劑量的胰島素濕敷,這些方法依據本科近10年來在褥瘡護理中取得的經驗[1,2]及國外傷口護理進展理論。[4,6,7,9~11]口服維生素C1.5g/日的依據是80年代有人研究發現口服大劑量維生素C的褥瘡愈合時間較服用安慰劑的褥瘡組明顯縮短,[13]此后,對維生素C有助于傷口愈合的觀點雖然較為一致,但用量有爭議,[4,6~10]因此我們作了常用量與大劑量維生素C的比較,旨在基礎條件相當的情況下,比較不同劑量維生素C和不同OD在傷口愈合中的作用。結果發現(),大劑量維生素C組四類傷口Ⅱ期愈合率顯著高于常用量組(P<0.05),平均愈合時間亦明顯縮短(P<0.01)。此結果與維生素C能促進傷口膠原合成、增加組織細胞對胰島素的敏感性等藥理作用有關。使用進口OD組(C組)的四類傷口Ⅱ期愈合率最高(82.14%),平均愈合時間較A組(自制OD+口服大劑量維生素C組)縮短了(4.37±2.12d),較B組(自制OD+口服常用量維生素C組)縮短了(5.90±3.27d),差異顯著(P<0.01)。分析此結果,可能與進口OD克服了自制OD的不足,其本身有彈性好、親水性強、封閉嚴密、不引起皮膚過敏,易揭除而不損傷新生肉芽的優點有關。比較3組傷口Ⅱ期愈合所花費的人力資源和材料費用(),結果表明,C組平均換藥次數及時間最少,材料費用與A組相近(P>0.05),但明顯少于B組(P<0.01)。

此結果與進口OD封閉嚴密,在創面起到了“人工皮膚”的屏障作用,既保護了創面免受分泌物污染和細菌侵入,又能造成一個低氧環境,有利于刺激傷口生長,縮短了傷口愈合時間有關。換藥時我們觀察到在創面形成的最初5~7d內,有較多的滲液,我們認為此為傷口滲出期;在使用OD封閉傷口后2周內,創面出現發白、痂皮軟化、壞死組織液化、脫落,我們將此界定為自溶清創期。在此兩期內,需要每日換藥1次。此期后C組視創面肉芽生長情況每隔3~7d換藥1次。換藥時可見創面清潔,傷口基底床毛細血管再生明顯,粉紅色肉芽生長迅速。因此我們認為進口OD符合理想敷料的6條標準,即①能保持生理環境防止干枯。②有利于壞死組織脫落,保持基底潔凈,減少感染危險。③有利于引流除臭。④舒適,防擦傷,能保護創面。⑤有利于細胞移入和肉芽形成。⑥方便省時,易揭除而不傷肉芽組織。[4]分析3組病人不同傷口的Ⅱ期愈合率(),結果顯示,C組的PU和DU愈合率明顯高于A、B組(P<0.05),此結果再次說明了進口OD及大劑量維生素C聯合應用有助于傷口愈合。分析3組DFU愈合率低(14.29%)的原因,主要與全身養差(中度~重度營養不良)、血糖控制差(空腹血糖>7.8mmol/L、餐后2h血糖>10.0mmol/L)及DFU為深部潰瘍,雖然創面范圍僅2cm×3cm~5cm×5cm(),但深達肌層和骨膜且感染、壞疽嚴重(WagnerⅢ~Ⅳ°)等諸因素有關。如何進一步提高PU和DFU的Ⅱ期愈合率將是我們要深入研究的問題。

綜上所述,我們認為采用“渦流式水流沖洗傷口+進口OD封閉濕敷的胰島素+口服大劑量維生素C”是有助于傷口愈合的最佳方法。