深靜脈血栓形成護理分析范文
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1DVT的病因及危險因素
1·1病因。Virchow[2]1856年提出的血栓形成的三聯(lián)因素:靜脈淤滯、內(nèi)膜損傷和高凝狀態(tài),是公認的DVT三要素。
1·2危險因素
1·2·1年齡。DVT可發(fā)生在任何年齡,但隨著年齡的增加,DVT的發(fā)病率明顯升高。80歲病人較30歲病人DVT的發(fā)生率可增加30倍。Warbel[3]等的研究發(fā)現(xiàn),發(fā)生DVT的病人平均年齡為58·4歲。高齡病人發(fā)病率增高的另一個原因是因其同時合并較多的其他危險因素。
1·2·2長期肢體制動。長期肢體制動、手術(shù)過程中長時間仰臥或偏癱引起的窩部的靜脈血淤滯一直被認為是引起DVT的因素。臥床2周的發(fā)病率明顯高于臥床3d的病人。近來研究表明,乘坐汽車、火車或飛機旅行持續(xù)5h以上,可使靜脈血栓性疾病發(fā)生的危險性增加4倍[4]。
1·2·3髂靜脈壓迫綜合征。又稱Cockett綜合征。近來Cockett綜合征越來越受到學者們的重視,認為這是引起下肢DVT的主要病因之一。董國祥[5]等對73例下肢靜脈曲張病人行術(shù)前患肢深靜脈逆行造影及LCIV(左髂總靜脈)造影發(fā)現(xiàn)左側(cè)下肢靜脈曲張病人中有31例LCIV異常,占59·6%。在下肢深靜脈取栓術(shù)中發(fā)現(xiàn),下肢DVT病人中LCIV狹窄或閉塞者高達77·7%。髂靜脈壓迫不僅造成靜脈回流障礙和下肢靜脈高壓,成為下肢靜脈瓣膜功能不全或淺靜脈曲張的原因之一,而且可繼發(fā)髂股靜脈血栓形成,也是靜脈血栓好發(fā)于左下肢的潛在的主要因素。
1·2·4惡性腫瘤。在DVT病人中,約19%~30%并存惡性疾病,在惡性腫瘤病人中約15%出現(xiàn)DVT并發(fā)癥。有研究提示,DVT的發(fā)生與腫瘤的性質(zhì)及部位有關(guān)。分泌黏液的胃腸道腫瘤與DVT關(guān)系密切,肺癌是并發(fā)DVT概率最高的腫瘤之一[6]。腫瘤病人易發(fā)生DVT的原因,可能與腫瘤釋放的物質(zhì)直接或間接地激活凝血系統(tǒng),導(dǎo)致出血—凝血功能紊亂有關(guān)。
1·2·5手術(shù)。手術(shù)后發(fā)生DVT與手術(shù)種類、創(chuàng)傷程度、手術(shù)時間及術(shù)后臥床時間有密切關(guān)系。手術(shù)時間超過4h者,DVT的發(fā)生率顯著增加[3]。Warbel等觀察到,DVT的發(fā)生與術(shù)后復(fù)蘇時間的長短有一定關(guān)系。DVT陽性組患者平均復(fù)蘇時間為11.2h,而DVT陰性組患者的平均復(fù)蘇時間為9.13h,兩者差異顯著。Hull[2]等將病人的DVT易感因素分為低、中、高3種。低危:年齡<40歲,全麻下手術(shù)時間<30min;中危:年齡>40歲,全麻下手術(shù)時間>30min;高危:其惡性腫瘤需行腹部或盆腔廣泛手術(shù),下肢(特別是髖關(guān)節(jié))大手術(shù)。
1·2·6遺傳或獲得性高凝狀態(tài)。有DVT家族史的病人高度懷疑先天性高凝狀態(tài)。此類疾病有,抗凝血酶Ⅲ缺乏(最常見)、蛋白C和蛋白S缺乏、纖溶障礙等。另外一些疾病可導(dǎo)致獲得性高凝狀態(tài),如惡性疾病、妊娠、服用雌激素等。在下肢DVT病人中,約42%~46%可存在上述高凝狀態(tài)。
1·2·7既往血栓病史。約23%~26%的DVT病人既往有血栓病史。有DVT史者,其術(shù)后DVT的發(fā)生率是無既往史的5倍。
1·2·8血型[6]。A型血人群DVT的發(fā)病率明顯高于其他血型人群。國外資料報道,在口服避孕藥或妊娠的A型血年輕婦女,其DVT的發(fā)生率是O型血的3·2倍。
2預(yù)防及護理
2·1加強評估,做好高危人群宣教。高危人群如果沒有預(yù)防措施,患小腿DVT的機會為40%~80%,下肢近側(cè)DVT的機會為10%~20%,致命性PE的機會為1%~5%。護理人員應(yīng)對DVT加以重視,加強評估,做好高危人群的宣教。(1)講解發(fā)生DVT的病因、危險因素及后果,提高患者的警惕性;(2)講解DVT常見的癥狀,告知病人,如有不適,及時告訴醫(yī)生、護士;(3)勸其戒煙,避免高膽固醇飲食,給予低脂富含纖維素飲食,多飲水,保持大便通暢;(4)講解術(shù)后早期活動的重要性,指導(dǎo)患者正確的活動方法。
2·2抬高下肢,早期活動,促進靜脈血液回流。對大手術(shù)后的病人,應(yīng)抬高下肢20~30°,下肢遠端高于近端,盡量避免膝下墊枕,過度屈髖,影響靜脈回流[7]。鼓勵病人深呼吸及咳嗽。對多種DVT高危因素或高凝狀態(tài)的病人,最有效的預(yù)防方法是增加活動量。鼓勵病人早期下床活動。術(shù)后24h就應(yīng)開始做下肢抬高訓練,不能下床者,應(yīng)鼓勵并督促病人在床上主動屈伸下肢作跖屈和背屈運動,內(nèi)、外翻運動,足踝的“環(huán)轉(zhuǎn)”運動[8]。不能活動者,由護士或家屬被動按摩下肢腿部比目魚肌和腓腸肌。
2·3穿刺部位的選擇。下肢靜脈血栓的發(fā)生率是上肢的3倍,臨床上作靜脈輸液或采血時,應(yīng)根據(jù)病人的情況選擇穿刺部位。對DVT高危病人,應(yīng)避免作下肢靜脈穿刺,特別是反復(fù)穿刺。患有組織缺氧、酸中毒、硬腫癥等疾病的新生兒采血時,避免股動、靜脈穿刺,可選用頭皮血管或橈動脈采血[9]。
2·4機械預(yù)防。包括間歇或持續(xù)小腿氣動壓迫,分級壓力襪(GCS),使用彈力繃帶等。氣動壓迫是對套在肢體末端的袖套充氣和放氣來促進血液流動和深靜脈血回流至心臟。分級壓力襪是通過外部壓力作用于靜脈管壁來增加血液流速和促進血液回流,它能提供不同程度的外部壓力(踝部可達100%,小腿中部70%,大腿中部40%)[10]。在普外科手術(shù)中,單獨采用分級彈力襪,血栓的發(fā)生率為21%,如分級壓力襪和小劑量肝素聯(lián)合應(yīng)用降為4%[11]。許多學者認為,聯(lián)合應(yīng)用分級彈力襪和低分子量肝素(LMWH)的效果最佳。
2·5嚴密觀察DVT的癥狀。治療DVT的關(guān)鍵是早期診斷,早期治療。小腿DVT的癥狀和體征不明顯,只有對高危人群仔細觀察,才能發(fā)現(xiàn)病情變化。下肢DVT的主要表現(xiàn)是下肢腫脹、疼痛、淺靜脈怒張。值得注意的是,臨床上單側(cè)下肢水腫,因兩側(cè)肢體周徑差異大,容易作出判斷。但下肢靜脈血栓引起的雙下肢水腫,常常是對稱的,容易被忽略而誤診。因此對高危人群認真觀察,對比雙下肢膚色、溫度、腫脹程度及感覺,必要時測量雙下肢同一平面的周徑,發(fā)現(xiàn)異常,及時報告醫(yī)生,才能提高對DVT的早期診斷率。
2·6藥物預(yù)防。藥物預(yù)防即用肝素、華法令等抗凝藥物降低血液黏滯性,預(yù)防血栓形成。低分子量肝素(LMWH)由于其抗凝作用強,很少引起出血,不需監(jiān)測凝血酶原時間等優(yōu)點,在預(yù)防DVT上取得了較好的效果。常用方法:LMWH0.4ml腹壁皮下注射,1次/d,連續(xù)7d。在應(yīng)用LMWH時,應(yīng)注射在腹壁前外側(cè),左右交替[7]。對DVT高危病人,口服阿斯匹林也可預(yù)防DVT的發(fā)生[12]。在應(yīng)用肝素時應(yīng)同時監(jiān)測凝血酶原時間,有嚴重肝腎功能不全者不能用。LMWH應(yīng)用時要注意觀察有無過敏反應(yīng)。
2·7DVT患肢護理。對已出現(xiàn)DVT癥狀的患者,血栓形成后1~2周內(nèi)應(yīng)臥床,抬高患肢20~30°,以促進血液回流。注意患肢保暖,室溫保持在25℃左右。不得按摩或作劇烈運動,以免造成栓子脫落,嚴密觀察患肢體溫、脈搏及皮溫變化,每日測量并記錄患肢不同平面的周徑,并與以前記錄和健側(cè)周徑相比較,以判斷療效。
2·8溶栓護理。(1)療效觀察。用藥后每2h觀察患肢色澤、溫度、感覺和脈搏強度。注意有無消腫起皺,每日定時用皮尺精確測量并與健側(cè)肢體對照,對病情加劇者,應(yīng)立即向醫(yī)生匯報;(2)并發(fā)癥觀察。最常見的并發(fā)癥為出血。多為牙齦出血,鼻衄,注射部位出血,泌尿、消化道出血及手術(shù)切口的血腫和出血。用藥后需嚴密觀察出血傾向,每周查凝血酶原時間2次。沙克芳[13]等在溶栓時采用靜脈留置套管針穿刺后接三通,肝素鹽水封管的方法,避免了反復(fù)穿刺抽血給患者造成的痛苦及對血管的損害,值得借鑒;(3)溶栓后不宜過早下床活動,患肢不能過冷過熱,以免部分溶解的血栓脫落,造成肺栓塞[14];(4)加強宣教。應(yīng)注意增強病人的自我預(yù)防意識,如刷牙時動作輕柔,防止跌傷,避免摳鼻,注意在飲食中添加蔬菜,防止便秘引起痔出血。
2·9預(yù)防肺栓塞的護理。肺栓塞最常見的栓子來自下肢深靜脈,約占95%[15]。肺栓塞實際上是DVT的并發(fā)癥,嚴重者可造成猝死。大多數(shù)肺栓塞臨床表現(xiàn)輕微,產(chǎn)生明顯癥狀和體征時,又缺乏特異性,易與其他導(dǎo)致心肺功能異常的疾病混淆。護理人員在采取DVT預(yù)防措施的同時,注意觀察高危人群肺栓塞的三聯(lián)征表現(xiàn):血痰、咳嗽、出汗;血痰、胸痛、呼吸困難;呼吸困難、胸痛、恐懼等。如有此癥狀,應(yīng)警惕肺栓塞的可能。應(yīng)立即給予緊急支持性護理,鼻導(dǎo)管或面罩吸氧,急性呼吸窘迫病人可給予氣管插管或機械通氣。遵醫(yī)囑靜脈輸液以維持和升高血壓。盡量安慰病人,減輕病人的恐懼。如無溶栓禁忌癥,立即給予溶栓聯(lián)合抗凝治療。