下肢深靜脈血栓治療觀察范文

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《南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報》2015年第七期

1方法

1．1術(shù)后治療①抗凝治療：術(shù)后皮下注射低分子肝素4100U（依諾肝素）2次／d，維持5～7d，后續(xù)口服華法林治療至少6個月以上，定期監(jiān)測凝血功能，維持國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）在2．0～3．0之間。本組中1例后腹膜血腫患者，在血腫情況穩(wěn)定后再予抗凝治療。②輔助溶栓治療：對部分血栓殘留及膝下深靜脈內(nèi)血栓患者，經(jīng)患肢足背淺靜脈行順行溶栓治療，尿激酶20萬～30萬U／次，每日2次，溶栓治療3～5d。

1．2療效判斷血栓抽吸治療效果分為3級［2］：Ⅰ級：血栓清除率＜50％；Ⅱ級：血栓清除率≥50％而＜95％；Ⅲ級：血栓完全清除或清除率≥95％。依據(jù)下肢深靜脈血栓形成介入治療規(guī)范，在患者出院前和出院后6個月時根據(jù)體檢和下肢深靜脈造影結(jié)果將臨床療效分為優(yōu)、良、中、差4級［3］。

2結(jié)果

血栓抽吸效果達(dá)Ⅲ級者21例（80．8％），Ⅱ級者5例（19．2％），Ⅰ級者0例。經(jīng)造影證實(shí)26例中有15例合并May-Thurner綜合征，均行PTA治療，左髂總靜脈內(nèi)置入支架治療14例。血栓抽吸操作時間為30～60min，平均約45min。術(shù)中估測每例患者失血量100～400mL，術(shù)后血紅蛋白值及紅細(xì)胞壓積較術(shù)前分別平均下降13．5g／L及4．7％。術(shù)中均未出現(xiàn)癥狀性肺栓塞、血管壁破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥。本組住院時間4～14d，平均7d，出院時臨床療效優(yōu)者8例（30．8％），良者15例（57．7％），中者3例（11．5％），差者0例，臨床癥狀均有不同程度的緩解。本組18例取得6個月隨訪資料，1例術(shù)后第2個月因膽囊癌廣泛轉(zhuǎn)移死亡，其余17例6個月時臨床療效優(yōu)者6例（35．3％），良者10例（58．8％），中者1例（5．9％），差者0例。

3討論

下肢深靜脈血栓一旦明確診斷，應(yīng)盡快清除血栓，盡量阻止病程進(jìn)入慢性期。系統(tǒng)性抗凝治療是下肢深靜脈血栓現(xiàn)階段的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，但抗凝治療不能直接溶解血栓，即使充分抗凝，仍有約50％的患者發(fā)展成PTS［4］。近年經(jīng)導(dǎo)管直接溶栓（catheter-di-rectedthrombolysis，CDT）治療取得不錯效果，但因溶栓藥物的持續(xù)灌注，嚴(yán)重出血并發(fā)癥的發(fā)生率可達(dá)5％～12％，且因溶栓治療時間較長，住院時間及費(fèi)用也相應(yīng)增加［5］。經(jīng)皮機(jī)械性血栓清除術(shù)（percuta-neousmechanicalthrombectomy，PMT）可以迅速清除血栓、減少溶栓藥物劑量，但相關(guān)器材昂貴，遠(yuǎn)期療效也有待進(jìn)一步觀察［6］。

本組采用10F導(dǎo)引導(dǎo)管對血栓直接進(jìn)行抽吸，血栓清除率達(dá)Ⅲ級者占80．8％，患者臨床癥狀均獲得不同程度緩解，且術(shù)中均未出現(xiàn)相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥。Zhu等［7］以前瞻性的研究方法報道對26例采用大腔導(dǎo)管抽吸治療髂股靜脈血栓，血栓完全清除率達(dá)92．3％，且均未發(fā)生靜脈管壁破裂及癥狀性肺動脈栓塞，本研究中血栓清除效果及并發(fā)癥發(fā)生情況與其研究大致相當(dāng)。本組尿激酶使用劑量較CDT治療明顯減少，Park等［8］報道僅用抽吸方法治療下肢深靜脈血栓，而不用溶栓藥物，同樣取得良好效果。

靜脈管壁和靜脈瓣膜的損傷以及肺動脈栓塞，是血栓抽吸治療潛在的手術(shù)并發(fā)癥［9］。本組未觀察到靜脈管壁的破裂和靜脈瓣膜的嚴(yán)重?fù)p傷，分析原因主要為10F與8F導(dǎo)引導(dǎo)管同軸在導(dǎo)絲引導(dǎo)下進(jìn)入血管腔內(nèi)，避免了10F導(dǎo)管頭端引起的機(jī)械切割作用，抽栓時導(dǎo)管頭端避開靜脈管壁及瓣膜，并且本組病例多為急性患者，以紅色血栓為主，較易吸出，以上因素均降低了損傷靜脈管壁及瓣膜的機(jī)率。但靜脈壁內(nèi)膜及瓣膜的輕微損傷則通過造影很難發(fā)現(xiàn)。本組均未發(fā)生癥狀性肺栓塞，原因可能為有下腔靜脈濾器保護(hù)，抽吸時由血栓遠(yuǎn)心端向近心端操作，最后開通近心端血管，減少了血栓脫落風(fēng)險。

對于髂靜脈受壓并發(fā)的深靜脈血栓，雖經(jīng)導(dǎo)管抽吸可以清除血栓，但不能改變解剖學(xué)上的異常，通過對狹窄段血管行PTA或支架置入治療可以及時解除梗阻，提高血流通暢率，這對患者預(yù)后至關(guān)重要［10］。因此，本組15例合并May-Thurner綜合征患者，均對其進(jìn)行PTA或支架置入治療，術(shù)后髂靜脈血流均恢復(fù)通暢。雖然本組資料為回顧性研究，且病例數(shù)較少，不能充分評估治療效果。但是，采用大腔導(dǎo)管抽吸治療下肢深靜脈血栓，手術(shù)操作簡單，對器械設(shè)備的要求不高，且適合人群廣泛，手術(shù)并發(fā)癥少，術(shù)后患者恢復(fù)較快，因而值得在臨床推廣應(yīng)用。

作者：任葆勝 趙進(jìn)委 王云 蔣利強(qiáng) 單位：南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州市第二人民醫(yī)院介入血管科