人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓形成預(yù)防及治療范文

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作者：路世勇李光磊李福東

【關(guān)鍵詞】深靜脈血栓

深靜脈血栓(deepvenousthrombosis,DVT)形成是人工膝關(guān)節(jié)置換(totalkneearthroplasty,TKA)術(shù)后的主要并發(fā)癥之一，嚴(yán)重的可以威脅到生命，據(jù)報(bào)道在沒有采用預(yù)防方法前，TKA術(shù)后DVT發(fā)生率在40%～84％，肺栓塞(PulmonaryEmbolism，PE)的發(fā)生率為18%～7％，死亡率為07％。作者自2002年2月~2006的12月行TKA84例，采用基本預(yù)防、機(jī)械預(yù)防和藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用的綜合預(yù)防措施和發(fā)生DVT后積極溶栓治療，取得了良好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1臨床資料

11一般資料

本組84例，120個(gè)膝關(guān)節(jié)。其中女54例，男30例；年齡54～84歲，平均66歲，骨關(guān)節(jié)炎81例，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎2例，銀屑病性關(guān)節(jié)炎1例。

12方法本組患者術(shù)前均彩色多普勒超聲檢查無DVT，全麻或者硬膜外、神經(jīng)阻滯麻醉下手術(shù)，膝關(guān)節(jié)前方直切口和髕旁內(nèi)側(cè)入路，骨水泥固定，常規(guī)放置引流管24～48h，抗生素應(yīng)用48～72h，術(shù)后彈力繃帶包扎。全麻及神經(jīng)阻滯麻醉患者，術(shù)前12h低分子肝素皮下注射，硬膜外麻醉患者術(shù)后8h注射低分子肝素，用藥7～10d。麻醉消失后患者當(dāng)天開始踝關(guān)節(jié)及足、趾主動活動和直腿抬高鍛煉，術(shù)后3d開始下床行走鍛煉。夜間患者睡眠時(shí)給予踝泵間斷充氣促進(jìn)靜脈回流。術(shù)后發(fā)現(xiàn)的DVT立即給予尿激酶溶栓治療。

2結(jié)果

術(shù)后2～10d常規(guī)彩色多普勒超聲檢查，6例術(shù)后出現(xiàn)DVT，占714％，均有小腿靜脈血栓，2例同時(shí)存在腘靜脈血栓，無腘靜脈以上血栓，無1例PE發(fā)生。溶栓后4例完全再通，2例部分再通。

3討論

靜脈血流緩慢、靜脈壁損傷和血液高凝狀態(tài)是血栓形成的基本要素〔1〕，TKA手術(shù)的DVT高發(fā)生率有其獨(dú)特的原因，組織碎片激活凝血因子；手術(shù)操作、骨水泥熱反應(yīng)對血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷;止血帶、術(shù)后活動受限增加靜脈瘀滯。從第七屆ACCP報(bào)道的骨科大手術(shù)后VTE的發(fā)生率〔2〕中可以看出TKA手術(shù)在VTE危險(xiǎn)分級中位于極高危，TKA術(shù)后DVT發(fā)生率很高。據(jù)邱貴興等報(bào)告，關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT的發(fā)生率在未預(yù)防組為308％(16/52)、預(yù)防組為118％(8/68)。余楠生等報(bào)告2001至2005年膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT為582％(109/187)。呂厚山等報(bào)告1997至1998年髖關(guān)節(jié)置換和膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT的發(fā)生率為471％(24/51)。本組84例雖采取了預(yù)防措施，仍有6例發(fā)生了DVT，均為骨性關(guān)節(jié)炎病人。體重指數(shù)BMI均大于35，女4例，男2例，其中1例術(shù)前曾有腦血栓史，l例因術(shù)后疼痛不配合主動功能鍛煉，1例術(shù)后1年出現(xiàn)腔隙性腦梗塞。這與關(guān)振鵬等〔3〕研究認(rèn)為高齡、女性、肥胖、OA患者、TKA、雙側(cè)關(guān)節(jié)同時(shí)手術(shù)、全麻、使用骨水泥、以及有DVT癥狀的患者關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加的觀點(diǎn)一致。當(dāng)然TKA術(shù)后DVT發(fā)生是多因素共同作用的結(jié)果，對高危患者應(yīng)當(dāng)警惕，提高預(yù)防級別。

對于診斷下肢靜脈血栓靜脈造影仍然是金標(biāo)準(zhǔn)，可以清楚地看到血栓的部位及大小，但由于其有創(chuàng)傷、昂貴、穿刺困難、造影劑反應(yīng)等因素限制了造影在臨床的應(yīng)用。多普勒超聲在對靜脈進(jìn)行三維檢查的同時(shí)還能聽到血流。在懷疑血栓的位置進(jìn)行直接壓力試驗(yàn)可以確定是否有血栓形成。在大多數(shù)的研究中，多普勒檢查近端DVT的特異性、敏感性和準(zhǔn)確性接近100％。由于多普勒輕便、無痛、無創(chuàng)，沒有副作用，費(fèi)用低，可反復(fù)操作等優(yōu)點(diǎn)，多普勒超聲已作為篩查和監(jiān)測DVT的一種常規(guī)方法，現(xiàn)在多普勒超聲檢查已成為我們診斷DVT的標(biāo)準(zhǔn)。

對所有TKA手術(shù)患者應(yīng)進(jìn)行積極預(yù)防、發(fā)現(xiàn)和治療DVT。首先手術(shù)操作應(yīng)輕巧、精細(xì)；避免在腘窩或小腿下單獨(dú)墊枕；鼓勵患者盡早開始經(jīng)常的足、趾主動活動；并多作深呼吸及咳嗽動作；盡可能早期離床活動。此外應(yīng)采取機(jī)械預(yù)防措施，包括足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置及逐級加壓彈力襪它們均利用機(jī)械性原理促使下肢靜脈血流加速。還應(yīng)采用藥物預(yù)防措施，低分子肝素的安全性和有效性，它已作為預(yù)防DVT的首選藥物并廣泛應(yīng)用。術(shù)后DVT開始于手術(shù)中已為大家所公認(rèn)，所以預(yù)防越早越好，由于抗凝藥物的出血傾向和椎管內(nèi)出血后果嚴(yán)重，硬膜外麻醉術(shù)前不建議使用，作者一般全麻術(shù)前12h或硬膜外術(shù)后8h開始皮下給予常規(guī)劑量低分子量肝素，用藥時(shí)間一般不少于7～10d。

對于已發(fā)生的DVT應(yīng)積極溶栓治療溶栓抗凝的主要并發(fā)癥是出血，特別是顱內(nèi)出血后果嚴(yán)重。本組6例溶栓治療均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，只要劑量合適，加強(qiáng)監(jiān)測，及時(shí)根據(jù)凝血指標(biāo)調(diào)整劑量，可安全的實(shí)施治療。分析TKA術(shù)中已充分止血，即使最易出血的關(guān)節(jié)內(nèi)出血也容易處理，所以TKA術(shù)后發(fā)現(xiàn)DVT后大膽的用了溶栓抗凝治療。應(yīng)力爭在第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)DVT，此時(shí)彩超下血栓呈渾濁狀態(tài)，血流緩慢，但有稀疏血流，有利于溶栓抗凝藥物達(dá)到血栓部位，發(fā)揮作用。本組6例有4例完全再通，2例部分再通。作者認(rèn)為只要病人沒有腦等重要臟器極大的出血危險(xiǎn)，建議術(shù)后DVT常規(guī)溶栓抗凝治療，加強(qiáng)凝血機(jī)制監(jiān)測，近端血栓溶栓前應(yīng)當(dāng)放置靜脈濾器，預(yù)防肺栓塞。

人們已經(jīng)認(rèn)識到TKA術(shù)后DVT發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于感染，如同常規(guī)預(yù)防性使用抗生素一樣預(yù)防性抗凝也應(yīng)該為所有的骨科醫(yī)生所接受。但是能否根據(jù)個(gè)體確定用藥品種和抗凝時(shí)間，是否有更有效的藥物，口服代替注射等問題值得研究。因此，建立完整的DVT術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評估體系，及時(shí)發(fā)現(xiàn)高危患者，合理進(jìn)行骨科術(shù)后DVT的預(yù)防和治療，加強(qiáng)隨訪有著十分重要的臨床意義。新晨