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老河口市第一人民醫(yī)院腦自1998年以來，完成肝膿腫腹腔鏡引流術(shù)19例，療效滿意。現(xiàn)報告如下。
1臨床資料
本組男11例，女8例，年齡32~73歲，平均52.63歲；臨床主要表現(xiàn)為右上腹不同程度持續(xù)性鈍痛或隱痛，不同程度發(fā)熱，伴納差、惡心嘔吐、寒戰(zhàn)等全身膿毒癥狀；術(shù)前常規(guī)行B超及CT檢查，膿腫直徑在4~11cm之間，平均9.52cm膿腫位于肝右葉者14例，肝左葉5例；術(shù)后膿液培養(yǎng)均證實為細菌性肝膿腫。
手術(shù)病例選擇：膿腫直徑>3cm、位置淺、易破、不易穿刺者，經(jīng)抗生素治療及支持治療或穿刺引流效果不佳，膿毒癥狀未見緩解者。
2方法
取頭高足低位，氣腹壓力13~15mmHg，臍上置10mmTrocar（A點）置腹腔鏡，右肋緣下腋前線置5mmTrocar（E點），在腹腔鏡下用氣腹針在肋間或腹壁對應(yīng)的膿腫最低部位穿刺。抽出膿液以判斷膿腫的深度、成熟程度及膿液的性質(zhì)，如膿液伴膽汁，則要剖腹探查，防止膿腫破潰入膽道。確認膿腫已成熟后，于該處置5mmTrocar（F點），注意避免此處切口進入胸腔，而引起氣胸（術(shù)前均經(jīng)B超定位）。膈下粘連可用電凝鉤剝離，顯露膿腫，在膿腫最高點或最薄部位先電凝鉤開一小孔使膿液外流，吸盡膿液，再將吸引管伸入膿腔內(nèi)繼續(xù)吸引，輕柔轉(zhuǎn)動吸引器將膿腔間隔分開，直至膿液完全吸盡為止，小心清理膿苔，并用雙氧水或甲硝唑及生理鹽水沖洗膿腔。術(shù)畢于膿腔內(nèi)及肝周各安置一條硅膠引流管，并固定于腹壁。
術(shù)后常規(guī)靜脈滴注廣普抗生素3~5d，同時積極對癥支持治療，然后根據(jù)膿液培養(yǎng)和藥敏實驗結(jié)果選用敏感抗生素治療10~14d，至體溫正常3d，癥狀消失改用口服抗生素。可通過膿腔引流管對膿腔進行沖洗，引流液每日少于20ml即可拔管，一般術(shù)后2~4d拔膿腔內(nèi)引流管，腹腔引流管遲1~2d拔管，以便觀察膿腫腔拔管后是否有膽漏或出血等并發(fā)癥，以及可能流出的殘余膿液。3結(jié)果
本組手術(shù)均獲成功，手術(shù)順利，無中轉(zhuǎn)開腹者，引流膿液150~350ml，手術(shù)時間45~110min，平均52min，無腹腔鏡相關(guān)并發(fā)癥，術(shù)后復(fù)查B超提示手術(shù)效果良好，一般住院治療7~15d，術(shù)后2個月后復(fù)查均痊愈，未見膿腫殘留及復(fù)發(fā)。
4討論
細菌性肝膿腫是需要外科處理的嚴重感染性疾病和消耗性疾病，病情危重且并發(fā)癥多，死亡率約在1%~15%［1］，以往治療方法有經(jīng)皮肝穿刺引流和開腹手術(shù)引流，腹腔鏡手術(shù)隨著技術(shù)的進步和完善，在肝膽外科領(lǐng)域的應(yīng)用不斷擴展，肝膿腫腹腔鏡下引流術(shù)具有其獨特優(yōu)勢。
B超或CT引導(dǎo)下膿腫穿刺存在一定盲目性［2］，有時穿刺不易成功，常需多次穿刺且引流不易徹底，患者痛苦大，治療時間長。開腹引流肌肉、神經(jīng)、血管離斷較多［3］，創(chuàng)傷大，易引起腹腔或手術(shù)切口感染，易引起腸道粘連，切口裂開的發(fā)生率較高，愈合時間長。加之肝膿腫患者多為年老體弱合并有糖尿病等多種疾病，手術(shù)創(chuàng)傷大易引起相關(guān)并發(fā)癥。腹腔鏡肝膿腫引流術(shù)［4］，能達到開腹肝膿腫引流術(shù)的效果，引流徹底充分，腹腔及切口感染率低，手術(shù)創(chuàng)傷小，手術(shù)視野良好，創(chuàng)口可以不縫合，出血少，一般10~50ml，術(shù)后患者痛苦輕，恢復(fù)快，對腸道干擾小，術(shù)后1d便可進食，術(shù)后3d可下床活動，不失為一種效果較理想的手術(shù)治療肝膿腫的方法。
術(shù)中應(yīng)注意［5］：①肝臟與腹壁或膈肌粘連處即為肝膿腫，粘連多較疏松，電凝鉤很容易分開，電凝鉤切開范圍應(yīng)達粘連邊界；②肝膿腫切開前應(yīng)放置紗布條于膿腫上下極，能阻止污染擴散；③一般在發(fā)病后1周手術(shù)，此時膿腫多已成熟液化；④分離膿腔間隔時，若看到肝臟管狀框架結(jié)構(gòu)，不必離斷，剝離時不可超越膿腔壁到正常組織，發(fā)現(xiàn)搏動樣出血鈦夾夾閉可有效防止出血、膽漏等并發(fā)癥；⑤膿腔引流管最好置雙腔引流管，方便術(shù)后沖洗，并避開胸腔和肝門，腹壁固定結(jié)實，以免脫出，拔除引流管前行B超檢查，確認膿腔塌陷或閉合。
總之，腹腔鏡下肝膿腫切開引流術(shù)安全可靠，操作簡單、引流徹底、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少，是治療肝膿腫的有效方法，在基層醫(yī)院亦可順利開展，值得臨床進一步推廣。