腹腔鏡手術(shù)止血設(shè)備的進(jìn)化與臨床運(yùn)用范文

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摘要：隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療模式也在不斷發(fā)展和進(jìn)步，其中以腹腔鏡為代表的微創(chuàng)外科就是科技的產(chǎn)物。因為腹腔鏡技術(shù)對手術(shù)設(shè)備和器械具有很強(qiáng)的依賴性，所以手術(shù)的效果與安全性就與使用的設(shè)備和器械密切相關(guān)。隨著各種能量設(shè)備的進(jìn)化和使用，腹腔鏡手術(shù)步驟趨于簡化、手術(shù)范圍增加、精細(xì)度提高，從而給腹腔鏡手術(shù)拓寬了使用空間，給腹腔鏡手術(shù)醫(yī)生帶來了前所未有的機(jī)遇和挑戰(zhàn)。本文主要對腹腔鏡止血技術(shù)的進(jìn)化，尤其是能量設(shè)備的進(jìn)化和應(yīng)用做一闡述，并介紹常用設(shè)備的原理、主要優(yōu)缺點(diǎn)，適用場所及輻射范圍和使用注意事項等，幫助臨床醫(yī)生對所用設(shè)備加強(qiáng)了解，更好地應(yīng)用，從而減少手術(shù)的并發(fā)癥。

關(guān)鍵詞：能量設(shè)備；腹腔鏡；婦科微創(chuàng)；高頻電刀；超聲刀

腹腔鏡手術(shù)是器械依賴性手術(shù)，手術(shù)設(shè)備與器械直接影響著手術(shù)的安全實施。近些年，隨著科技的進(jìn)步，腹腔鏡手術(shù)的可行性及安全性均有了很大的提高，比如光學(xué)技術(shù)、電子技術(shù)、微電腦技術(shù)等使腹腔鏡成像質(zhì)量大大改善，從而獲得了更清晰的手術(shù)視野；全自動高流量氣腹機(jī)使手術(shù)操作得到足夠的空間，能更加充分暴露術(shù)野；各種能量設(shè)備逐漸開發(fā)及應(yīng)用，大大提高了手術(shù)的效率,減少并發(fā)癥的發(fā)生，甚至在某些方面已經(jīng)超越了傳統(tǒng)開腹手術(shù)[1]。手術(shù)出血和損傷一直是外科醫(yī)生的重要難題，手術(shù)器械的選擇至關(guān)重要，臨床手術(shù)醫(yī)生應(yīng)了解手中應(yīng)用的止血設(shè)備的工作原理，避免在手術(shù)過程中因?qū)λ褂媚芰吭O(shè)備的特點(diǎn)及止血原理不了解而帶來相關(guān)的副損傷，使患者的生命安全受到威脅[2]。本文對近年來國內(nèi)外腹腔鏡止血設(shè)備的進(jìn)展及臨床應(yīng)用情況做一綜述。

1器械止血

包括鈦夾和內(nèi)鏡用切割吻合器。

1.1鈦夾

鈦夾止血的原理是利用鈦夾閉合產(chǎn)生的機(jī)械力將出血的血管或裸露血管夾閉，達(dá)到阻斷血流的目的。鈦夾的主要優(yōu)點(diǎn)是能夠根據(jù)所需處理的血管直徑進(jìn)行選擇，止血可靠，對周圍組織不會造成損傷。其缺點(diǎn)為對于不能游離出來的血管不能使用，且有可能因脫落引起術(shù)后出血及腹膜炎。使用時應(yīng)注意：保證鉗夾部位的血管韌帶等充分游離，以確保止血確切；垂直創(chuàng)面鉗夾，減少對周圍組織的牽拉，避免術(shù)后脫落。

1.2內(nèi)鏡用切割吻合器

內(nèi)鏡用切割吻合器的工作原理與訂書機(jī)及其相似，由切割吻合器和釘夾兩部分組成，釘夾兩側(cè)各有3排非常細(xì)小的鈦釘，鈦釘中間有一小凹槽，為刀片的工作區(qū)。吻合器進(jìn)行工作時，可將組織切割與兩側(cè)殘端閉合同時完成而達(dá)到止血目的。在外科腸道手術(shù)中應(yīng)用廣泛。優(yōu)點(diǎn)：操作簡便，止血確切。缺點(diǎn)為價格昂貴。使用時應(yīng)注意確保吻合口無張力，減少吻合口滲血發(fā)生。

2高頻電設(shè)備

高頻電設(shè)備以500～750kHz的電流通過組織并產(chǎn)生熱量使細(xì)胞水分蒸發(fā)，組織變性、碳化從而發(fā)揮作用。其基本工作模式包括單極和雙極，在此基礎(chǔ)上還發(fā)展進(jìn)化出多種功能更多樣更完善的設(shè)備。

2.1單極電凝

單極的工作原理是將220V、50Hz的低壓低頻的生活用電流通過高頻電流發(fā)生器轉(zhuǎn)變?yōu)殡妷焊哂?kV，頻率在0.3～5.0MHz的高壓高頻電流。其模式可分為電切、電凝和混合三種模式。電切電流為高電流低電壓的連續(xù)正弦波，此模式工作時瞬間流經(jīng)所切割組織的能量很高，可使所局部組織的溫度在極短時間升高到100～200℃，導(dǎo)致組織細(xì)胞內(nèi)的水分發(fā)生沸騰，進(jìn)而汽化，細(xì)胞破碎，以達(dá)到最終組織被切開的目的；電凝電流為高電壓低電流的間斷正弦波，這種模式工作時在單位時間內(nèi)只有較少的能量流經(jīng)所作用的組織，可使組織局部溫度升高控制在低于100℃，組織細(xì)胞水分蒸發(fā)、變干變硬，從而達(dá)到止血的目的；兩者結(jié)合則為混合模式。單極電凝具有操作簡便，切割效率高的特點(diǎn)，是最早應(yīng)用于腹腔鏡手術(shù)中的一種凝斷血管的方式，在臨床應(yīng)用較為廣泛。但缺點(diǎn)為：在患者體內(nèi)形成電流，干擾術(shù)中心電監(jiān)護(hù)儀；對組織熱損傷大，手術(shù)時易產(chǎn)生煙霧、焦痂形成，模糊手術(shù)野等；電流與患者接觸，會有電擊，灼傷患者和醫(yī)務(wù)人員的危險。使用時應(yīng)注意控制輸出功率<70W，盡量縮短作用時間，保持適宜的組織張力和接觸面積，盡量遠(yuǎn)離重要器官。

2.2雙極電凝

雙極電凝的工作模式是高頻電流通過鉗口內(nèi)組織從一個鉗葉到另一個鉗葉，對鄰近組織損傷較小，相對單極電凝較為安全[3]。雙極電凝可確切而迅速地止血，非常適合應(yīng)用于在子宮全切及附件切除手術(shù)中處理子宮韌帶、卵巢固有韌帶、子宮及卵巢動靜脈、輸卵管等。它的缺點(diǎn)為：工作時輸出功率具有恒定不變的特點(diǎn)，在靠近作用電極處組織容易發(fā)生過度凝固，而遠(yuǎn)離作用電極部位的組織發(fā)生凝固不完全，有時止血不十分確切；如電凝持續(xù)時間過長，容易造成該處組織碳化，發(fā)生碳化的組織術(shù)后脫落，發(fā)生在大血管處，尤其是動脈，可導(dǎo)致嚴(yán)重的腹腔內(nèi)出血；不能直接切割，需要更換器械；電凝時產(chǎn)生的煙霧導(dǎo)致鏡頭模糊，術(shù)野不清晰；對周圍組織熱輻射(周圍5～10mm)可能導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥。雙極電凝對于于直徑<5mm以下的動靜脈血管止血效果好，但是對于更大的搏動性出血，或出血部位不清者，宜選擇更為有效的止血方法[4]。臨床使用過程中的注意事項：在使用雙極電凝時最好將輸出功率控制在30～50W，對電極接觸面積和通電時間要有效控制；雙極電凝使用時鉗尖需要與膀胱、輸尿管和腸管等重要組織保持一定間隙(最好＞5mm)，避免熱損傷[5]。

2.3LigaSure血管閉合系統(tǒng)

LigaSure血管閉合系統(tǒng)，是一種智能雙極。它的工作原理是通過組織反應(yīng)發(fā)生器將感知到的組織密度信息精準(zhǔn)反饋到發(fā)生器控制系統(tǒng)，控制系統(tǒng)再自動調(diào)整能量釋放，使血管及其周圍組織的蛋白變性并重組，借助血管鉗口壓力形成一透明帶，從而達(dá)到組織的永久性閉合。與傳統(tǒng)雙極相比LigaSure血管閉合系統(tǒng)具有以下優(yōu)點(diǎn)：永久并安全地完成直徑大至7mm的血管閉合[6]；可無需切開和剝離的情況下直接閉合組織束，適合深部操作[7-9]；閉合帶可以承受3倍于正常人體動脈收縮壓[10]；側(cè)向熱傳導(dǎo)距離1～2mm，熱擴(kuò)散和副損傷極小[11]；電凝切開無需更換手術(shù)器械，大大縮短手術(shù)時間，減少出血；極少粘連和焦痂，體內(nèi)無異物存留。HEFNI等[12]采用隨機(jī)對照實驗法證實在子宮切除手術(shù)中使用LigaSure可明顯減少術(shù)中出血、縮短手術(shù)時間，在陰式手術(shù)中使用一定程度上克服了操作空間小的特點(diǎn)，從而擴(kuò)大了陰式手術(shù)的適應(yīng)癥，尤其適用于子宮體積偏大、過度肥胖、恥骨弓狹窄、陰道狹窄等情況，減少了手術(shù)并發(fā)癥。國內(nèi)外均有報道[13-16]表明，LigaSure血管閉合系統(tǒng)尤其適用于腫瘤手術(shù)[17]，可明顯提高手術(shù)效率，值得廣泛開展、推廣。缺點(diǎn)為：鉗口組織抓持力度較弱，且刀頭無彎頭設(shè)計，不適用于精細(xì)組織的游離。使用時應(yīng)注意在處理較大血管時要完全張開鉗葉，保證將血管完全夾住，必要時采用相鄰部位閉合2次的方法，以確保閉合端有足夠?qū)挾鹊拈]合帶，達(dá)到有效的止血。

2.4血管內(nèi)閉合系統(tǒng)

血管內(nèi)閉合系統(tǒng)將高壓縮力和低熱量傳導(dǎo)相結(jié)合，可快速牢固地實現(xiàn)血管閉合。其特點(diǎn)為：刀頭可以360°旋轉(zhuǎn)隨意調(diào)節(jié)；以“I”狀刀片的形式進(jìn)行切割，當(dāng)?shù)镀刂Q夾的長徑向前時，提供強(qiáng)大而均勻的壓榨力，保證最佳的凝閉效果；智能控溫系統(tǒng)，將組織溫度控制在100°以內(nèi)，使組織粘連、焦痂和煙霧形成最小化；多回路點(diǎn)極可將橫向熱輻射控制在閉合區(qū)域外lmm以內(nèi)，盡可能避免熱損傷；無創(chuàng)齒能夠在分離過程中安全地抓取組織，弧形刀頭設(shè)計，可更好滿足臨床腔鏡手術(shù)需要[18]。缺點(diǎn)為：鉗夾寬的組織束時偏位電極需完全打開，此時“I”狀刀片因為遇到阻力不能夠進(jìn)入軌道，影響切割[19]。臨床使用時應(yīng)注意：為了保證組織充分凝閉，在夾持組織關(guān)閉鉗口后需要幾秒鐘的預(yù)凝時間；在“I”形刀推進(jìn)過程中應(yīng)保持相對勻速，已以達(dá)到最佳的凝閉效果；需要針對不同組織類型選擇不同工作模式，比如處理凝血要求較高的組織和血管時，建議使用單擊模式，處理網(wǎng)膜等凝血要求不高的組織時，可以選擇雙擊模式；Enseal刀頭精細(xì)貴重，使用時避免刀頭觸碰堅硬物品。

2.5刀（PK刀）

PK刀的特點(diǎn)是極有限的熱穿透和高效止血。PK刀的設(shè)計是在脈沖式雙極電凝兩葉中間加入一塊刀片，可以為接觸的組織提供均勻可靠的凝固后再人為推動刀頭切斷組織，做到有效地凝固和切割各種不同組織和較大的血管；自動調(diào)節(jié)能量輸出，隨著凝切組織的氣化脫水、凝固，阻抗增加，輸出功率逐漸減小；脈沖式電流輸出，使組織局部溫度<100℃，減少熱擴(kuò)散、降低熱損傷，具有較高的可靠性和安全性[20]。PK刀同時具備鉗夾、分離、切割、電凝等多種功能，不需要在手術(shù)中頻繁更換手術(shù)器械，使手術(shù)操作步驟簡化，手術(shù)時間縮短。弊端為：分離解剖能力較弱。

2.6百克鉗

百克鉗把傳統(tǒng)的單、雙極整合在一起，實現(xiàn)了止血和分離的獨(dú)特結(jié)合，它可以感知所接觸組織的阻抗，并通過負(fù)反饋來控制能量的傳遞，遇血供豐富的部位可減慢速度以提高止血效果[21]，可安全閉合組織中直徑≤3mm的血管，并且可重復(fù)使用，因而更經(jīng)濟(jì)，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用在肝膽、胃腸、甲狀腺及婦科等手術(shù)中。使用過程中應(yīng)注意：可通過在同一部位重復(fù)啟動夾持來獲得理想的組織固化和血管閉合效果，避免因夾持力量過大而夾斷過多組織，引起出血；為避免高頻電外科工作站的額外輸出，術(shù)中應(yīng)及時用濕紗布擦拭清理百克鉗上的組織及血塊；盡管百柯鉗可重復(fù)使用，但是為保證止血效果建議使用次數(shù)＜50次。高頻電設(shè)備自1920年發(fā)展至今，安全性、實用性、可靠性均有了很大的提高，目前還出現(xiàn)了功能更為強(qiáng)大的綜合能量平臺，它集單極、雙極、大血管閉合系統(tǒng)、氬氣刀等眾多外科高頻電設(shè)備于一體，應(yīng)用先進(jìn)的電腦微處理和傳感技術(shù)，精確提供手術(shù)操作所需功率，可更為有效而精準(zhǔn)地控制手術(shù)過程中的切割深度和凝血速度。而目前，實現(xiàn)高頻電設(shè)備的多元化、智能化、人性化是其未來發(fā)展的方向[22]。

3超聲刀

超聲刀是完全不同于高頻電設(shè)備的新型能量設(shè)備，它的工作原理是將電能轉(zhuǎn)換成機(jī)械能作用于組織，由主機(jī)、手柄和刀頭組成，刀頭形似剪刀，其頂端有3種刀刃，可旋轉(zhuǎn)更換。超聲刀利用超聲頻率發(fā)生器產(chǎn)生的超聲波，使操作的金屬刀頭以頻率23.0～55.5kHz進(jìn)行機(jī)械振蕩，繼而導(dǎo)致生物組織內(nèi)水份汽化，蛋白氫鍵斷裂，最終細(xì)胞崩解，從而達(dá)到有效的切割和止血的目的[23]。超聲刀的優(yōu)勢：對于5mm以內(nèi)的血管可同時完成凝固和切斷；刀頭不帶電，熱損傷小，側(cè)方凝固帶＜1mm，側(cè)方熱效應(yīng)＜2mm，特別適用于精確操作；冷切割過程只產(chǎn)生少量水汽，不會生成煙霧和碳化顆粒，術(shù)野清晰；通過蛋白變性實現(xiàn)血管凝固，不產(chǎn)生焦痂，避免發(fā)生術(shù)后脫痂而致的出血，在腹腔鏡手術(shù)中得到越來越多的應(yīng)用[24]。由于超聲刀的金屬刀頭尖銳，利于精細(xì)解剖的特點(diǎn),在一些較為復(fù)雜手術(shù)和惡性腫瘤手術(shù)中的應(yīng)用優(yōu)勢更加顯著[25]。超聲刀應(yīng)用中的注意事項：手術(shù)中術(shù)者需要掌握好凝固與切斷的平衡，方能實現(xiàn)最佳的切割與止血，此平衡的關(guān)鍵在于以下5點(diǎn)：輸出功率、刀面、握力與壓力、織張力和作用時間[26]。使用中應(yīng)注意盡量與重要組織器官保持2mm以上的距離；在手術(shù)過程中要注意刀頭的保護(hù)，每次持續(xù)使用時間不要超過7s，工作狀態(tài)時亦不可用刀頭挑拉組織和進(jìn)行旋轉(zhuǎn)[27]。

4氬氣凝結(jié)器

氬氣凝結(jié)器又叫氬氣刀，它利用高頻電流（500kHz以上）將氬離子電離，這種氬離子具有極好的導(dǎo)電性，可連續(xù)傳遞電流達(dá)到凝固效應(yīng)，又避免了電極和組織的直接接觸。氬離子束可自動避開已凝固的組織（高阻抗區(qū)），流向出血或未凝固的組織（低阻抗區(qū)），達(dá)到平均牢固的凝血效果。特別適用于短時間內(nèi)大面積止血，且組織損傷深度＜3mm，不至于臟器穿孔。弊端為：因使用時必需將高流量的氬氣注入腹腔內(nèi)，這樣會使腹腔壓增高，有可能發(fā)生空氣栓塞，甚至導(dǎo)致患者死亡。綜上所述，手術(shù)器械的性能在微創(chuàng)手術(shù)中起著至關(guān)重要的作用，直接影響手術(shù)的成敗。我們期待的理想能量設(shè)備應(yīng)該具有快速可靠地閉合血管，對周圍組織熱損傷小，較少煙霧，無或較少炭化和粘連等特點(diǎn)。優(yōu)秀的微創(chuàng)外科醫(yī)生不但要掌握全面的醫(yī)學(xué)解剖知識，還應(yīng)充分了解手術(shù)器械的工作原理及使用方法，在實施手術(shù)過程中合理選擇、綜合應(yīng)用能量器械，減少術(shù)中出血，縮短手術(shù)時間并將副損傷降至最低[28]，從而減少手術(shù)的并發(fā)癥。

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作者：龐輝；岳秀英 單位：寶坻區(qū)人民醫(yī)院婦科