婦科惡性腫瘤術(shù)后淋巴漏診治研究范文

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【摘要】婦科惡性腫瘤術(shù)后淋巴漏罕見，但可危及生命，其臨床表現(xiàn)主要為腹部引流出乳糜樣或稻黃色液體。淋巴漏的治療包括保守治療、手術(shù)治療及其他治療，其中保守治療是最主要的治療方式，對(duì)于保守治療無效或長(zhǎng)期大量淋巴漏的患者可采取手術(shù)治療。

【關(guān)鍵詞】婦科惡性腫瘤；手術(shù)后并發(fā)癥；淋巴漏

淋巴漏是指各種原因所致的淋巴液從循環(huán)系統(tǒng)中漏出，是一種少見但可能危及生命的疾病[1]。導(dǎo)致淋巴漏發(fā)生的原因很多：在兒童中，多數(shù)病例與先天性淋巴異常有關(guān)[2]；在成人中，主要原因?yàn)閻盒阅[瘤，特別是淋巴瘤，其他包括肺結(jié)核、絲蟲病、創(chuàng)傷、肝硬化、腎病綜合征，以及侵入性手術(shù)或頸部、胸部或腹部的穿透性損傷和盆腹腔的放射治療[3]。在婦科惡性腫瘤術(shù)后，淋巴漏的發(fā)生率為0.17%~11%[4]。淋巴漏一旦發(fā)生，會(huì)導(dǎo)致一系列并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，延誤患者的術(shù)后治療。因此，對(duì)婦科惡性腫瘤術(shù)后引起的淋巴漏的診治至關(guān)重要。目前，關(guān)于淋巴漏的診治尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，本文歸納了婦科惡性腫瘤術(shù)后淋巴漏的診斷、預(yù)防及治療，以供臨床參考。

1婦科惡性腫瘤術(shù)后淋巴漏的產(chǎn)生原因

最近一篇關(guān)于我國(guó)的婦科惡性腫瘤的流行病學(xué)研究指出[5]，根據(jù)中國(guó)國(guó)家癌癥登記中心（NCCR）數(shù)據(jù)表明：宮頸癌的標(biāo)準(zhǔn)化年齡發(fā)病率由1989~1990年的2.79/10萬上升為2007~2008年的8.53/10萬；子宮內(nèi)膜癌的標(biāo)準(zhǔn)化年齡發(fā)病率在2000~2013年平均每年增加百分比為3.4％；而卵巢癌的標(biāo)準(zhǔn)化年齡發(fā)病率在2000年至2013年平均每年增加百分比為1.4％。三類常見婦科惡性腫瘤的5年相對(duì)生存率為38.9%~55.1%。對(duì)于早期宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌及卵巢癌，手術(shù)是最常見的治療方式，但手術(shù)同時(shí)伴隨并發(fā)癥。淋巴漏是婦科惡性腫瘤術(shù)后少見但可能危及生命的并發(fā)癥之一，其主要原因是在婦科惡性腫瘤術(shù)中常不可避免地?fù)p傷了淋巴管，從而導(dǎo)致淋巴漏。一般認(rèn)為，淋巴結(jié)切除術(shù)后可能發(fā)生少量淋巴漏，但小的淋巴管的損傷通常能自行愈合，從而沒有出現(xiàn)引流量明顯增多和腹水的癥狀，故婦科惡性腫瘤術(shù)后淋巴漏的真實(shí)發(fā)生率尚未確定，許多病例可能是亞臨床并自行愈合。淋巴漏有兩種最常見的表現(xiàn)形式：乳糜漏和淋巴漏，由淋巴管損傷的解剖位置決定。在第1～2腰椎前面由左、右腰干和腸干匯合而成的囊狀膨大，稱為乳糜池。由于其內(nèi)富含脂類，該液體具有乳糜狀外觀，稱為乳糜腹水。而在部分婦科惡性腫瘤行根治術(shù)時(shí)，需切除腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)，常不可避免地?fù)p傷此處淋巴管，發(fā)生淋巴漏為乳糜樣，故也稱乳糜漏。當(dāng)淋巴管損傷位于乳糜池的遠(yuǎn)端時(shí)，脂類含量少，呈稻黃色或透明狀，這種液體被稱為淋巴腹水。大部分婦科惡性腫瘤手術(shù)需切除盆腔的淋巴結(jié)，易損傷此處淋巴管而引起淋巴液的滲漏，稱之為淋巴漏[6]。

2婦科惡性腫瘤術(shù)后淋巴漏的診斷

2.1診斷標(biāo)準(zhǔn)

目前關(guān)于淋巴漏的診斷尚無定論。大量文獻(xiàn)報(bào)道，淋巴漏的診斷包括以下要點(diǎn):開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)后引流管出現(xiàn)的乳白色或稻草色的非膿性液體是術(shù)后淋巴漏的特征[4]。每天引流量從100毫升到數(shù)千毫升，但大多數(shù)學(xué)者將200ml/24h定義為下限[7-8]。最近文獻(xiàn)報(bào)道，國(guó)際胰腺外科研究小組（ISGPS）將淋巴漏定義為術(shù)后第3天或之后引流出的乳白色液體，甘油三酯含量≥110mg/dl（≥1.2mmol/L）。根據(jù)所需管理的嚴(yán)重程度分為3級(jí)：A級(jí)，除飲食限制外無需其他特殊的干預(yù)措施；B級(jí)，需延長(zhǎng)住院時(shí)間、鼻飼、全胃腸外營(yíng)養(yǎng)、使用奧曲肽、延長(zhǎng)引流管的留置時(shí)間或放置新的引流管；C級(jí)，需其他侵入性的治療（如淋巴管的栓塞、硬化或再次手術(shù)干預(yù)），甚至直接導(dǎo)致死亡[9]。

2.2臨床表現(xiàn)

淋巴漏通常表現(xiàn)為腹部引流出乳糜樣或稻黃色的液體，主要癥狀為無痛性腹部脹痛，其他癥狀包括厭食、惡心、呼吸困難、下肢水腫、體重減輕、虛弱和早期飽腹感[10]。

2.3實(shí)驗(yàn)室檢查

乳糜試驗(yàn)陽(yáng)性；引流液甘油三酯濃度≥110mg/dl或≥1.2mmol/L[9]；同時(shí)需排除泌尿系統(tǒng)瘺（引流液肌酐值與血清肌酐值一致）[8,11]。

2.4其他

腹腔穿刺術(shù)，B超，CT，淋巴閃爍成像，淋巴管造影，腹腔鏡和剖腹手術(shù)，它們有利于淋巴管滲漏部位的定位，能協(xié)助淋巴漏的診斷[12]。

3婦科惡性腫瘤術(shù)后淋巴漏的預(yù)防

預(yù)防婦科惡性腫瘤術(shù)后淋巴漏的最佳策略是術(shù)中進(jìn)行細(xì)致地解剖分離，并在初次手術(shù)中使用縫線結(jié)扎或血管夾夾閉主要淋巴管，單極電凝和超聲刀的使用可能使淋巴漏發(fā)生率增加[4]。文獻(xiàn)報(bào)道，在婦科惡性腫瘤術(shù)中使用BLOODCARE粉末（一種術(shù)中止血纖維素劑）可能預(yù)防婦科惡性腫瘤術(shù)后淋巴漏的發(fā)生[13]。Zhou等[4]認(rèn)為，術(shù)前口服芝麻油能有效顯示淋巴管，從而預(yù)防淋巴漏發(fā)生。

4婦科惡性腫瘤術(shù)后淋巴漏的治療

4.1保守治療

淋巴液的主要?jiǎng)恿榱馨凸芩诓课坏墓趋兰∈湛s及其不同部位之間的靜水壓梯度，淋巴管內(nèi)的大量瓣膜結(jié)構(gòu)可防止淋巴液的逆向流動(dòng)。調(diào)節(jié)淋巴液流量的因素包括飲食、腸道功能、體力活動(dòng)、呼吸頻率以及腹內(nèi)壓和胸內(nèi)壓的變化[7]。

4.1.1活動(dòng)體力活動(dòng)影響淋巴液流量，淋巴漏患者應(yīng)臥床休息，床頭抬高（30°~40°），并使用大便軟化劑，以減少胸腔內(nèi)和腹腔內(nèi)的壓力[7]。

4.1.2飲食膳食管理在淋巴漏的非手術(shù)管理中起著至關(guān)重要的作用。所有疑似淋巴漏患者都應(yīng)轉(zhuǎn)為非脂肪飲食、低脂飲食、中鏈脂肪酸飲食或全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）[7]。因長(zhǎng)鏈脂肪酸（>14碳鏈）被腸道吸收后，通過淋巴系統(tǒng)進(jìn)入靜脈系統(tǒng)，從而增加淋巴液流量。中鏈脂肪酸（6~10碳鏈）更易溶于水并被直接吸收入門靜脈系統(tǒng)而不進(jìn)入淋巴系統(tǒng)[7,14-15]。最近推薦使用低脂肪元素ELENTAL®(AjimonotoPharmaceuticalsCO.LTDTokyo，Japan)管理術(shù)后乳糜漏。ELENTAL®含15％蛋白質(zhì)、83.5％碳水化合物和1.5％脂肪，可提供幾乎無脂肪的能量。其在許多西方國(guó)家銷售，被推薦用于術(shù)后乳糜漏的保守治療，以期達(dá)到臨床治愈[15]。有學(xué)者認(rèn)為，若提供標(biāo)準(zhǔn)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（非長(zhǎng)鏈脂肪酸），淋巴液/乳糜液量7~10天內(nèi)沒有減少，需啟動(dòng)TPN[14]。當(dāng)TPN啟動(dòng)時(shí)，至少應(yīng)持續(xù)3周，以達(dá)到臨床改善，TPN在60%~100％的病例中有效[16]。

4.1.3藥物治療（1）奧利司他：是一種胰脂肪酶抑制劑，可干擾十二指腸中的脂質(zhì)代謝，防止脂質(zhì)吸收，能作為降低淋巴液產(chǎn)生的輔助用藥[7]。（2）生長(zhǎng)抑素：既往通過對(duì)狗的動(dòng)物研究表明，靜脈注射生長(zhǎng)抑素可顯著降低胸導(dǎo)管淋巴液流量[7]。生長(zhǎng)抑素能抑制腸源性血管舒張素，如血管活性腸肽、物質(zhì)P、降鈣素基因相關(guān)肽，尤其是胰高血糖素，從而減少淋巴液的生成[16]，近來，多篇文獻(xiàn)報(bào)道生長(zhǎng)抑素對(duì)淋巴漏治療有效[7,16]。（3）奧曲肽：生長(zhǎng)抑素的主要缺點(diǎn)是半衰期短，需連續(xù)靜脈輸注。奧曲肽是生長(zhǎng)抑素的長(zhǎng)效類似物，這種類似物允許長(zhǎng)期皮下注射給藥[7]。目前，奧曲肽的療效在婦科惡性腫瘤術(shù)后并發(fā)淋巴漏的患者中得到肯定。迄今為止，在淋巴漏的管理中沒有關(guān)于奧曲肽最佳治療劑量和持續(xù)時(shí)間的共識(shí)指南。在查閱的文獻(xiàn)中，奧曲肽劑量范圍為100~200μg/8~12h皮下注射，持續(xù)時(shí)間為1~2周[7,12]。奧曲肽最常見的副作用為胃腸道癥狀，如惡心和腹瀉，罕見但嚴(yán)重的并發(fā)癥包括繼發(fā)于膽汁淤積的低血糖和膽囊炎；甚至有小于1％的患者出現(xiàn)過敏性休克、消化道出血和肺栓塞；其不良反應(yīng)大多數(shù)取決于藥物劑量及持續(xù)時(shí)間。對(duì)于既往存在心血管和肝臟疾病的患者，應(yīng)慎用奧曲肽[7,12,14]。

4.1.4腹腔靜脈分流術(shù)腹腔靜脈分流術(shù)用于治療淋巴漏尚存爭(zhēng)議，主要是因其并發(fā)癥較多，尤其是導(dǎo)管堵塞，這可能與淋巴液黏度高有關(guān)；其他并發(fā)癥包括敗血癥、彌散性血管內(nèi)凝血、低鉀血癥、腹水滲漏、肺水腫和空氣栓塞等[17]。

4.1.5腹腔穿刺術(shù)腹腔穿刺術(shù)可暫時(shí)減輕呼吸困難或腹部癥狀。但穿刺放液會(huì)延長(zhǎng)淋巴漏的持續(xù)時(shí)間，加劇患者的營(yíng)養(yǎng)不良狀況，并可能引起脂肪栓塞和感染[9,17]。4.1.6持續(xù)負(fù)壓引流Shibuya等[18]認(rèn)為，保持腹腔內(nèi)的負(fù)壓可促進(jìn)淋巴管瘺口的早期閉合，負(fù)壓引流系統(tǒng)通過避免逆流來保持排水管通暢。淋巴液或乳糜液的甘油三酯水平過高，感染的風(fēng)險(xiǎn)亦很高；血清蛋白濃度低，可能導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良和免疫力低下。其次，負(fù)壓引流可能存在其他風(fēng)險(xiǎn)，如引流管端口的刺激或堵塞。

4.2手術(shù)治療

大多數(shù)患者可采用保守治療。保守治療失敗或避免延遲腫瘤補(bǔ)充治療時(shí)，應(yīng)考慮手術(shù)治療[19-20]。關(guān)于何時(shí)進(jìn)行外科手術(shù)干預(yù)尚未達(dá)成共識(shí)。有學(xué)者建議，乳糜/淋巴液丟失每天>1.5L,持續(xù)5~7天以上，應(yīng)行手術(shù)干預(yù)，而大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為在手術(shù)探查前等待4~8周[19]。

4.3其他特殊治療

包括治療性淋巴管造影和栓塞(如OK-432/四環(huán)素[18,21]，纖維蛋白膠/氰基丙烯酸酯膠[4])及低劑量放射療法[22]等，前者的治療成功率與滲漏部位的識(shí)別顯著相關(guān)[1]，后者的有效性尚未得到證實(shí)。

5總結(jié)

綜上所述，淋巴漏是婦科惡性腫瘤術(shù)后不多見但后果嚴(yán)重的并發(fā)癥，其影響傷口愈合，并導(dǎo)致血容量不足、營(yíng)養(yǎng)不良、電解質(zhì)紊亂、免疫抑制、并發(fā)感染，從而延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用。淋巴漏的處理，重在術(shù)中預(yù)防、術(shù)后早期發(fā)現(xiàn)、早期治療。淋巴漏的診斷并不困難，其治療方法以保守治療為主。所有疑似淋巴漏的患者都應(yīng)轉(zhuǎn)為非脂肪飲食、低脂飲食、中鏈脂肪酸飲食或全胃腸外營(yíng)養(yǎng)。飲食控制無效時(shí)，可考慮藥物治療、腹腔穿刺、腹腔靜脈引流、持續(xù)負(fù)壓引流等方式。對(duì)保守治療無效或長(zhǎng)期大量淋巴漏的患者，可采取手術(shù)治療，但手術(shù)治療效果因人而異，應(yīng)特別注意。目前，婦科惡性腫瘤的發(fā)病率逐年增加，手術(shù)方式多種多樣，術(shù)后淋巴漏時(shí)常發(fā)生。因此，淋巴漏的早期診斷、有效治療，對(duì)提高婦科惡性腫瘤術(shù)后患者的生活質(zhì)量有重要的臨床意義。

作者：杜敏 方小玲 夏曉夢(mèng) 單位：中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院婦產(chǎn)科