醫(yī)保違法違規(guī)行為專項(xiàng)治理工作方案范文

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按照省、市醫(yī)保局部署要求，為進(jìn)一步深化打擊欺詐騙保專項(xiàng)行動(dòng)，全面做好全覆蓋式現(xiàn)場檢查和分類推進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違法違規(guī)行為專項(xiàng)治理工作，結(jié)合全縣實(shí)際，制定本工作方案。

一、工作原則

全覆蓋現(xiàn)場檢查以縣醫(yī)保局和縣醫(yī)保中心為責(zé)任主體，對轄區(qū)內(nèi)全部定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展一次預(yù)先告知的全覆蓋式現(xiàn)場檢查，嚴(yán)格按規(guī)定向社會(huì)公開行政執(zhí)法基本信息、結(jié)果信息；兩類機(jī)構(gòu)醫(yī)保違法違規(guī)行為專項(xiàng)治理以醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為重點(diǎn)，堅(jiān)持監(jiān)督檢查全覆蓋與抓重點(diǎn)補(bǔ)短板相結(jié)合、自查自糾與抽查復(fù)查相結(jié)合、強(qiáng)化外部監(jiān)管與加強(qiáng)內(nèi)控管理相結(jié)合，縱深推進(jìn)打擊欺詐騙保專項(xiàng)行動(dòng)，嚴(yán)厲打擊醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)外勾結(jié)欺詐騙保行為。

二、工作目標(biāo)

（一）縣醫(yī)保中心負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)全覆蓋現(xiàn)場檢查率100%；

（二）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查自糾率達(dá)到100%，縣醫(yī)保局對同級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（含承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)公司）的檢查率達(dá)到100%；

（三）縣醫(yī)保局對一、二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的抽查復(fù)查率分別達(dá)到10%、30%以上；對轄區(qū)內(nèi)上年度基金結(jié)算額前30名的定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行抽查；

（四）市醫(yī)保局對市、縣兩級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（含承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)公司）的抽查復(fù)查率達(dá)到100%；對一、二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的抽查復(fù)查率分別達(dá)到10%、30%、50%以上；對市本級和各縣（市、區(qū)）上年度基金結(jié)算額前20名的定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行抽查；

（五）省醫(yī)保局對上年度基金結(jié)算額前20名的定點(diǎn)零售藥店的抽查復(fù)查率達(dá)到10%；省醫(yī)保局對全省市級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的抽查復(fù)查率達(dá)到30%以上，對全省三級甲等定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的抽查復(fù)查率達(dá)到10%以上。

三、治理重點(diǎn)

（一）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。內(nèi)控（審）制度不健全、基金稽核不全面、履約檢查不到位、違規(guī)辦理醫(yī)保待遇、違規(guī)支付醫(yī)保費(fèi)用、虛假參保、虛假繳費(fèi)、違規(guī)拖欠定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)費(fèi)用，以及內(nèi)部人員“監(jiān)守自盜”“內(nèi)外勾結(jié)”等行為。

（二）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。掛床住院、誘導(dǎo)住院、虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、偽造醫(yī)療文書票據(jù)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、串換項(xiàng)目收費(fèi)、不合理診療及其他違法違規(guī)行為。

（三）第三方承辦機(jī)構(gòu)。承辦大病保險(xiǎn)等業(yè)務(wù)的商業(yè)保險(xiǎn)公司不按規(guī)定履行協(xié)議，費(fèi)用審核不合規(guī)、支付結(jié)算不及時(shí)、資金使用不規(guī)范、服務(wù)效率低等行為。

（四）定點(diǎn)零售藥店。陳列銷售醫(yī)保規(guī)定范圍之外的生活用品，偽造虛假憑證或串通參保人員利用醫(yī)保個(gè)人賬戶兌換現(xiàn)金，不嚴(yán)格執(zhí)行慢性病管理規(guī)定，為慢性病患者虛開發(fā)票、串換藥品，為非定點(diǎn)零售藥店或其它機(jī)構(gòu)提供費(fèi)用結(jié)算，使用社?？ㄌ兹∷幤返官I倒賣等違法違規(guī)行為。

四、實(shí)施步驟

（一）制定方案（4月30日前完成）?？h醫(yī)保局按照全市統(tǒng)一的工作方案制定具體工作方案，并上報(bào)市局。

（二）全覆蓋現(xiàn)場檢查和兩類機(jī)構(gòu)專項(xiàng)治理工作同步推進(jìn)（5月7日-9月20日）。

1.全覆蓋現(xiàn)場檢查?？h醫(yī)保中心負(fù)責(zé)對轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的全覆蓋檢查，縣醫(yī)療集團(tuán)配合縣醫(yī)保中心對一級以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)的全覆蓋檢查工作，9月20日前完成。

2.兩類機(jī)構(gòu)專項(xiàng)治理

（1）自查階段（5月底前完成）?？h醫(yī)保中心組織轄區(qū)內(nèi)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對照檢查內(nèi)容和問題清單開展自查自糾（自查的相關(guān)數(shù)據(jù)起止時(shí)間為2018年1月1日至2020年5月31日），填寫《經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自查情況統(tǒng)計(jì)表》、《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查情況統(tǒng)計(jì)表》（附件1、2），并報(bào)送市醫(yī)保中心和縣醫(yī)保局。

（2）整改落實(shí)階段（6月10日前完成）。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要對照自查發(fā)現(xiàn)的問題，認(rèn)真剖析原因，逐項(xiàng)整改落實(shí)，并向縣醫(yī)保局書面報(bào)送自查報(bào)告，列明自查問題和整改落實(shí)情況。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要主動(dòng)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)整改、退還違規(guī)醫(yī)保資金尚未造成醫(yī)?；鹬卮髶p失的，可以從輕、減輕或免予處罰。6月10日前縣醫(yī)保中心和各級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要將《經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自查情況統(tǒng)計(jì)表》、《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查情況統(tǒng)計(jì)表》匯總并形成自查報(bào)告，報(bào)送市醫(yī)保中心和縣醫(yī)保局。

（3）檢查階段（9月20日前完成）。縣醫(yī)保局以縣級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和商保公司為重點(diǎn)，縣醫(yī)保中心以一、二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店為重點(diǎn)開展檢查，通過購買第三方服務(wù)或邀請審計(jì)、衛(wèi)生健康等部門共同參與的方式進(jìn)行，發(fā)現(xiàn)自查自糾不到位、仍然存在違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸬男袨?，依法從嚴(yán)頂格處理，并公開曝光。縣醫(yī)保局抽查復(fù)查工作同步進(jìn)行。9月20日前，縣醫(yī)保中心將專項(xiàng)治理工作總結(jié)報(bào)送市醫(yī)保中心和縣醫(yī)保局。

五、工作要求

（一）深化思想認(rèn)識(shí)。黨中央、國務(wù)院高度重視醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作，多次就保障醫(yī)?；鸢踩鞒鲋匾局甘荆鲉挝灰岣哒疚?、凝聚共識(shí)，切實(shí)增強(qiáng)做好專項(xiàng)治理工作的責(zé)任感和使命感。

（二）強(qiáng)化打擊合力。充分利用打擊欺詐騙保工作聯(lián)席會(huì)議機(jī)制，加強(qiáng)與公安、衛(wèi)健委、藥監(jiān)等部門的溝通協(xié)作，加強(qiáng)信息共享，強(qiáng)化聯(lián)合執(zhí)法，實(shí)施聯(lián)合懲戒。綜合運(yùn)用協(xié)議管理、行政處罰、司法移送等手段增強(qiáng)打擊合力，形成高壓震懾。

（三）壓實(shí)監(jiān)管責(zé)任。各單位要加強(qiáng)統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，主要負(fù)責(zé)同志要親自抓，加強(qiáng)統(tǒng)籌謀劃和工作調(diào)度，加大行政執(zhí)法檢查和督導(dǎo)力度。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要通過協(xié)議監(jiān)管、費(fèi)用監(jiān)控、稽查審核落實(shí)基金監(jiān)管“守門人”責(zé)任。要強(qiáng)化激勵(lì)和問責(zé)，對工作任務(wù)完成好的部門和個(gè)人給予表揚(yáng)，對工作落實(shí)不力的給予批評，對涉嫌失職瀆職的，嚴(yán)肅追究法紀(jì)責(zé)任。

（四）嚴(yán)肅查處問責(zé)。以專項(xiàng)治理為契機(jī)，以典型案件為突破口，縱深推進(jìn)專項(xiàng)治理。通過曝光一批典型案件、依法移送一批涉案違法人員、取締一批違法違規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保定點(diǎn)資格、取消一批違法違規(guī)醫(yī)保醫(yī)師資格、問責(zé)一批履職盡責(zé)不到位的公職人員，發(fā)揮警示和震懾作用，確保專項(xiàng)治理行動(dòng)取得實(shí)效。

（五）強(qiáng)化輿論引導(dǎo)。以醫(yī)保基金監(jiān)管集中宣傳月活動(dòng)為契機(jī)，推動(dòng)打擊欺詐騙保宣傳工作常態(tài)化、長效化。專項(xiàng)整治工作中，要利用醫(yī)保官網(wǎng)、微信公眾號、廣播電視、警示會(huì)議等形式，對多次違規(guī)、惡意套保、鉆醫(yī)保扶貧政策空子、內(nèi)外勾結(jié)等騙保行為，及時(shí)給予通報(bào)曝光。

（六）加強(qiáng)信息報(bào)送。從5月份開始，每月2日前縣醫(yī)保中心向市醫(yī)保中心和縣醫(yī)保局報(bào)送《打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項(xiàng)治理情況統(tǒng)計(jì)表》（附件3、4、5、6）?？h醫(yī)保中心負(fù)責(zé)全縣專項(xiàng)治理和兩類機(jī)構(gòu)自查統(tǒng)計(jì)報(bào)表匯總工作，分別報(bào)送市醫(yī)保中心和縣醫(yī)保局備案。