整改新型農村合作醫療實施策略范文

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為加快新型農村合作醫療制度建設步伐，有效防止農民因病致貧、因病返貧，提高農民健康水平，促進農村經濟社會全面發展，根據中央、關于建立新型農村合作醫療制度的有關政策，結合開展人人享有基本醫療衛生服務試點工作和《市年新型農村合作醫療實施方案》精神，根據實際，特制定本方案。

一、目標及原則

（一）目標

1、以人人享有基本醫療衛生服務為目標，建立適應農村經濟發展水平和農民健康需求的新型農村合作醫療制度。逐步解決農民看病難、看病貴，因病致貧、因病返貧的問題，使農民平均期望壽命、孕產婦死亡率、嬰兒死亡率等主要健康指標達到西部省會城市中上水平。

2、嚴格執行全區“三統一”政策及新型農村合作醫療基本藥品目錄，實行藥品目錄管理，使農民的醫療費用有所下降。

（二）原則

1、堅持政府組織引導，尊重群眾意愿，多方籌措資金，報銷及時兌現的原則；

2、以收定支、收支平衡、略有節余、保障適度的原則；

3、住院統籌、低水平、廣覆蓋、解決基本醫療的原則；

4、公開、公平、公正的原則；

5、堅持合作醫療基金專款專用、專戶儲存、封閉管理、定期監督、合理使用、滾動發展的原則；

6、方便群眾、就近醫療、降低費用的原則。

二、組織管理

（一）成立區新型農村合作醫療工作領導小組，領導小組由政府區長為組長，分管衛生工作的政府副區長為副組長，衛生局、統計局、監察局、民政局、財政局、審計局、農牧局、經發局、殘聯、各鎮政府等為成員單位，負責全區新型農村合作醫療的管理和協調工作。領導小組辦公室設在衛生局，范生軍兼任辦公室主任。

(二）成立區新型農村合作醫療管理中心，為衛生局下屬的全額撥款事業單位，配備工作人員名，接受區新型農村合作醫療工作領導小組的領導，承擔新型農村合作醫療管理具體事務。

（三）兩鎮負責本轄區新型農村合作醫療工作的組織實施。

三、籌資管理

（一）參保對象。凡具有區戶籍的農村居民均可在戶籍登記地參加新型農村合作醫療。必須以戶為單位參合，其家庭成員全部參加新型農村合作醫療。

（二）籌資標準。中央財政對參加新型農村合作醫療的農民補助標準為每人每年元。與市、區級財政補助共元，其中財政對參合農民每人每年補助元、市財政每人每年補助元，區財政每人每年補助元；對的移民吊莊鄉鎮參合農民由財政每人每年補助元、區財政每人每年補助元。農民的繳費標準以家庭為單位，每人每年不低于元（移民吊莊鄉鎮參合農民每人每年繳納元，由市財政補助元）。

（三）籌資方式及時間。采取以區政府領導組織收繳農民新型農村合作醫療資金的方式。農民繳納的合作醫療資金由兩鎮負責籌集，在每年的月份組織收繳下年度農民的新型農村合作醫療資金，并在月底前上繳區新型農村合作醫療基金專戶。區財政于次年的2月底前將當年配套補助資金撥付到新型農村合作醫療基金專戶，并及時將中央、、市財政補助資金撥付到新型農村合作醫療基金專戶。

（四）特殊人群籌資。農村低保戶、五保戶、殘疾人、重點優撫對象，可憑有關部門的證明，經審核后免收其個人應繳資金。免繳的資金由區民政部門和殘聯代繳。

四、基金管理

(一)原則

新型農村合作醫療資金實行專戶儲存，專帳管理，獨立核算，專款專用，做到銀行管錢不管賬，經辦機構管賬不管錢，實現基金收支分離，管用分開，封閉運行。

(二)資金管理機構的確定

選擇網點覆蓋面廣、信譽好、服務質量高的國有商業銀行作為基金銀行。財政部門必須在銀行設立基金專用賬戶。合作醫療經辦機構管帳，資金使用報同級財政部門審核后，由銀行支付，審計、監察部門監督，嚴格按照資金管理的原則進行管理。

（三）資金的收繳、支出與分配

1、新型農村合作醫療資金收繳。資金收取要詳細登記《新型農村合作醫療資金收繳登記表》，并出具“財政廳統一收據”，同時在《新型農村合作醫療證》上“統籌資金交費記錄”一欄中登記簽名蓋章方可生效。各村委會收繳的合作醫療資金，必須于日內上繳鎮政府，確保專款專用。各鎮收到合作醫療資金審核無誤后，必須于日內上繳區財政局新型農村合作醫療基金專戶。

2、建立風險基金。第一年按照各級財政補助總額（不包括農民個人繳費）的提取風險基金，以后每年按照各級財政補助總額的提出風險基金，新型農村合作醫療管理中心必須在每年的月日以前將風險基金足額提出上繳財政局風險基金專戶，風險基金主要用于彌補統籌基金的不足。

3、設立門診基本醫療服務藥品基金。以村為統籌單位，按參合農民每人每年元的標準設立門診基本醫療服務藥品基金，主要用于購買基本用藥。

4、設立住院統籌基金；按參合農民每人每年元的標準，設立統籌基金，主要用于住院醫藥費用的報銷和符合計劃生育政策住院分娩費用的補償。

5、新型農村合作醫療管理中心選擇信譽好的商業銀行，設立支出帳戶，由財政局每月預撥一定的經費到支出戶。參合農民在各醫療單位核銷的門診、住院費用，由各醫療單位按月向合作醫療管理中心申報，經審核后由合作醫療管理中心撥付各醫療單位。新型農村合作醫療管理中心將每月報銷費用單據交財政局審核后，財政局撥付下一個月的經費。

五、合作醫療的補償

(一)補償標準

1、門診醫藥費用：參合農民持《新型農村合作醫療證》到本村定點村衛生室就診，由定點村衛生室為參合農民提供種一般性疾病的診療和種藥品的基本醫療服務，每次只向參合患者收取元藥事費，其他費用不再收取。定點村衛生室每月將前一個月的用藥清單、處方和用藥計劃上報區合管中心，合管中心按照所上報的用藥計劃予以核撥。按照參合農民每人每年元的標準，實行村級統籌，超出不補，結余歸入住院統籌。具體按照《市區開展人人享有基本醫療衛生服務試點實施方案》執行。

參合農民歷年結余的家庭帳戶資金可在定點鄉鎮衛生院及二級定點醫療機構就診核銷。

2、住院醫藥費補償：參合農民因病住院治療，按比例分級報銷，一年內每家庭住院報銷最高限額為元。

3、設立起付線：設定起付線的原則是鄉鎮衛生院最低，為元；二級醫院次高，為元；三級醫院較高，為元；非定點醫療機構最高，為元。

4、具體報銷比例：

（1）定點鄉鎮衛生院起付線以上，報銷。

（2）二級定點醫療機構起付線以上，報銷。

（3）三級定點醫療機構起付線以上，報銷。

（4）非定點醫療機構起付線以上，報銷。

5、住院分娩的報銷：符合計劃生育政策的正常產每例補償元，剖宮產納入住院統籌按比例報銷。

6、參合農民住院使用醫用特殊材料和輸血費用實行按比例報銷，使用國產醫用特殊材料按照的比例報銷，使用進口醫用特殊材料按照的比例報銷，血液費按照的比例報銷。

7、新生兒費用隨參合母親享受新農合各項補償。年月日及以后出生的新生兒開始享受新農合各項補助，享受時間為半年。新生兒住院補償包括住院、診療、檢查、藥品等基本醫療費用，不包括生活及與生活相關和預防保健類的其他費用。新生兒隨參合母親享受新農合住院補償費用與參合母親分別結算，新生兒出生時產生的住院費用不另設起付線，按比例報銷，新生兒隨母親出院后截至當年月日再次住院產生的住院費用按一般參合人員進行報銷，新生兒住院費用報銷列入家庭封頂線之內。

8、跨年度住院病人，在本年度月日以前入院所產生的醫療費用納入本年度報銷。

9、不予報銷的費用

（1）新農合不予報銷費用的服務項目

a、掛號費（包括急診掛號費、計算機預約掛號費）；

b、院外會診費（包括本地院際會診費、外阜院際會診費、遠程會診費）等；

c、尸體整容費、尸體存放費、離體殘肢處理（包括死嬰處理）費；

d、眼科的驗光費、鏡片檢測費；

e、中醫辨證施膳指導費、中藥特殊調配費；

f、就醫交通費、伙食費、營養費、陪人費、損害物品賠償費、取暖費、電話費、空調費、新生兒費用中的生活（奶粉、尿不濕等）和與生活相關（寶寶紀念冊、紀念幣、照片、攝像、剪臍帶、臍帶血保存、胎毛紀念品等）的費用；

g、住院者一人普通病床床位費之外的床位費等。

（2）新農合不予報銷的非疾病診療項目

a、各類美容、健美項目，非功能性整容、矯形手術項目。主要包括：重瞼成形術、激光重瞼成形術、雙行睫矯正術、眼袋整形術、斜視矯正術、隆鼻術、隆鼻術后繼發畸形矯正術、弱視矯治、隱形眼鏡配置、口吃矯治、計算機言語疾病矯治、計算機嗓音疾病評估、唇腭裂手術、祛斑、色素沉著、腋臭、脫發、吸脂、穿耳眼、祛手疣、激光脫毛術、電解脫毛治療、激光除皺術、胡須再造術、粉刺去除術、隆顳術、隆額術、隆頦術、頦下脂肪袋整形術、酒窩再造術、除皺術、激光除皺術、毛發移植術、紋飾美容術、隆乳術、隆乳術后繼發畸形矯正術、乳頭乳暈整形術、陰莖延長術、陰道縮緊術、處女膜修補術等項目的費用；

b、減肥、增胖、增高、增智項目的費用；

c、健康體檢（用于消化沉淀的門診統籌補償基金、經過批準的健康體檢除外）、婚前體檢、求職體檢、離境體檢的費用；

d、生殖與輔助生殖項目費用，產后恢復期體療費；

e、預防、保健性診療項目費用（如：疫苗接種、預防用藥、疾病普查、疾病跟蹤隨訪等）；

f、尸體解剖費用、尸體防腐處理費用；

g、醫療鑒定費（含醫療事故鑒定費），醫療咨詢費（如：心理咨詢、健康咨詢、疾病預測費等）；

h、康復功能評定、運動療法及功能訓練費用；

i、非疾病治療需要的高壓氧倉費。

（3）新農合不予報銷的診療設備、材料

a、安置、使用眼鏡、義眼、義齒、義肢、助聽器等康復性器具的費用；

b、安置、使用各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械，如：按摩器、輪椅車、各種家用檢測治療儀、背甲、腰圍、頸圍、骨托、腎托、宮托、牙托、磁療胸罩、磁療背心、磁療褲、磁療褥、磁療鞋、畸形鞋墊、護膝、護腕、護肘、疝氣袋、提睪帶、健腦器、拐杖、藥枕、藥墊、止痛泵、熱敷帶（袋）等的費用；

c、安置、使用埋藏式自動復律除顫器（ICD）的費用；

d、物價部門規定可以單獨收費的一次性醫用材料之外的其他的一次性醫用材料。

（4）新農合不予報銷的治療項目

a、各類器官或組織移植的器官源及組織源（不含器官保護液）的費用；

b、除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、造血干細胞移植、肝移植外的其他器官或組織移植的費用；

c、前牙美容修復術、牙脫色術、牙齒漂白術、口腔種植治療設計、口腔種植、正畸治療、牙再植術、牙移植術、牙種植體植入術、牙齒矯正、牙齒鍍金加工、配金加工、貴金屬材料加工、牙科烤瓷等費用；

d、氣功療法、音樂療法、心理療法、保健性的營養療法、磁療、按摩和電按摩等輔助性治療項目費用；

e、眼科準分子激光治療儀的治療費用。

（5）新農合不予報銷并且應當由醫療機構全部自行承擔的項目

a、非緊急情況下，超越權限開展的業務產生的費用。如：違反《醫療機構管理條例》的規定，超越《醫療機構執業許可證》許可的診療科目開展業務所產生的費用；違反《市醫療機構手術分級管理暫行規定》等技術準入管理政策，超越手術權限實施的手術發生的費用，等等。

b、非緊急情況下，由不具備法定資格的人員實施的診療產生的費用。如：沒有《護士執業證書》的人員實施的護理服務產生的費用；內科醫生給患者實施的外科手術產生的費用，等等。

c、非緊急情況下，應當通過達標驗收方可開展的業務，醫療機構在沒有通過達標驗收的情況下實施的相應診療產生的費用。如：消毒供應室、手術室沒有通過達標驗收者開展手術業務產生的費用；產科沒有通過達標驗收者開展產科業務產生的費用；內鏡清洗消毒沒有通過達標驗收者開展內鏡業務產生的費用，等等。

d、違規收費。如：醫療機構自立名目收費、重復收費、分解項目收費、超過國家規定的收費標準收費，等等。

e、由于醫療機構或其工作人員的過錯導致或者增加的費用。如：因醫療事故、醫療差錯而導致或者增加的費用，等等。

f、使用上級明令淘汰的診療技術、設施設備，或者不合格的藥品、衛生材料、診療器械、設施設備等發生的費用。

g、應當取得參合患者知情同意方可提供的服務，醫療機構或其工作人員沒有取得就提供服務產生的費用。

h、醫療機構或其工作人員誘導“參合”患者的服務需求導致或者增加的費用。

i、由于醫療機構或其工作人員過錯，導致的“搭車開藥”、“串換”藥品或者衛生材料、“掛帳吃藥”、套取新農合基金而發生的費用。

j、過度治療、過度檢查發生的費用。

k、沒有診療依據而實施的診療發生的費用。

L、與治療疾病無直接關系的診療費用。

m、科研性、臨床驗證性的診療發生的費用。新農合藥品、衛生材料管理政策明確規定由醫療機構自行承擔的藥品、衛生材料費用。

n、法律法規規定應當獲得批準方可使用，但醫療機構沒有獲得批準就使用的診療設備、診療項目（或技術）所發生的費用。如：沒有取得有效的配置許可證而購置、使用核磁共振、CT、放療設施等大型設備開展診療發生的費用。

p、市以上新農合管理機構、衛生行政部門規定，或者定點醫院與新農合經辦機構協議約定的由醫療機構承擔的其他費用。

（6）新農合不予報銷的其他項目

a、性功能障礙的診療費用。

b、、煙、酒等物質成癮癥的診療費用。

c、應由生育保險支付的診療費用。

d、應由計劃生育方面支付的計劃生育費用。

e、因刑事案件、交通事故(無第三責任人的納入報銷)、工傷、職業病、酗酒、打架斗毆、自殘、自殺造成的傷害所發生的費用。

f、在市內非新農合定點醫療機構診療所發生的費用（急診急救除外）。

g、在非法醫療機構診療發生的費用。

h、新農合藥品、衛生材料管理政策明確由參合患者自行承擔的藥品、衛生材料費用。

i、市以上新農合管理機構、衛生行政部門規定的新農合不予報銷的其他費用。

（二）補償程序及辦法

1、門診醫藥費用：參合農民在定點村衛生室就診時，持《合作醫療證》免就診掛號及視、觸、扣、聽等物理檢查費，按成本提供30種一般性疾病診療和74種藥品的基本醫療服務。村衛生室每提供一次基本醫療服務向服務對象收繳1元藥事費，所用藥品免費提供，村衛生室需填寫《區人人享有基本醫療衛生服務費用登記表》，并在《合作醫療證》門診費用報銷記錄欄內按藥品金額記帳。

2、參加新型農村合作醫療人員歷年結余的家庭帳戶資金可在定點鄉鎮衛生院及二級定點醫療機構就診核銷。參合農民持《醫療證》到所在地定點醫療機構門診就醫，其醫療費用直接由定點醫療機構在《醫療證》上核銷，醫療機構必須填寫門診醫藥費用核銷登記冊，并由參合人員（或其家屬）在登記冊上簽字。定點醫療機構憑合作醫療處方和門診醫藥費用核銷登記冊到區合作醫療管理中心結算。

3、住院醫藥費用：參合農民在定點醫療機構的住院醫藥費用由定點醫療機構按有關規定直接報銷，報銷費用經合作醫療管理中心審核后每月向定點醫療機構撥付。在非定點醫療機構的住院醫藥費先由本人墊付，出院憑定點醫療機構轉院單、出院證、有效發票、本人身份證或戶口薄原件及復印件、《合作醫療證》和住院費用清單（住院分娩的產婦還需持計生部門核發的《準生證》）到管理中心審核報銷。

4、參合農民患病需到非定點醫療機構住院治療的，必須有定點醫療機構出具診斷及轉診證明，到合管中心審批后方可轉診。

5、參合農民因外出打工、經商、上學等原因需要在境外急診治療，可就近在當地合法醫療機構住院治療，在住院治療后3日內將患者參合基本情況、住院醫療機構基本情況、聯系電話報區合管中心備案。

（三）優惠政策

1、建立“封頂又保底”政策。即農民在住院報銷時，報銷費用低于元，按元給予補償。最高限額不超過封頂線。

2、全市定點醫療機構相互確認。各縣（市、區）的定點醫療機構相互確認，按照本縣區同樣的起付線、補償比例和封頂線進行報銷。

六、醫療服務管理

(一)定點醫療機構管理

衛生行政部門要根據準入條件確定新型農村合作醫療定點醫療服務機構，與其簽訂具有法律效力的合作醫療服務協議，明確雙方的責任、義務和權利，并在實施中加強監管力度，實行動態管理。定點醫療機構要做到優化服務環境，改善服務態度，降低服務成本，簡化就診手續，方便患者就醫，確保參合農民的權益。要制訂和完善診療規范，實行雙向轉診制度，切實加強監管，嚴格執行藥品目錄，有效控制醫療收費標準，不斷提高醫療服務質量，向農民提供合理、有效、質優、價廉的醫療衛生服務。新型農村合作醫療經辦機構在審核診療項目和費用賬目時，如發現定點醫療機構有違反新型農村合作醫療制度相關規定的情況，不予核銷，已發生費用由定點醫療機構承擔。對嚴重違犯新農合醫療規定的，視情節給予取消定點醫療機構資格或者追究有關領導和當事人的責任。

(二)加強藥品質量和購銷的監管

新型農村合作醫療管理中心要規范定點醫療機構用藥行為。推行基本用藥目錄和收費標準，并向社會公布，接受監督。

(三)加強制度建設，規范服務行為

各類定點醫療衛生機構要建立健全各項管理規章制度和技術操作規程，規范服務行為，加強質量控制，做到合理檢查，合理用藥，合理收費，嚴格執行全區藥品“三統一”政策及《新型農村合作醫療基本藥品目錄》，保障農民用藥安全。

(四)控制醫療費用

1、合理確定支付范圍。制定新型農村合作醫療基本用藥目錄和基本檢查項目，合作醫療不予報銷項目等相關規定，限定合作醫療的支付范圍。

2、建立逐級轉診制度。建立嚴格的轉診審批制度，既保證需要轉診的病人及時轉診，及時治療，又控制不應該轉診的病人轉出，保證合作醫療資金的合理使用，杜絕不必要的浪費。

3、審查和監控醫療費使用。新型農村合作醫療管理中心要定期對定點醫療機構的服務行為進行檢查監督，考核評價，對嚴格執行合作醫療管理規定并做出突出成績的給予表彰獎勵，對發現的問題要及時提出整改意見，限期整改，對嚴重違規違紀行為要根據有關規定嚴肅查處。

七、工作職責

(一)新型農村合作醫療工作領導小組職責

l、制定新型農村合作醫療實施方案、章程和各項管理規章制度。

2、制定新型農村合作醫療發展規劃和計劃；

3、組織合作醫療的宣傳發動工作；

4、確定合作醫療基金籌資標準，支付范圍，支付標準和補償比例；指定國有商業銀行設立專用賬戶，保證合作醫療基金專戶儲存，專賬管理，專款專用。

5、定期檢查、監督合作醫療基金籌集、管理和使用情況，保持基金的收支平衡。

6、及時研究協調解決合作醫療運行中的問題，使合作醫療基金發揮最大效益，公平、合理地補償參合者的醫療費用，維護參合者權益。

7、建立合作醫療信息網絡和統計報告制度，及時收集、匯總、整理、分析、傳遞、貯存、反饋、上報合作醫療信息。

8、進行年度工作考核、總結，表彰先進，懲處違規行為；

9、定期向同級黨委、人大、政府匯報工作，主動接受監督。

(二)新型農村合作醫療管理中心職責

1、負責合作醫療資金的管理和運作；

2、審核發放《合作醫療證》；

3、審核、監督定點醫療機構；

4、審批合作醫療住院病人醫藥費的結算與支付；

5、負責合作醫療有關數據的統計匯總、上報；

6、有關合作醫療政策、制度的咨詢和解釋，接待群眾來信來訪；

7、提出改進和完善合作醫療制度的建議和意見；

8、管理相關檔案資料；

9、按規定及時審核參保對象報銷費用手續，檢查、核實、結算住院病人的醫療費用；

10、檢查、審核參保對象門診醫療費用的支付結算情況，定期向領導小組報告工作；

11、執行領導小組交辦的其他工作。

(三)兩鎮新型農村合作醫療管理小組職責

1、向農民群眾宣傳合作醫療的政策、意義和具體實施辦法；

2、負責參保對象合作醫療資金的收繳，協助簽發和登記注冊《合作醫療證》；

3、協助合作醫療管理中心及時支付醫療補償費用；

4、完成合作醫療管理工作領導小組交辦的其他工作。

(四)新型農村合作醫療定點醫療機構職責

1、嚴格執行有關規定，加強醫德醫風建設，努力提高醫療技術水平和醫療質量，為人民群眾提供優質高效的醫療服務。

2、堅持因病施治，合理檢查，合理用藥的原則，避免重復用藥，杜絕浪費和不合理用藥現象，一旦發現不合理用藥現象，不合理部分由定點醫療機構自己承擔。

3、嚴格實行住院費用一日清單制，并及時為參合農民出具入、出院憑據和相關材料，及時結算相關醫療費用。

4、加強管理，建立健全各種技術規范和管理制度，努力減少和避免醫療差錯事故的發生。

八、監督管理

（一）監督組織。根據國務院辦公廳轉發衛生部、財政部、農業部《關于建立新型農村合作醫療制度的意見》精神。成立區農村合作醫療監督委員會，定期檢查、監督農村合作醫療基金使用和管理情況。

（二）民主監督。衛生行政部門、合作醫療管理中心、定點醫療機構要采取公布舉報電話、投訴信箱、主動走訪群眾等多種形式。聽取群眾對合作醫療服務的意見和建議。將合作醫療基金的收支和使用情況納入村務公開內容，每季度在各村公布一次，完全公開、透明、真心實意地接受群眾監督，確保參加合作醫療農民的知情權和監督權。

（三）制度監督。通過制定各種管理規章制度，檢查規章制度的落實情況，加強對合作醫療基金籌集、使用、管理和醫療服務提供的監督管理。

（四）自身監督

1、農村合作醫療管理中心定期向農村合作醫療工作領導小組匯報基金的收支、使用情況。

2、農村合作醫療工作領導小組定期向區委、人大匯報工作，主動接受監督。

（五）審計監督

衛生、財政、審計、監察等部門定期對農村合作醫療基金收支和管理情況進行內部和外部審計監督，及時發現問題、糾正錯誤，對擠占和挪用合作醫療資金的單位和個人，要依據有關法律規定嚴肅處理。

九、其它規定

本方案自之日起執行，由區新型農村合作醫療管理中心負責解釋。

原區人民政府辦公室《關于印發年區新型農村合作醫療實施方案的通知》（政辦發[]號）同時廢止。