城鄉居民醫療制度實施辦法范文

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各村（居）、有關部門：

為認真貫徹有關深化醫藥衛生體制改革，進一步統籌城鄉發展，不斷完善城鄉居民基本醫療保障體系，根據市、縣要求，從2013年起我縣新型農村合作醫療更名為縣城鄉居民合作醫療（以下簡稱合作醫療）。現根據《縣人民政府關于印發2013年度縣城鄉居民合作醫療制度實施辦法的通知》文件精神，結合本鎮實際，就2013年度城鄉居民合作醫療工作提出如下意見，請認真貫徹執行。

一、目標任務

2012年參加新型農村合作醫療的人口覆蓋率不低于93%；政策范圍內住院費用補償比例達到75%左右；住院補償最高支付限額（可報銷費用，下同）達到2012年城鎮居民人均可支配收入的6倍以上。

二、參加對象

未參加縣內外城鎮職工基本醫療保險和其他基本醫療保險的本鎮戶籍城鄉居民（農業人口和非農業人口）及常年在本鎮工作的外縣戶籍宗教教職人員（名單由縣民宗局提供）。

三、資金籌集

2013年度全縣合作醫療統籌基金統一按人均900元的標準籌集。

（一）個人出資：以戶為單元,按每人260元的標準繳納統籌基金。參加合作醫療的重點優撫（撫恤優待）對象和縣委〔2012〕43號文件規定的低保、低保邊緣和因病致貧三類救助對象的個人繳費部分，由縣、鎮（街道、開發區）財政按各50％的比例補助；持有《中華人民共和國殘疾人證》人員的個人繳費部分，全額從縣殘疾人就業保障金列支。重點優撫（撫恤優待）及三類救助對象、殘疾人員名單分別由縣民政局和縣殘聯提供給各鎮（街道、開發區），各村（居）要嚴格審核把關。

（二）政府補助：政府補助：縣級及以上財政按全縣實際參加人數每人補助420元；鎮財政按本鎮實際參加人數每人補助220元。

（三）鼓勵企業、社會團體和個人資助新農合基金。

四、參加程序

（一）合作醫療采取“按年度一次交費，當年度享受”的辦法。

個人繳納部分統籌資金由鎮負責，以村（居）為單位統一收取。2011年12月10日為個人統籌款征收截止日，在征收截止日之后除符合中途參合條件的人員外一律不再受理個人繳費，也不再退還個人已繳費用。

村（居）必須在2012年12月15日前將個人繳納部分統籌款一次性繳入縣合作醫療籌資專戶。

（二）參合對象必須以戶為單元整戶參加新農合。

（三）各村（居）必須在12月10日前將參合人員名單和相關數據報鎮，鎮合作醫療辦公室必須在12月15日前完成參合人員信息的計算機錄入、修改和校對工作，以確保2013年1月1日能按時啟動新一輪合作醫療實時刷卡報銷。

（四）征收截止日后，已經以戶為單位整戶參加新農合的家庭中，如果有符合參加縣合作醫療基本條件的下列新增人員，允許按相應規定中途繳費參合：

1.新出生嬰兒。可在出生60天內，由其父母持新生兒戶籍證明材料和出生證中途辦理參合手續，并允許報銷當年度醫療費用。

2.新獲得本縣戶籍的復退軍人、畢業返鄉學生、外地婚嫁遷入人員、刑滿釋放人員等，允許在取得本縣戶籍30日內憑有關證明材料中途繳費參合,并從繳費30日后開始享受合作醫療政策待遇。

3.中斷（或終止）其他基本醫療保險人員。允許其在中斷（或終止）其他基本醫療保險繳費30日內（其他基本醫療保險末次繳費日起30日內）憑有關證明材料中途繳費參加合作醫療,并從繳費30日后開始享受合作醫療政策待遇。

上述人員在超過規定辦理時間后仍要求繳費參合的，從繳費90日后開始享受合作醫療政策待遇。

已參加其他基本醫療保障或戶籍所在家庭未整戶參加我縣合作醫療的上述人員，不得中途參加本縣合作醫療。

中途參合人員繳費標準不變。個人部分繳納全年的費用，各級財政補助資金按參加年度的全年標準在下一年度一月份劃撥到位。

五、報銷范圍

（一）可報銷醫療費用

1.在定點醫療機構、特約醫療機構和其他當地城鎮職工基本醫療保險定點的非營利性醫療機構住院發生的政策范圍內醫療費用。不符合住院指征的住院費用不納入住院報銷范圍。

2.特殊病種患者經審核備案以后，在選定定點醫療機構或在經審批同意轉診的特約醫療機構發生的特殊病種門診診療目錄內醫療費用。

3.在縣內鎮(街道、開發區)定點醫療機構發生的政策范圍內一般門診醫療費用和縣級定點醫療機構門診發生的政策范圍內中藥飲片及中醫診療費用。

（二）不予報銷的醫療費用

具體按縣合作醫療辦公室制訂的本辦法配套實施細則執行。

六、報銷標準

（一）住院

1.起付標準。定點醫療機構：一級及以下醫療機構400元，二級醫療機構600元，三級醫療機構800元。其他按規定可報銷的特約、非特約醫療機構起付標準均為800元。

同一合作醫療年度內多次住院的，第二次起付標準以入住醫院起付標準的50％計算，第三次住院起不再計算起付標準。參合人員在不同級別醫院住院的，個人自付費用必須達到高一級醫院起付標準額度后方可由合作醫療基金按規定支付。

2.最高支付限額。參合年度內個人累計最高支付限額250000元。

3.報銷標準

（1）縣內定點醫療機構：

①起付標準以下部分不予報銷。

②起付標準以上至最高支付限額部分,鎮(街道、開發區)定點醫療機構報銷90%，縣級定點醫療機構報銷82%。

（2）縣外醫療機構：

先由個人自理一定比例后，再按縣內縣級定點醫療機構報銷比例報銷：

①縣外定點醫療機構自理10%。

②特約醫療機構自理25%。

③其他當地城鎮職工基本醫療保險定點的非營利性醫療機構自理50%。

（二）特殊病種門診

備案之日起在選定的定點醫療機構或在經審批同意轉診的特約醫療機構發生的特殊病種門診診療目錄內醫療費用可以按上述住院醫療費用的相應報銷比例報銷，但兩者相加個人累計最高支付限額仍為250000元。特殊病種門診起付標準400元。

（三）普通門診

1.縣內鎮(街道、開發區)定點醫療機構報銷35%，其中一般診療費報銷70%、國家及省基本藥物報銷40%、中藥飲片及中醫診療費用報銷45%。

2.縣級定點醫療機構門診中藥飲片和中醫診療費用報銷40%。

3.普通門診起付標準50元，參合年度內個人累計最高凈報銷限額700元。

（四）其他待遇

1.重大疾病醫療救助。按縣政府有關醫療救助制度的相關文件精神，由民政部門管理實施。

2.城鄉居民大病保險。按照國家發展改革委、衛生部、財政部等六部門《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》（發改社會[2012]2605號）和省、市有關文件精神，由縣政府另行制訂實施辦法。

3.健康體檢。參合人員可在當地鎮(街道、開發區)醫療機構享受兩年一次的免費健康體檢，具體由衛生部門組織實施。

七、報銷辦法

參加合作醫療的人員，憑城鄉居民社會保障卡在規定醫療機構自主選擇就醫，并按以下規定報銷醫療費用：

（一）在市內所有聯網定點醫療機構就診的，一律憑城鄉居民社會保障卡（在未發放社會保障卡期間，可持本人身份證或戶口本）就醫并即時刷卡報銷醫療費用。原則上不再受理聯網定點醫療機構的發票報銷。

（二）在不能刷卡報銷的規定醫療機構發生的住院醫療費用，憑原始發票、就診醫院蓋章的費用清單和出院小結、有效身份證明、城鄉居民社會保障卡等相關憑證到戶籍所在地（外縣戶籍宗教教職人員到工作所在地）鎮（街道、開發區）合作醫療報銷窗口報銷。

（三）在不能刷卡報銷的規定醫療機構發生的特殊病種門診醫療費用，憑原始發票（須有費用明細）、有效身份證明、城鄉居民社會保障卡及縣合作醫療辦公室要求的其他相關證明到戶籍所在地（外縣戶籍宗教教職人員到工作所在地）鎮（街道、開發區）合作醫療報銷窗口報銷。可集中一次報銷，也可分次報銷。

（四）特殊病種門診醫療費發票報銷截止日期為2014年1月31日，住院醫療費發票報銷截止日期為2014年3月31日，逾期不再受理。住院期間跨參合年度的連續參合人員，其起付標準、報銷比例等均以出院年度為準。

八、監督管理

（一）積極探索和推進支付方式的改革。為控制醫療費用不合理增長，進一步提高參合人員的實際保障水平，2013年要根據國家和省、市有關醫改工作的要求，逐步實行合作醫療基金支付方式改革，建立與定點醫療機構基金風險共擔機制，促進定點醫療機構加快內部運行體制改革，建立自我管理、自我約束的運行機制，規范醫療服務行為，有效防范合作醫療基金風險，確保合作醫療制度長期可持續發展。

（二）加強對各級各類定點和特約醫療機構的監管。縣人力資源和社會保障局要增加合作醫療稽查人員、落實稽查車輛、配備稽查設備，切實加強對醫療機構和參合對象的日常監管。要把醫療費用上漲幅度、醫療服務質量以及合作醫療制度執行情況等納入對定點和特約醫療機構的考核內容，考核結果與定點特約資格和費用撥付掛鉤。有關醫療機構要積極配合合作醫療基金支付方式改革的各項工作，加強對醫務人員的宣傳教育，嚴格執行各項規章制度和醫療操作規程，規范醫療行為，改善服務質量。對在合作醫療服務過程中弄虛作假的醫療機構或工作人員，要依據有關規定嚴肅處理。

（三）參合人員有下列行為之一的，暫停其享受合作醫療報銷待遇3-6月，并追回非法所得，情節嚴重又拒不改正的無限期凍結其賬戶，直至取消今后參合資格；觸犯法律的，依法追究法律責任：

1.將城鄉居民社會保障卡借與他人就醫、報銷的。

2.弄虛作假，騙取合作醫療基金報銷的。

3.符合出院條件，醫療機構開具出院通知書后仍拒不出院的。

4.城鄉居民社會保障卡遺失后未及時辦理掛失手續或因保管不當，造成合作醫療基金損失的。

（四）參合人員出現下列情形的，中止本醫療保障關系，其所繳納的參合費用不退還：

1.參合人員中途參加縣內外城鎮職工基本醫療保險或其他基本醫療保障的。

2.發現在參加本醫療保障時已參加縣內外城鎮職工基本醫療保險或其他基本醫療保障的。

3.發現在參加本醫療保障時為非本縣戶籍人員（常年在本縣工作的外縣戶籍宗教教職人員除外）。

4.發現參合人員所在家庭未整戶參加合作醫療的。

5.參合人員死亡的。由村（居）委會負責向所在鎮（街道、開發區）合作醫療辦公室辦理中止手續。

6.政策規定的其他應當中止本醫療保障關系的情形。

九、工作要求

（一）抓宣傳發動，促群眾認識到位

2013年合作醫療籌資標準、相關政策和工作程序有較大變動、時間又十分緊張的情況下，我們一定要突出重點，加強政策宣傳。要通過宣傳，讓群眾知道個人繳費雖然增加了，但政府補助增加更多。要把政府的優惠政策向老百姓宣傳透徹，從而增強群眾參合的自覺性和主動性。要通過向各家各戶發放宣傳手冊等形式把政策交給群眾，讓群眾明明白白。在實際工作中，廣大工作人員要講究工作方法，深入千家萬戶，用事實教育群眾，用真心感動群眾，依靠群眾的力量推動征繳工作的順利實施。

（二）抓基金征繳，促資金及時到位

個人統籌基金征繳是合作醫療工作的重點、難點，是事關新一輪合作醫療工作成敗的關鍵。為確保2013年度合作醫療報銷工作能按時順利啟動，各村（居）統籌基金的征繳工作務請在12月10日前完成，并務必在12月15日前把參保人員名單交各鎮合醫辦錄入計算機，并校對核準，同時相關數據和報表也一同上報鎮合醫辦。

鎮衛生院的主要領導要親自去抓合作醫療人員信息的錄入工作，針對今年時間相當緊迫、工作要求高的特殊情況，一定要“加人、加班、加電腦、加經費”，超常規工作，在12月15號前完成參合人員數據信息的錄入和校對、修改工作。確保在2013年1月1日順利啟動新一輪合作醫療的實時刷卡報銷。

（三）抓組織領導，促工作落實到位

城鄉居民合作醫療工作是一項復雜的社會系統工程，涉及面廣，政策性強。各村（居）的主職干部和有關部門的負責人一定要把這項工作擺上重要位置，切實加強領導，負起責任，高度重視，對下達的目標任務及時進行分解，細化工作責任；親自檢查落實情況，對照時間要求，倒計時安排工作計劃，周密部署，確保按時完成各項工作任務。

（四）抓嚴格考核，促績效執行到位

城鄉居民合作醫療工作是現階段行政工作中的一項重點工作，納入鎮對村居主職干部和駐村指導員的工作考核。2013年新型農村合作醫療覆蓋率達不到標準且低于上年參保率的扣1分，達到99%以上加1分，對按時完成并達到標準的村，獎勵1000元。

本辦法自2013年1月1日起實施。原有規定與本辦法不致的，以本辦法為準。