醫療機構考核工作方案范文

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一、組織領導

本次年度考核工作由市人力資源社會保障局組織實施，成立由市人力資源社會保障局黨組成員、市社會保險事業管理局局長王亞偉為組長，市人力資源社會保障局、市社會保險事業管理局相關業務科室負責人為成員的市基本醫療保險定點醫療機構服務質量考核領導小組。市人力資源社會保障局醫療工傷保險科具體負責組織實施考核工作。

二、考核工作安排

（一）考核采取自查自糾與抽查相結合的方式進行。考核結果實行百分制，將年終考核與日常監督檢查、費用審核、市“6+1”季度考核結果相結合。

（二）抽查考核的對象為二甲以上醫院及其他有住院服務的醫療機構。其余醫療機構主要以自查自糾為主。

（三）各定點醫療機構對照《考核標準》（附件），逐條進行自查自評，寫出書面年度總結報告，未被抽查考評的于年8月20日前上報市人力資源社會保障局醫療工傷保險科（標題用二號宋體字，正文用三號仿宋體字，紙張統一用A4）。

（四）年7月底前為各單位準備階段，8月8日至8月18日為抽查考核階段。

（五）抽查考核方法、內容。

1．情況匯報：聽取定點醫療機構年度工作情況匯報。

2．查閱資料：根據市基本醫療保險定點醫療機構服務質量考核標準，查閱有關文件、病歷檔案等相關材料。對住院病歷的抽取，由考核組在醫院病案室隨機抽取病歷20份（離休干部病歷不少于2份），對其檢查分析結果綜合運用。醫院提供門診處方100份。

3．現場檢查：考核組人員深入病房、門診、醫技科室進行檢查；并采取問卷、詢問等形式，了解基本醫療保險制度的執行情況。

4．初評：各考核小組根據檢查的情況對照考核標準進行初步考核評分。

5．確定考核結果：市考核工作領導小組聽取各考核組的情況匯報，醫療工傷保險科、市社保局醫療監督科、費用審核科結合日常監督檢查、費用審核、市“6+1”季度考評結果進行統計計算，形成最終考核結果，并以通報形式公布。

三、獎懲辦法

（一）綜合考評在90分以上者，市社會保險事業管理局按協議將質量保證金全部返還給定點醫療機構，并予以通報表揚。

（二）綜合考評在80-89分者，返還給定點醫療機構全部質量保證金。

（三）綜合考評在70-79分者，返還給定點醫療機構80%質量保證金，其余20％質量保證金并入基本醫療保險基金。

（四）綜合考評在60-69分者，返還給定點醫療機構50%質量保證金，其余50％質量保證金并入基本醫療保險基金。

（五）綜合考評在60分以下者，扣除全部質量保證金，并入基本醫療保險基金，并在全市通報批評，責令限期整改。

（六）綜合考評在60分以下，且有下列嚴重違規行為之一的，扣除全部質量保證金，終止服務協議。一年后方可重新申請定點。

1．有串換藥品或出售保健品等違規行為，情節嚴重的；

2．有掛床住院、分解住院、延遲出院等情況，情節嚴重的；

3．推遲與治療終結患者結算10天以上，造成不良影響的；

4．聘用無執業醫師資格人員執業的；

5．統籌年度內定點醫療機構因服務質量被投訴達5次以上，經查證屬實的；

6．定點單位名稱、住所、性質等發生變更時，未及時報經辦機構的。  

（七）存在下列情況之一者為單項違規特別嚴重行為，將扣除全部質量保證金，終止服務協議。二年內不得申請基本醫療保險定點。

1．偽造病歷、冒名住院、虛報醫藥費用等騙取醫療保險基金，數額較大的；

2．出售假冒偽劣藥品，造成不良影響的；

3．擅自延伸醫療保險刷卡服務的。 

各定點醫療機構要按《通知》要求，認真組織，精心準備，做好自查自糾和迎檢準備工作，確保基本醫療保險定點醫療機構服務質量年度考核工作順利進行。

辦公地址：市社會保險事業管理局室。