基于PBL教學法的循證醫學教育論文范文

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1研究方法

1．1兒科實習共4周實驗組在PBL教學法的基礎上開展循證醫學教育。第1周:由固定的教師進行循證醫學基礎知識講座和示教，對一實際病例操作演示、分析、討論，按如下步驟進行:①提出臨床問題;②檢索回答相關問題的最佳證據和資料;③根據臨床流行病學和循證醫學評價文獻的原則，簡單講述Meta分析方法，嚴格評價研究證據的真實性和臨床重要性;④應用研究證據結合臨床專業知識、病人的選擇解決問題，指導醫療決策，在臨床上實施結果;⑤評價實踐后的效果，進一步提高。再聯機醫學文獻分析與檢索系統(外文PubMed、中文維普和CNKI檢索系統)，讓學生熟悉、掌握網絡醫學技術。授課時間為周二、周四晚上7:00-9:00，每次共120min。第2周:每位學生結合其分管病床的病情提出一個主要的臨床問題，按查閱的中、英文關鍵詞進行文獻查閱，然后對被查閱的文獻作批評性評價，尋找相關證據并進行小結，經多次接觸臨床病例，結合查閱的相關信息和有效的臨床信息對病例進行分析討論，做出判斷，觀察效果，寫出心得。第3周:重新提出新的臨床問題，同第2周。每周1次(周三晚上)，共2次，每次120min。第4周:由同一位教師進行效果評價和考核。包括學生出科理論與操作考試成績，解決臨床實際問題的能力(包括病歷書寫能力，病案分析能力，與病人溝通能力)，自學能力(其文獻檢索能力包括Pub-Med運用，查閱中文資料能力，查閱英文資料能力，批判性評價，對Meta分析了解);學生問卷調查，專門設計問卷調查表，內容包括對開展各組教學方法的態度(贊成、不贊成、無所謂)，對自學能力的提高(有幫助、無幫助、不清楚)，對臨床實踐能力的提高(有幫助、無幫助、不清楚)。對照組按LBL教學法帶教，不另外進行上述活動安排。第4周考核評價同實驗組。

1．2文獻檢索示范病例小兒長程發熱的診斷、激素治療小兒喘息性疾病、新生兒感染性休克的治療、小兒急性心功能衰竭的治療。

1．3循證醫學實踐教育的部分內容①循證醫學的概念及發展;②循證醫學三要素。醫師技能、患者需要、最佳證據;③重視POEMs(針對患者的證據)文獻，避免DOEs(針對疾病的證據)文獻;④循證實踐的五個步驟:提出需要解決的問題，系統全面查找證據，嚴格評價證據、綜合分析證據，用于決策，后效評價決策效果;⑤舉例檢索。PICO檢索(P:patientorpro-blem，I:intervention，C:comparison，O:outcome);關鍵詞/主題詞檢索、導航檢索、臨床查詢;⑥文獻分級。系統綜述、薈萃分析(Meta分析)、隨機對照試驗、一般綜述、多中心試驗、評價研究、有效性研究、對比研究、臨床試驗、臨床指南、病例報告、隊列研究、橫斷面研究、血清流行病學研究、同行會議共識、基金項目。

1．4教學效果評價教學效果評價從四方面進行:學生出科考試成績、解決臨床實際問題的能力、自學能力以及學生的問卷調查情況。①出科考試包括理論和技能操作考試，成績各占50分，滿分為100分，理論試卷每輪從兒科試題庫中抽樣出題，技能操作按兒科實綱要求抽考，每輪學生難度一致;②解決臨床實際問題的能力包括三項，每項滿分為100分。病歷書寫按實綱要求評分，分值內容包括病史采集、主訴、現病史、體格檢查、病史小結、診斷及鑒別診斷等方面。病例分析從病例特點、診斷及診斷依據、鑒別診斷、輔助檢查、治療及預后等方面評分。醫患溝通能力從給病人家屬交待病情和治療方案的詳略、要點、邏輯性、語言表達及溝通效果等方面評價;③文獻檢索能力從查閱雜志上發表的文章、Medline等數據庫運用、批判性評價、查閱中文資料能力、查閱英文資料能力、對Meta分析了解等方面逐一評分，滿分100分。上述每一項成績的評定由同一位教師客觀公正地進行，該教師未參與授課和帶教，且不知道實驗組和對照組的分組情況(在盲態情況下評分)，以排除主觀因素干擾。其中，優:90-100分;良:80-90分;中:60-80分;差:60分以下。最后比較兩組各項成績的優良率，即成績為優和良的人數比率;④學生問卷調查。專門設計問卷調查表，內容包括對開展各組教學方法的態度，對自學能力和臨床實踐能力的提高是否有幫助，比較兩組的贊成率和有幫助率。

1．5統計分析率的比較采用卡方檢驗，P＜0．05為差異具有統計學意義。

2研究結果

按照課題設計和安排，該研究過程相對較順利。實踐運行中，每年年底(第29-40周)學生由于考研復習、報考住院醫師規范化培訓、找工作、春節放假等原因請假，使此期間兒科實習時間不足4周。但實驗組所有學生基本完成了第一周循證醫學講座和示教環節，第二周結合臨床觀察提出一個主要的臨床問題，課后按查閱的中、英文關鍵詞進行文獻查閱環節，并初步學習了通過多次接觸臨床病例，應用所學的理論知識并收集有效的臨床信息對病例進行分析討論，做出判斷。

2．1兩組實習學生出科考核情況比較兒科實習結束后考核結果顯示，理論與操作考試成績優良率實驗組與對照組無顯著差異(93．3%∶91．5%，P＞0．05)，兩組比較，病歷書寫優良率(100%∶80．0%)、病例分析優良率(100%∶72．9%)、醫患通優良率(86．7%∶66．1%)和文獻檢索優良率(100%∶0)，差異顯著(P＜0．05，如表1所示)。

2．2兩組實習學生問卷調查結果比較結果顯示，實驗組對該教學方法全部持贊成態度，而對照組對該教學方法的態度24人(40．7%)贊成，18人(30．5%)不贊成，17人(28．8%)無所謂，贊成率兩組比較差異顯著(P＜0．05);實驗組全部認為對臨床實踐能力和自學能力的提高有幫助，而對照組14人(23．7%)認為對臨床實踐能力的提高有幫助，41人(69．5%)認為無幫助，4人(6．8%)表示不清楚;55人(93．2%)認為對自學能力的提高無幫助，4人(6．8%)表示不清楚。兩組學生認為對臨床實踐能力和自學能力的提高有幫助率差異顯著(P＜0．05)。

3討論

PBL教學法作為促進醫學教育的措施，已被教育界和廣大醫務工作者認同［4］。而開展循證醫學教學活動，是PBL教學模式的深入。它不僅教給學生技術，更教給學生科學治病的概念，促進學生全面提高素質［5］。開展循證醫學教學實踐，能使學生通過大量的病案診療實踐，將醫學知識、科學思維、各種技術操作、創新能力與發現形成一種特定的行為方式，使學生養成不斷學習的習慣［6］。臨床實習中，病歷書寫和病案分析能較好地反映學生的臨床邏輯思維和語言組織能力，與病人及家屬的良好溝通有利于疾病診治的順利開展。因此，學生的病歷書寫能力、病案分析能力和與病人溝通能力能綜合反映其解決臨床實際問題的能力。網絡技術的發展和普及，網絡資源的豐富為實現循證醫學教育提供了條件，而學生的文獻檢索能力能反映其一定的自學能力。該研究結果表明，在兒科實習中應用基于pbl教學法的循證醫學教育，與LBL教學法相比，對學生解決臨床實際問題的能力和自學能力的提高具有明顯的促進作用，也得到了學生的肯定。例如:激素治療小兒喘息性疾病，兩組學生首先查閱了第七版《兒科學》教材，采用的是2003年修訂的GINA方案，而目前國內采用的最新方案為2008年修訂版，第八版《兒科學》教材已進行了修改。實驗組學生通過進一步查閱文獻，針對吸入糖皮質激素治療小兒哮喘，結果發現，Bousquet等的meta分析，Zhang等的RCT研究結果均顯示增加吸入激素的劑量并不能增加中重度持續哮喘的療效。因此，學生不僅掌握了課本知識，而且通過查閱文獻，自學了新知識，拓寬了知識面，加深了知識的難度。在書寫病歷和分析病案時內容自然就更全面，質量和水平也就更高。同時在與病人家屬溝通時顯得自信，也容易得到家屬的信任，溝通效果自然會非常好。同時，循證醫學的醫療模式也是人性化的醫學實踐過程。它有效地融合了患者的價值觀和意愿選擇，使醫師不僅要關心疾病能否治愈，生存期有多長，還須關心患者的生活質量，更加重視治療的全面合理性［7］。例如:科室曾收治兩名leigh綜合征患兒，實驗組學生查閱文獻后，全面了解了該病的治療方法。該病為線粒體疾病，無根治辦法，以對癥保守治療為主。

在疾病晚期，患兒呼吸逐漸減慢，家長要求不進行氣管插管和使用呼吸機，以減少其痛苦，安靜死亡。因此，結合患者及家屬的意愿來選擇治療方式，也是循證醫學實踐的一部分內容，學生能更深入理解疾病治療的合理性。實踐運行中發現，因為英語閱讀能力的差異，實驗組多數學生掌握英文檢索較中文檢索困難，但掌握中文檢索對其自學能力的提高也有幫助。另外，由于兒科實習時間較短，在較短的時間里進行循證醫學教育，學生掌握的深度和難度不夠，但少勝于無。如學生能熟悉循證醫學的基礎知識，如概念、產生背景、實施步驟、真實性評價，也基本達到該研究的教學效果。而且，由于實習生宿舍樓修建等原因，致使臨床專業本科實習生數量較少，樣本量不夠充分，今后可增加實習學生數量和學時，并增加更為客觀的評價指標，如學生撰寫循證醫學實踐方面的文章，后期輪轉科室教師的評價，甚至畢業后的工作表現，等，將會使研究結果更為可靠。綜上所述，該研究結果提示該教學方法值得應用，并可嘗試推廣應用于臨床見習、進修以及專科醫師規范化培訓等實踐教學中，使醫學生將循證醫學的觀點和方法運用于醫療實踐，更好地為患者服務。另外，教學相長，教師在帶教過程中，也與學生共同進步，鞏固了舊知識，學習了新知識，教學水平和臨床技能都得到明顯提高。

作者：魯利群黃莉楊欣劉松梅單位：成都醫學院第一附屬醫院兒科教研室