家庭醫(yī)學(xué)教育培育闡述范文
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由于家庭醫(yī)業(yè)主要是在社區(qū)中從事基層醫(yī)療業(yè)務(wù),因此家庭醫(yī)學(xué)的教學(xué)地點,自然以社區(qū)中的家庭醫(yī)業(yè)單位,如家庭醫(yī)業(yè)中心(familypracticecenter,FPC)、私人開業(yè)診所及社區(qū)醫(yī)院(communityhospi-tal)為佳。以美國為例,醫(yī)學(xué)生絕大部分都是接受門診為基礎(chǔ)的教學(xué)(ambulatoryteaching),很少是在醫(yī)學(xué)院的課堂上課或在大學(xué)醫(yī)院的家庭醫(yī)學(xué)科實習(xí),如此學(xué)生們才能實際體會到家庭醫(yī)業(yè)的內(nèi)涵。
反觀臺灣,由于家庭醫(yī)學(xué)的師資多集中于大學(xué)、醫(yī)院,開業(yè)醫(yī)師甚少參與教學(xué)工作,又典型的家庭醫(yī)業(yè)尚未擴及到基層,所以教學(xué)的場所幾乎局限于課堂及醫(yī)院中的家庭醫(yī)學(xué)科內(nèi)。因此,改進之道在于加速推展家庭醫(yī)學(xué)、培訓(xùn)師資、多利用群體醫(yī)療執(zhí)業(yè)中心作為基層醫(yī)療及社區(qū)醫(yī)學(xué)教學(xué)的場所。在英、美各國常能聘請到開業(yè)有成之基層醫(yī)師擔(dān)任醫(yī)學(xué)生及住院醫(yī)師之臨床指導(dǎo)老師(preceptor)或榮譽教員(honor-aryinstructor),可收到教學(xué)相長及傳授實際經(jīng)驗之效,值得吾人效法。從事醫(yī)學(xué)生的家庭醫(yī)學(xué)教育單位必須具備以下的條件:
1)醫(yī)學(xué)院及附設(shè)醫(yī)院須設(shè)立獨立的家庭醫(yī)學(xué)科,負責(zé)教學(xué)的規(guī)劃及行政事務(wù):該科應(yīng)有充足的經(jīng)費及師資,師資除靠師資培訓(xùn)計劃及延攬人才外,并可吸收開業(yè)有成又熱心教學(xué)的家庭醫(yī)師,作為兼任的師資成員。以臺灣為例,還可選送優(yōu)秀人材至島外或臺灣其他的家庭醫(yī)學(xué)中心進修,以求加速師資培養(yǎng)。
2)適當(dāng)?shù)呐R床教學(xué)單位:除了醫(yī)學(xué)院附設(shè)醫(yī)院的家庭醫(yī)業(yè)中心外,應(yīng)有多處建教合作(affiliated)的社區(qū)醫(yī)院家庭醫(yī)學(xué)門診及社區(qū)中的家庭醫(yī)業(yè)中心,作為臨床輪調(diào)教學(xué)的單位。
3)系統(tǒng)性的課程安排:在美國,醫(yī)學(xué)教育為四年制的學(xué)士后教育,在這4年當(dāng)中,幾乎每一年級都有不同層次的家庭醫(yī)學(xué)課程,甚至主導(dǎo)整個醫(yī)學(xué)生課程之安排,故從家庭醫(yī)學(xué)的介紹、臨床教學(xué)、臨床實習(xí),到社區(qū)臨床實習(xí)皆有一定程序,使學(xué)習(xí)能按部就班又兼顧完整性,尤其能補足其他醫(yī)學(xué)專業(yè)教學(xué)上之不足。
4)顧問單位:這可分兩方面來講,一是來自全臺灣家庭醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)會及教育部醫(yī)學(xué)教學(xué)委員會對各醫(yī)學(xué)院有關(guān)家庭醫(yī)學(xué)教學(xué)的建議;二是醫(yī)學(xué)院家庭醫(yī)學(xué)科對醫(yī)學(xué)生有關(guān)學(xué)習(xí)上及未來選擇受訓(xùn)和執(zhí)業(yè)科別的咨詢服務(wù)。
5)評估作業(yè):應(yīng)定期或視需要評估家庭醫(yī)學(xué)教學(xué)的成果,并聽取學(xué)生們的意見,以修正以后教學(xué)的內(nèi)容。世界衛(wèi)生組織(WorldHealthOrganization,WHO)于1995年提議:“為使人人享有衛(wèi)生保健而復(fù)位醫(yī)學(xué)教育與醫(yī)療實踐方向”,進而呼吁各國進行醫(yī)學(xué)教育與醫(yī)療體系同步改革。為了順應(yīng)國際化與社會之需求,醫(yī)師培育的課程與制度勢必重新改革。以臺灣中山醫(yī)學(xué)大學(xué)為例,自2005年度起即將醫(yī)學(xué)系三、四年級的基礎(chǔ)、臨床課程整合為12個模塊(mod-ules),其中之一即為“家庭暨社區(qū)健康”模塊。“家庭暨社區(qū)健康”模塊乃整合預(yù)防醫(yī)學(xué)、老人醫(yī)學(xué)、青少年醫(yī)學(xué)與環(huán)境暨職業(yè)醫(yī)學(xué)等,并含括社區(qū)家庭健康照顧及長期照顧之實踐;其特色為大班授課、小組問題導(dǎo)向?qū)W習(xí)(problem-basedlearning,PBL)、及公共衛(wèi)生和基層實地參訪與家戶健康提升之社區(qū)實踐活動。
臺灣家庭醫(yī)學(xué)科住院醫(yī)師訓(xùn)練(規(guī)范化培訓(xùn))
家庭醫(yī)學(xué)科住院醫(yī)師訓(xùn)練的主要目標(biāo),在于訓(xùn)練術(shù)德業(yè)兼?zhèn)涞募彝メt(yī)師,以照顧患者及其家庭大部分的健康問題,并能順應(yīng)民眾及所執(zhí)業(yè)社區(qū)的醫(yī)療保健需求。根據(jù)既往之研究顯示:受過家庭醫(yī)學(xué)科住院醫(yī)師訓(xùn)練者,比其他的基層醫(yī)師較注重與患者之溝通及預(yù)防醫(yī)學(xué)的工作,而較少濫用藥物或不必要的檢查。故家庭醫(yī)學(xué)之專業(yè)訓(xùn)練(vocationaltraining)是最佳之基層醫(yī)師養(yǎng)成訓(xùn)練。回顧美國家庭醫(yī)學(xué)近30年的發(fā)展史,家庭醫(yī)學(xué)科處于主導(dǎo)地位,負責(zé)各建教醫(yī)院家庭醫(yī)學(xué)科的訓(xùn)練支持,對某些直接受其管理的訓(xùn)練計劃(medicalschooladministeredresidencyprogram),還負責(zé)住院醫(yī)師之招收、各種經(jīng)費的分配及管理等工作。臺灣至2001年止,共有71家評鑒合格之教學(xué)醫(yī)院醫(yī)學(xué)科住院醫(yī)師訓(xùn)練計劃,每年核定的訓(xùn)練容量共150~180名,年平均招收人數(shù)為130人左右(87%)完成3年住院醫(yī)院訓(xùn)練(圖1)。除去醫(yī)學(xué)院附設(shè)醫(yī)院、醫(yī)學(xué)中心醫(yī)院及軍隊醫(yī)院外,約70%皆為社區(qū)教學(xué)醫(yī)院形態(tài)的訓(xùn)練計劃,且多與醫(yī)學(xué)院無建教合作關(guān)系,故有師資相對不足的現(xiàn)象存在,值得效法美國與醫(yī)學(xué)院合作的模式去改進。2007年以后,由于家庭醫(yī)學(xué)教育之成效,全民健保政策導(dǎo)向及醫(yī)療環(huán)境之變遷,使得家庭醫(yī)學(xué)科成為醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后最熱衷的選擇科別之一,所有衛(wèi)生署醫(yī)事處分配的各院家庭醫(yī)學(xué)科住院醫(yī)師名額皆呈現(xiàn)一位難求的現(xiàn)象,至此臺灣已無家庭醫(yī)師人力來源不足的問題。
住院醫(yī)師的訓(xùn)練課程,依不同的訓(xùn)練計劃而略有差異,但大致遵循美國家庭醫(yī)師學(xué)會(AmericanA-cademyofFamilyPhysicians,AAFP)的規(guī)定(表2),從表2中大概可以看出第一年住院醫(yī)師主要是接受醫(yī)院臨床各科的住院照顧訓(xùn)練,而在家庭醫(yī)業(yè)中心僅約照顧25個家庭,到了第二及第三年住院醫(yī)師階段時,則加重了門診醫(yī)療訓(xùn)練的份量,花在家庭醫(yī)業(yè)中心的時間也愈重,約可照顧100~150個家庭。在臨床技能訓(xùn)練內(nèi)容方面,最需要學(xué)習(xí)者掌握的內(nèi)容包括小手術(shù)、關(guān)節(jié)/軟組織注射,子宮頸涂片/放置子宮內(nèi)避孕器、異物移除(眼)、及止住鼻出血等,皆宜放入住院醫(yī)師學(xué)習(xí)檔案中定期評估;其他如超聲波檢查、肛門鏡檢/乙狀結(jié)腸鏡檢查,針刺吸/切片術(shù),耳鼻喉局部治療等,吾人認為也應(yīng)該讓住院醫(yī)師有學(xué)習(xí)機會。根據(jù)一項頗富趣味的研究顯示:大學(xué)醫(yī)院家庭醫(yī)學(xué)科的住院醫(yī)師學(xué)理較好,社區(qū)醫(yī)院的住院醫(yī)師醫(yī)術(shù)較佳,但兩者報考專科醫(yī)師的及格率則相近,故不同型態(tài)的訓(xùn)練計劃,其著重之處略有不同。在臨床技能(procedures)上,住院醫(yī)師有逐漸減少學(xué)習(xí)與在未來執(zhí)業(yè)中使用率降低的趨勢。此外,住院醫(yī)師在結(jié)業(yè)后之執(zhí)業(yè),常面臨資源不足而病患又多未分化或處于疾病早期的階段,急需有解決問題的能力與技巧(problem-solvingskills)的醫(yī)師,故訓(xùn)練課程中無論是門診會診或討論會應(yīng)以問題為導(dǎo)向及以患者為中心開辦解決問題之訓(xùn)練計劃,此正可延伸當(dāng)前醫(yī)學(xué)生教育中之問題導(dǎo)向式學(xué)習(xí)(problem-basedlearning;PBL)模式與精神,大有助于結(jié)業(yè)后之執(zhí)業(yè)和自我解決問題能力之培養(yǎng)。
特別需要強調(diào)的是住院醫(yī)師學(xué)習(xí)整合臨床各科的醫(yī)術(shù)、實踐家庭醫(yī)學(xué)理論、學(xué)習(xí)行為科學(xué)及溝通技巧的主要場所,還是應(yīng)在家庭醫(yī)業(yè)中心(familyprac-ticecenter,FPC)。是故應(yīng)設(shè)法將家庭醫(yī)學(xué)科門診獨立于醫(yī)院外之社區(qū)型單位,或至少在醫(yī)院內(nèi)要能獨立作業(yè),包括掛號、簡易的檢驗及診治等,并應(yīng)多利用有規(guī)模的社區(qū)基層醫(yī)療單位,如群體醫(yī)療執(zhí)業(yè)中心,也可考慮開辦都市群醫(yī)中心(urbangrouppracticecen-ter)作為訓(xùn)練場所。師資方面,在美國通常每一訓(xùn)練計劃至少有二至三位專住(full-time)的家庭醫(yī)師作為教員,每一位教員至多可指導(dǎo)六位住院醫(yī)師。這些教員必須具有家庭醫(yī)業(yè)專科醫(yī)師資格(board-certified),在家庭醫(yī)業(yè)中心和醫(yī)院實施門診及住院患者之床邊教學(xué),并利用各種討論會指導(dǎo)住院醫(yī)師。另外,也應(yīng)有專職或兼職的其他專科醫(yī)師,如內(nèi)科、小兒科、婦產(chǎn)科及精神科的專科醫(yī)師。
美國開業(yè)的家庭醫(yī)師中約5%參與家庭醫(yī)學(xué)科的教學(xué)活動,一方面可認定為繼續(xù)教育學(xué)分,一方面確能提供醫(yī)學(xué)生及住院醫(yī)師理論以外的實務(wù)經(jīng)驗。臺灣在發(fā)展家庭醫(yī)學(xué)上,最大的困擾之一就是缺乏師資及教材,除積極培訓(xùn)外,可聘請醫(yī)院各科中對家庭醫(yī)學(xué)有認同感的專科醫(yī)師為顧問醫(yī)師(consultant),以協(xié)助門診及住院照顧的訓(xùn)練。另外,一些開業(yè)有成且富教學(xué)能力的開業(yè)醫(yī)師,也是很好的師資來源,可聘為臨床指導(dǎo)員(preceptor)或榮譽臨床教員(honoraryclinicalin-structor),以提供實際開業(yè)場所及經(jīng)驗供學(xué)習(xí)。住院醫(yī)師訓(xùn)練除了考慮課程、場所、師資等因素外,也要有個別輔導(dǎo)及訓(xùn)練成果評估計劃。在個別輔導(dǎo)上,臺灣采用的是導(dǎo)師制(mentorshiporsupervi-sor),即每五至六位住院醫(yī)師指定一名主治級以上的醫(yī)師,負責(zé)指導(dǎo)與輔助工作,內(nèi)容除專業(yè)上的指導(dǎo)外,還包括心理及就業(yè)上的輔導(dǎo),對住院醫(yī)師在生活和工作所面臨的困難,也會施予援手。在訓(xùn)練成果評估上,一方面要聽取住院醫(yī)師的反應(yīng),一方面要有格式化的評估表(checklist),由導(dǎo)師及其他教員定期評估住院醫(yī)師是否已完成各階段該學(xué)習(xí)到的知識與技能,若不能則要補足或加強輔導(dǎo)。
臺灣家庭醫(yī)學(xué)師資培育
美國家庭醫(yī)師學(xué)會將研究員訓(xùn)練或?qū)W位教育定位為介于住院醫(yī)師訓(xùn)練與繼續(xù)教育之間的一種特殊專業(yè)化教育,其目的在于培養(yǎng)學(xué)員特殊專業(yè)能力,以利于從事特殊醫(yī)療照顧或成為稱職的家庭醫(yī)學(xué)科教員。而誠如上述所述,臺灣在發(fā)展家庭醫(yī)學(xué)上,最大的困擾即是教學(xué)師資(主治醫(yī)師層級且具講師資格以上)的缺乏(圖2);因此,除聘請醫(yī)院中各科的專科醫(yī)師為顧問醫(yī)師外,積極的師資培育計劃亦成為臺灣家庭醫(yī)學(xué)界的訓(xùn)練重點,以協(xié)助未來家庭醫(yī)學(xué)專科醫(yī)師的養(yǎng)成。在師資培育對象方面,主要以第四年住院醫(yī)師、年輕或資深主治醫(yī)師、及基層醫(yī)療醫(yī)師(社區(qū)教師)為主;各個教學(xué)醫(yī)院可提供個人選擇臺灣內(nèi)、外之專業(yè)或?qū)W位之進修,預(yù)培育其各項研究教學(xué)、領(lǐng)導(dǎo)及服務(wù)之能力,如研究計劃之撰寫及主持、課程規(guī)劃與執(zhí)行、繼續(xù)教育和自我學(xué)習(xí)等。臺灣家庭醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)會對教師培育之課程類別亦有所規(guī)劃,如表3。截至目前,臺灣家庭醫(yī)學(xué)專科醫(yī)師訓(xùn)練醫(yī)院曾派至國外進修的教師,其進修主題以老年醫(yī)學(xué)最多,其他尚有職業(yè)醫(yī)學(xué)、青少年醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、公共衛(wèi)生、及肥胖與安寧緩和療護等相關(guān)研究;進修之主要國家分布以美國最多,其他如英國、加拿大及日本,亦不在少數(shù)。若有派教師至國外進修之醫(yī)院,其一年以一位為最為多見;而醫(yī)學(xué)院附設(shè)醫(yī)院會例行每一至數(shù)年就依科部發(fā)展需求而派教師海外進修,進修都以增進臨床次專科訓(xùn)練為主,至于碩士、博士學(xué)位大多于國內(nèi)進修完成。大部分教學(xué)醫(yī)院順應(yīng)醫(yī)院評鑒需求,皆有制定獎勵制度,鼓勵各方人才加入教學(xué)研究之培育。5結(jié)論家庭醫(yī)學(xué)的內(nèi)涵包含了教學(xué)(education)、服務(wù)(service)與研究(research)三大部分。家庭醫(yī)學(xué)的教學(xué)涵蓋了醫(yī)學(xué)生教學(xué)、住院醫(yī)師訓(xùn)練及家庭醫(yī)師繼續(xù)教育三者,其目標(biāo)分別在于提供醫(yī)學(xué)生有關(guān)家庭醫(yī)學(xué)的知識和誘發(fā)醫(yī)學(xué)生將來從事家庭醫(yī)學(xué)的服務(wù)、培養(yǎng)從事基層醫(yī)療的家庭醫(yī)師,以及提升家庭醫(yī)師執(zhí)業(yè)的水平。家庭醫(yī)學(xué)的服務(wù),也可稱為家庭醫(yī)業(yè),乃在提供民眾以家庭為單位之持續(xù)性及周全性的醫(yī)療保健服務(wù)。家庭醫(yī)學(xué)的研究則在充實家庭醫(yī)學(xué)的學(xué)術(shù)領(lǐng)域,并發(fā)展出新的知識及技能供家庭醫(yī)師應(yīng)用,以符合現(xiàn)在及未來的需要。
家庭醫(yī)學(xué)的教學(xué)、服務(wù)與研究三者息息相關(guān),不宜偏廢。但畢竟家庭醫(yī)學(xué)的正式發(fā)展時間約40余年左右,故即使在美國,也感到有關(guān)家庭醫(yī)學(xué)的研究仍未盡理想。若以吾人家庭醫(yī)學(xué)尚處于接近成熟階段的地區(qū)而言,當(dāng)以家庭醫(yī)學(xué)的教學(xué)為首要之務(wù),并借重歐、美國家的經(jīng)驗,可漸漸擴展到服務(wù)與研究之更高層次。
家庭醫(yī)學(xué)之所以能成為一種專科醫(yī)學(xué),是因為它擁有自己的學(xué)術(shù)領(lǐng)域及其照顧患者的獨特地位不能夠被其他專科所取代。因此,家庭醫(yī)學(xué)的特色并不僅在于其知識及技能的寬廣,更是在于它照顧民眾時所秉持之特有的哲學(xué)、態(tài)度及方法。總而言之,家庭醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)之發(fā)展具有必然性與使命性,其前程是光明的,但道路可能是崎嶇的,唯我家醫(yī)同仁團結(jié)合作,勇往直前與政策相應(yīng)合,與民眾永遠在一起,乃為成功之道也。
作者：李孟智單位：臺灣家庭醫(yī)學(xué)教育研究學(xué)會
