醫保數品質考評體制交流材料范文

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隨著醫療保險覆蓋面的日漸擴張,在院領導的領導和全院同志的共同努力下,醫保年度我院的醫保工作有了長足進展,收治病患較醫保年度增加%,住院病患平均費用降低%,醫療質量指標高出全院平均水平。醫保中心多次到我院審查,高度評析我院自費知情等制度的實施狀況。獲得此成績主要得益于醫院建立醫保數質量考評體制,努力為醫保病患提供滿意的醫療服務。下面是工作中的一些做法和體會與各位兄弟醫院商榷。

一、醫院在醫保改革中的合理定位

醫院在醫保工作中的定位決定了醫院采取的政策和措施。醫保管理不是權宜之計，不是上有政策、下有對策。醫院和醫保管理部門之間不是老鼠和貓的關系，而是魚和水的關系。院領導充分認識到醫保改革是醫療改革的重要一環，在目前醫?；颊哌€不占主導地位的情況下，醫保改革就是醫院改革的前沿陣地。因此確定以醫保改革為契機，把醫保管理理念推及全院。院領導指出，目前醫保工作的重點是全院上下認真學習領會醫保政策，建立健全科學合理的醫保管理流程和制度，去迎接更大的挑戰。

二、推行醫保數質量考評體系

（一）考評體系的出臺

就醫保年度來講，醫保工作剛啟動，政策還在不斷調整，醫院工作的重點是協調各方面關系、理順各項流程、宣傳和普及醫保政策。那么年度呢？關系順了，流程通了，政策熟了，但不等于政策執行就有了保障，靠事后管理、救火管理已經不能解決宏觀的控制問題。這時候的管理就是要運用戴明的PDCA（Plan、Do、Check、Action）理論，把醫保工作推進良性發展的軌道。

鑒于此，醫院根據市醫保中心與醫院簽定的協議書內容及醫保中心對各醫院制定平均定額的方法，建立了一套醫保數質量考評體系；并成立了醫保管理辦公室，負責日常的考評實施。

（二）考評體系的主要內容

1、制定科室平均定額目標值

醫?？荚u方案的核心問題是定額考評，醫保中心對醫院有平均定額指標，如果醫院內部不設立定額考評制度，則醫院會處于被動局面，為此，我們為各個科室制定了醫保病人平均住院費定額考評指標。為保證公平，防止簡單化，我們用近三年全院出院病人加權平均住院費與醫保住院平均定額比值作為調節系數，對各科室近三年出院病人加權平均住院費進行調節，所得結果作為科室年度醫保定額管理指標。

目標值=醫保住院費平均定額/醫院年住院費用加權平均值各科平均住院費

住院費用加權平均值=醫院年平均住院費 +年平均住院費 +年平均住院費用 

科平均住院費=年、年、和年科室實際人均住院費。

目標值不對單個病人，只對科室，按季度考評。

2、自費知情同意制度

自費知情同意制度是指對醫保患者使用超出醫保范圍（含%及%以上按比例自費）的藥品、檢查、檢驗、治療時，經治醫生在實施前必須向患者說明使用自費項目的必要性及價格，征得患者的理解，并由病人（或家屬）簽字同意。醫?；颊叱鲈呵?，自費知情同意書隨出院通知書送達住院收費處。住院收費處審核并負責保存自費知情同意書。對未執行自費知情制度的醫師，一經查實每例扣科室分；如果患者拒絕支付未經同意使用的自費項目，拒付費用由經治醫生或上級醫生承擔，無人承擔時，從科室獎金中扣除。

3、各部門操作失誤考評

對年度住院登記處、住院收款處、病案室、藥材科出現的常見錯誤操作進行整理，制定規范，加以考評。每例扣考評分分。對醫護人員常見錯誤如沒按規定使用醫保處方，處方項目填寫不全、出院帶藥違反規定進行明確規定并考評。

4、糾紛和缺陷考評

病人到醫保中心和院醫保辦投訴，經醫保辦查實屬違反醫保管理規定的，視情節嚴重程度扣科室獎金元。

醫護人員聯合病人騙保的，停止當事人執業醫師（護士）資格年，扣發科室季度獎金。

5、獎勵

對同期對比醫保收容量增加、平均住院費用控制好、自費率低、無投訴的科室進行季度獎勵，獎勵金從同期醫保考評扣款中開支。

（三）考評體系存在的不足

1、定額管理不夠細化

經過一年的定額管理，醫保病人的平均住院費基本達到要求，但由于沒有對自費率進行控制，導致病人住院費中自費比例偏高。為此，我們今年將重點提高標準定額內指標，對醫保病人的住院費進行結構調整，減輕病人負擔。

2、自費知情同意書的流程不順

由于自費知情同意書先到住院收費處審核，而我院審核把關嚴格，扣分也比較多，相應引起了醫生的高度重視。在自費知情同意書交接過程中，開始出現扯皮現象，如果發生丟失，很難確定責任方。因此新的考評方案將此流程改為隨病案保存，由醫保辦定期檢查，發生糾紛時查找病案，作為判斷的依據。

醫保管理是一個新課題，各個醫院都有很多值得借鑒的經驗。我院直接借鑒市醫保中心的管理辦法，把醫院的醫保辦當作是市醫保中心延伸的一個下屬單位，對醫保協議要求的先自行檢查和考評，因此做到了政策不走樣。在管理過程中體現公平、公正、公開，制定總目標，考評到科室，再由科室進行二次考評，充分調動了科室的積極性。年度我院主要醫保指標優于年度，醫院醫保各項工作成效顯著，收到了增加病人、降低費用、提高質量的預期效果，并建立健全了一套管理機制，為今后全面實現醫改奠定了基礎。