醫(yī)保數(shù)品質(zhì)考評(píng)體制交流材料范文
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隨著醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面的日漸擴(kuò)張,在院領(lǐng)導(dǎo)的領(lǐng)導(dǎo)和全院同志的共同努力下,醫(yī)保年度我院的醫(yī)保工作有了長(zhǎng)足進(jìn)展,收治病患較醫(yī)保年度增加%,住院病患平均費(fèi)用降低%,醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)高出全院平均水平。醫(yī)保中心多次到我院審查,高度評(píng)析我院自費(fèi)知情等制度的實(shí)施狀況。獲得此成績(jī)主要得益于醫(yī)院建立醫(yī)保數(shù)質(zhì)量考評(píng)體制,努力為醫(yī)保病患提供滿意的醫(yī)療服務(wù)。下面是工作中的一些做法和體會(huì)與各位兄弟醫(yī)院商榷。
一、醫(yī)院在醫(yī)保改革中的合理定位
醫(yī)院在醫(yī)保工作中的定位決定了醫(yī)院采取的政策和措施。醫(yī)保管理不是權(quán)宜之計(jì)，不是上有政策、下有對(duì)策。醫(yī)院和醫(yī)保管理部門之間不是老鼠和貓的關(guān)系，而是魚(yú)和水的關(guān)系。院領(lǐng)導(dǎo)充分認(rèn)識(shí)到醫(yī)保改革是醫(yī)療改革的重要一環(huán)，在目前醫(yī)?；颊哌€不占主導(dǎo)地位的情況下，醫(yī)保改革就是醫(yī)院改革的前沿陣地。因此確定以醫(yī)保改革為契機(jī)，把醫(yī)保管理理念推及全院。院領(lǐng)導(dǎo)指出，目前醫(yī)保工作的重點(diǎn)是全院上下認(rèn)真學(xué)習(xí)領(lǐng)會(huì)醫(yī)保政策，建立健全科學(xué)合理的醫(yī)保管理流程和制度，去迎接更大的挑戰(zhàn)。
二、推行醫(yī)保數(shù)質(zhì)量考評(píng)體系
（一）考評(píng)體系的出臺(tái)
就醫(yī)保年度來(lái)講，醫(yī)保工作剛啟動(dòng)，政策還在不斷調(diào)整，醫(yī)院工作的重點(diǎn)是協(xié)調(diào)各方面關(guān)系、理順各項(xiàng)流程、宣傳和普及醫(yī)保政策。那么年度呢？關(guān)系順了，流程通了，政策熟了，但不等于政策執(zhí)行就有了保障，靠事后管理、救火管理已經(jīng)不能解決宏觀的控制問(wèn)題。這時(shí)候的管理就是要運(yùn)用戴明的PDCA（Plan、Do、Check、Action）理論，把醫(yī)保工作推進(jìn)良性發(fā)展的軌道。
鑒于此，醫(yī)院根據(jù)市醫(yī)保中心與醫(yī)院簽定的協(xié)議書(shū)內(nèi)容及醫(yī)保中心對(duì)各醫(yī)院制定平均定額的方法，建立了一套醫(yī)保數(shù)質(zhì)量考評(píng)體系；并成立了醫(yī)保管理辦公室，負(fù)責(zé)日常的考評(píng)實(shí)施。
（二）考評(píng)體系的主要內(nèi)容
1、制定科室平均定額目標(biāo)值
醫(yī)保考評(píng)方案的核心問(wèn)題是定額考評(píng)，醫(yī)保中心對(duì)醫(yī)院有平均定額指標(biāo)，如果醫(yī)院內(nèi)部不設(shè)立定額考評(píng)制度，則醫(yī)院會(huì)處于被動(dòng)局面，為此，我們?yōu)楦鱾€(gè)科室制定了醫(yī)保病人平均住院費(fèi)定額考評(píng)指標(biāo)。為保證公平，防止簡(jiǎn)單化，我們用近三年全院出院病人加權(quán)平均住院費(fèi)與醫(yī)保住院平均定額比值作為調(diào)節(jié)系數(shù)，對(duì)各科室近三年出院病人加權(quán)平均住院費(fèi)進(jìn)行調(diào)節(jié)，所得結(jié)果作為科室年度醫(yī)保定額管理指標(biāo)。
目標(biāo)值=醫(yī)保住院費(fèi)平均定額/醫(yī)院年住院費(fèi)用加權(quán)平均值各科平均住院費(fèi)
住院費(fèi)用加權(quán)平均值=醫(yī)院年平均住院費(fèi) +年平均住院費(fèi) +年平均住院費(fèi)用
科平均住院費(fèi)=年、年、和年科室實(shí)際人均住院費(fèi)。
目標(biāo)值不對(duì)單個(gè)病人，只對(duì)科室，按季度考評(píng)。
2、自費(fèi)知情同意制度
自費(fèi)知情同意制度是指對(duì)醫(yī)?；颊呤褂贸鲠t(yī)保范圍（含%及%以上按比例自費(fèi)）的藥品、檢查、檢驗(yàn)、治療時(shí)，經(jīng)治醫(yī)生在實(shí)施前必須向患者說(shuō)明使用自費(fèi)項(xiàng)目的必要性及價(jià)格，征得患者的理解，并由病人（或家屬）簽字同意。醫(yī)?；颊叱鲈呵?，自費(fèi)知情同意書(shū)隨出院通知書(shū)送達(dá)住院收費(fèi)處。住院收費(fèi)處審核并負(fù)責(zé)保存自費(fèi)知情同意書(shū)。對(duì)未執(zhí)行自費(fèi)知情制度的醫(yī)師，一經(jīng)查實(shí)每例扣科室分；如果患者拒絕支付未經(jīng)同意使用的自費(fèi)項(xiàng)目，拒付費(fèi)用由經(jīng)治醫(yī)生或上級(jí)醫(yī)生承擔(dān)，無(wú)人承擔(dān)時(shí)，從科室獎(jiǎng)金中扣除。
3、各部門操作失誤考評(píng)
對(duì)年度住院登記處、住院收款處、病案室、藥材科出現(xiàn)的常見(jiàn)錯(cuò)誤操作進(jìn)行整理，制定規(guī)范，加以考評(píng)。每例扣考評(píng)分分。對(duì)醫(yī)護(hù)人員常見(jiàn)錯(cuò)誤如沒(méi)按規(guī)定使用醫(yī)保處方，處方項(xiàng)目填寫(xiě)不全、出院帶藥違反規(guī)定進(jìn)行明確規(guī)定并考評(píng)。
4、糾紛和缺陷考評(píng)
病人到醫(yī)保中心和院醫(yī)保辦投訴，經(jīng)醫(yī)保辦查實(shí)屬違反醫(yī)保管理規(guī)定的，視情節(jié)嚴(yán)重程度扣科室獎(jiǎng)金元。
醫(yī)護(hù)人員聯(lián)合病人騙保的，停止當(dāng)事人執(zhí)業(yè)醫(yī)師（護(hù)士）資格年，扣發(fā)科室季度獎(jiǎng)金。
5、獎(jiǎng)勵(lì)
對(duì)同期對(duì)比醫(yī)保收容量增加、平均住院費(fèi)用控制好、自費(fèi)率低、無(wú)投訴的科室進(jìn)行季度獎(jiǎng)勵(lì)，獎(jiǎng)勵(lì)金從同期醫(yī)?？荚u(píng)扣款中開(kāi)支。
（三）考評(píng)體系存在的不足
1、定額管理不夠細(xì)化
經(jīng)過(guò)一年的定額管理，醫(yī)保病人的平均住院費(fèi)基本達(dá)到要求，但由于沒(méi)有對(duì)自費(fèi)率進(jìn)行控制，導(dǎo)致病人住院費(fèi)中自費(fèi)比例偏高。為此，我們今年將重點(diǎn)提高標(biāo)準(zhǔn)定額內(nèi)指標(biāo)，對(duì)醫(yī)保病人的住院費(fèi)進(jìn)行結(jié)構(gòu)調(diào)整，減輕病人負(fù)擔(dān)。
2、自費(fèi)知情同意書(shū)的流程不順
由于自費(fèi)知情同意書(shū)先到住院收費(fèi)處審核，而我院審核把關(guān)嚴(yán)格，扣分也比較多，相應(yīng)引起了醫(yī)生的高度重視。在自費(fèi)知情同意書(shū)交接過(guò)程中，開(kāi)始出現(xiàn)扯皮現(xiàn)象，如果發(fā)生丟失，很難確定責(zé)任方。因此新的考評(píng)方案將此流程改為隨病案保存，由醫(yī)保辦定期檢查，發(fā)生糾紛時(shí)查找病案，作為判斷的依據(jù)。
醫(yī)保管理是一個(gè)新課題，各個(gè)醫(yī)院都有很多值得借鑒的經(jīng)驗(yàn)。我院直接借鑒市醫(yī)保中心的管理辦法，把醫(yī)院的醫(yī)保辦當(dāng)作是市醫(yī)保中心延伸的一個(gè)下屬單位，對(duì)醫(yī)保協(xié)議要求的先自行檢查和考評(píng)，因此做到了政策不走樣。在管理過(guò)程中體現(xiàn)公平、公正、公開(kāi)，制定總目標(biāo)，考評(píng)到科室，再由科室進(jìn)行二次考評(píng)，充分調(diào)動(dòng)了科室的積極性。年度我院主要醫(yī)保指標(biāo)優(yōu)于年度，醫(yī)院醫(yī)保各項(xiàng)工作成效顯著，收到了增加病人、降低費(fèi)用、提高質(zhì)量的預(yù)期效果，并建立健全了一套管理機(jī)制，為今后全面實(shí)現(xiàn)醫(yī)改奠定了基礎(chǔ)。