市政出臺居民醫保門診統籌辦法范文

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第一條為進一步完善我市城鎮居民基本醫療保險(以下簡稱居民醫保)制度，切實減輕參保居民門診醫療費用負擔，根據人力資源和社會保障部財政部衛生部《關于開展城鎮居民基本醫療保險門診統籌的指導意見》(人社部發〔〕66號)和省人力資源和社會保障廳財政廳衛生廳《關于開展城鎮居民基本醫療保險門診統籌有關問題的意見》(人社醫療〔〕11號)精神，結合我市實際，制定本暫行辦法。

第二條居民醫保門診統籌應遵循以下原則:立足基本保障，低水平起步，逐步減輕居民門診醫療費用負擔；實行社會共濟，通過基金統籌調劑使用，提高基金保障能力。

第三條本辦法適用于我市行政區域內參加居民醫保的城鎮居民。

第四條居民醫保門診統籌實行定點醫療管理。市區內定點醫療機構在社區衛生服務中心(站)中審核確定，縣(市)在二級以下(含二級)定點醫療機構中審核確定。

第五條居民醫保門診統籌按每人每年40元從居民醫保統籌基金中列支，實行單獨列賬管理。

參保居民享受門診統籌不繳納門診統籌費。年參保居民(不含大學生)個人賬戶計入金額分別按照《市人民政府關于印發〈市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法〉的通知》(政〔〕16號)、《市人民政府辦公室關于提高城鎮中小學生參加城鎮居民基本醫療保險門診賬戶的通知》(政辦〔〕172號)規定執行，從年元月1日起，不再建立參保居民個人賬戶。年12月31日前，參保居民個人賬戶結余部分，仍由參保居民用于沖減普通門診醫療費用的個人自付部分，直到沖減完畢。

第六條參保居民的門診統籌待遇享受期為繳費次年的1月1日至12月31日。

第七條居民醫保門診統籌不設起付線。在一個待遇享受期內，居民醫保門診統籌基金累計最高支付限額為100元，門診統籌基金支付比例為30%。

第八條參加居民醫保的大專院校學生，在本校醫院(或校醫務室)或學校指定的定點醫療機構享受門診就醫。醫療保險經辦機構按照參保學生每人每年40元的標準，從居民醫保基金中撥付學校包干使用，實施門診統籌。當年有結余的，學校可結轉下年度繼續使用，超出全年定額包干費用總額的，超出部分由學校負責解決。

第九條大學生寒暑假、實習和因病休學期間，在異地患病的，應選擇所在地定點醫療機構就醫，符合本辦法規定的門診醫療費用，由學校從包干費中支付。

第十條在一個參保年度內，參保居民在定點醫療機構就醫，享受的門診(含門急診)統籌支付部分與住院統籌支付部分，累計不超過城鎮居民醫療保險年度最高支付限額。

第十一條居民醫保門診統籌藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施范圍按照《市人民政府關于印發〈市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法〉的通知》(政〔〕16號)有關規定執行。

第十二條下列醫療費用不納入居民醫保門診統籌支付范圍

(一)在非定點醫療機構或統籌地區外醫療機構就醫的；

(二)應當由第三人負擔的；

(三)應當由公共衛生負擔的。

第十三條參保居民憑《市城鎮居民基本醫療保險證》在定點醫療機構門診就醫，所發生的門診醫療費用，屬個人負擔部分，由個人與醫療機構直接結算；屬統籌基金支付部分，由醫療保險經辦機構與定點醫療機構直接結算。

第十四條符合居民醫保門診統籌規定的醫療費用，經醫療保險經辦機構審核后，撥付統籌基金應支付額的90%，預留10%作為年度質量保證金。

第十五條定點醫療機構應嚴格執行城鎮居民基本醫療保險政策規定，為就醫參保人員建立完整的普通門診病歷檔案，并妥善保管。堅持因病施治，合理用藥。杜絕門診大處方、人情方，串換藥品和過度醫療服務行為。定點醫療機構的工作人員濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守，造成居民醫保基金損失的，由醫療保險經辦機構予以追回；情節嚴重的，由人力資源和社會保障行政部門取消其定點資格。

第十六條醫療保險經辦機構工作人員、參保居民弄虛作假，采取隱瞞、欺詐等手段騙取醫療保險基金的，由人力資源和社會保障行政部門追回發生的費用，構成犯罪的，依法追究刑事責任。

第十七條市人力資源和社會保障行政部門可根據我市經濟發展水平和門診統籌基金運行狀況，適時對政策提出調整意見，報市人民政府批準后執行。

第十八條本辦法自年1月1日起施行。