公共衛(wèi)生政策優(yōu)化研究范文

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《云南社會主義學(xué)院學(xué)報》2014年第二期

一、“百萬復(fù)明工程”項目執(zhí)行中的利益主體分析

目前，各地“百萬復(fù)明工程”制度安排的基本要素是：

（一）成立項目辦公室負責(zé)監(jiān)督“百萬復(fù)明工程”的執(zhí)行情況，并根據(jù)情況做出一定的工作調(diào)整。

（二）選擇定點醫(yī)院（手術(shù)承擔(dān)醫(yī)院）各省衛(wèi)生部門通過一定的資質(zhì)認(rèn)定，把每年的手術(shù)任務(wù)分配到合格的定點醫(yī)院。這些醫(yī)院就是“百萬復(fù)明工程”的手術(shù)承擔(dān)醫(yī)院。

（三）殘聯(lián)向定點醫(yī)院提供病人殘聯(lián)以區(qū)和縣的構(gòu)架向定點醫(yī)院提供疑似白內(nèi)障病例。經(jīng)醫(yī)院篩查后，確認(rèn)病人。每成功實施一例手術(shù)，殘聯(lián)得到補助200元。

（四）手術(shù)方式目前白內(nèi)障手術(shù)基本有小切口、中切口、超聲乳化三種手術(shù)方式。前兩種是不需要高級手術(shù)儀器就能夠向邊遠地區(qū)推廣的手術(shù)方式，而超聲乳化是需要高價的儀器才能夠?qū)嵤┑氖中g(shù)。“百萬復(fù)明工程”的經(jīng)費核算以小切口和中切口手術(shù)方式為標(biāo)準(zhǔn)。

（五）手術(shù)對象，也就是本項政策的目標(biāo)群體“百萬復(fù)明工程”的受益門檻很低，只要出示本省身份證或者本省戶口本以及醫(yī)保卡（或者新農(nóng)合）的患者，愿意接受手術(shù)，均可享受手術(shù)。同時，可以補充差價獲得高級晶體。但是，因為高級晶體需要高級的手術(shù)方式，補充晶體差價后也就意味著要采取超聲乳化的手術(shù)方式。從以上的制度安排中，可以發(fā)現(xiàn)該項政策執(zhí)行過程中的博弈主體主要有六個①：政府、項目管理部門、定點醫(yī)院、殘聯(lián)、其他醫(yī)院②和手術(shù)對象。這六個博弈主體的關(guān)系可以納入“鉆石”模型來表現(xiàn)（見圖1）。模型分為三個層次：第一層，政策的制定者（政府）；第二層，該項政策所引出的相關(guān)利益群體，包括定點醫(yī)院、項目管理部門、殘聯(lián)、其他醫(yī)院；第三層，政策的執(zhí)行對象（目標(biāo)群體）。其中，定點醫(yī)院位于“鉆石”模型的核心地位。因為它不但是該項目的具體執(zhí)行者，而且是各方利益博弈的局中人。

二、利益主體之間的博弈分析

從圖1的“鉆石”模型中可以看出，在“百萬復(fù)明工程”這項公共衛(wèi)生服務(wù)政策的執(zhí)行中有多個利益主體，它們與位于政策執(zhí)行中心的定點醫(yī)院有著多重的博弈。具體包括定點醫(yī)院與目標(biāo)群體的博弈、定點醫(yī)院與政府的博弈、定點醫(yī)院與殘聯(lián)的博弈、定點醫(yī)院與非定點醫(yī)院的博弈和定點醫(yī)院與項目管理部門的博弈。這些博弈中，定點醫(yī)院與目標(biāo)群體之間的博弈最為重要。它體現(xiàn)了白內(nèi)障手術(shù)供應(yīng)者和需求者的行動策略，是直接決定政策執(zhí)行效果的博弈。同時，這場博弈也會影響到定點醫(yī)院與其他主體的博弈格局。有鑒于此，我們闡述的重點是定點醫(yī)院與目標(biāo)群體的博弈。

（一）定點醫(yī)院與目標(biāo)群體的博弈1.博弈模型的主要指標(biāo)及參數(shù)含義上述參數(shù)表格中，需要對C1和C2指標(biāo)特別說明。當(dāng)定點醫(yī)院拒絕實施手術(shù)時，面臨著C1的對抗成本。由于定點醫(yī)院是公立醫(yī)院，承擔(dān)著分擔(dān)政府部分公共職能的責(zé)任。作為國有事業(yè)單位，政府對其仍存在著較強的行政等級控制關(guān)系。在政府要求公立醫(yī)院執(zhí)行某項公共政策時，公立醫(yī)院通常都會接受該項指令，在其眼中，C1這一對抗成本是極其高昂的。當(dāng)定點醫(yī)院未完成下達任務(wù)數(shù)時，就面臨未完成任務(wù)的風(fēng)險C2。任務(wù)完成得越少，C2就越大。如果前述C1意味著對政策的硬對抗，C2則意味著對政策一定程度上的軟對抗。從院方面臨的政治風(fēng)險來說，C2顯然比C1要小。2.博弈模型的結(jié)構(gòu)根據(jù)上述的參數(shù)假定和指標(biāo)含義，定點醫(yī)院與目標(biāo)群體的博弈樹可用圖2表示。從圖2可以看出，定點醫(yī)院的戰(zhàn)略空間首先是{提供；不提供}，在“提供”的戰(zhàn)略空間中又存在{免費提供；部分免費提供}兩種類型；目標(biāo)群體的戰(zhàn)略空間有{接受；不接受}，在“接受”空間中又存在{接受免費方式；接受部分免費方式}兩種類型。博弈雙方對應(yīng)于不同的行動路徑，有不同的博弈報酬。其中每個結(jié)果的第一個數(shù)字是定點醫(yī)院得到的報酬，第二個數(shù)字是目標(biāo)群體得到的報酬。3.博弈模型的均衡分析因為在定點醫(yī)院與目標(biāo)群體的博弈中，參與者的行動是類型依存的，每個參與者的行動都傳遞著有關(guān)自己類型的某種信息，后行動者可以通過觀察先行動者所選擇的行動來推斷其類型或修正對其類型的先驗信念，然后選擇自己的最優(yōu)行動，因而它屬于不完全信息動態(tài)博弈。均衡解被稱為精練貝葉斯均衡。需要強調(diào)的是，因為精練貝葉斯均衡是一個不動點（fixedpointofacorrespondence），后驗概率依賴于戰(zhàn)略，戰(zhàn)略依賴于后驗概率，因此，完全信息博弈中用逆向法求解精練均衡的辦法在不完全信息動態(tài)博弈中并不適用（如果我們不知道先行動者如何選擇，我們就不可能知道后行動者應(yīng)該如何選擇）。因此必須使用前向法（forwardmanner）進行貝葉斯修正（張維迎，1996；313）。在本博弈中，第一層信息集是定點醫(yī)院做出提供或不提供白內(nèi)障手術(shù)的選擇。因為醫(yī)院如果選擇不提供白內(nèi)障手術(shù)，將要付出C1的對抗成本。如前文所分析的，C1這一對抗成本非常之高，定點醫(yī)院不可能做出這種選擇。它將選擇“提供”策略。在定點醫(yī)院選擇了提供白內(nèi)障手術(shù)之后，分析進入第二層信息匯集之處，此時由目標(biāo)群體（患者）決定是否接受手術(shù)。目標(biāo)群體愿不愿意手術(shù)，首先取決于L（路費）的大小和該患者對于R（收益）的看法。只有（R-L）大于零，接受手術(shù)才是目標(biāo)群體的理性選擇。路途越遠，L越大，尤其是居住于邊遠地方的患者，信息閉塞，對白內(nèi)障的危害性和提早治療的意義認(rèn)識不足，因而對該項目收益R的評價就低；反之，路途近的，意味著其居住于城鎮(zhèn)或城鎮(zhèn)周邊地區(qū)，則L較小，同時，信息的通暢與資訊的豐富增加了其對于R的評價。因此，他們的（R-L）值一般都遠大于1，于是這一群體類型中愿意接受白內(nèi)障手術(shù)的人數(shù)眾多。從這一輪的博弈結(jié)果來看，“百萬貧困白內(nèi)障患者復(fù)明工程”的政策結(jié)果與政策目標(biāo)發(fā)生了偏移。該項政策的結(jié)果呈現(xiàn)出“馬太效應(yīng)”，即更有支付能力的群體越有激勵性進入這一項目，而邊遠地區(qū)的貧困群體本來才是這一政策的核心目標(biāo)人群，其弱支付能力也要求政府給予扶持，但該人群的受益者恰恰很少。當(dāng)目標(biāo)群體選擇后，因為有一些患者會因為路程原因而不進行手術(shù)，定點醫(yī)院的指標(biāo)數(shù)完不成的可能性增加，C2將會上升。為了彌補C2的損失，定點醫(yī)院必將利用自身的信息優(yōu)勢力勸患者采用部分免費方式，也就是“暗示”或“明示”高級晶體如何好③，鼓勵患者選擇彌補晶體差價的超聲乳化手術(shù)方式。作為不掌握專業(yè)知識與專業(yè)信息的患者在聽了這一番鼓動之后，對超聲乳化手術(shù)的預(yù)計收益R會增加，往往愿意補齊差價后選擇使用高級晶體的高級手術(shù)。其中，收入水平越佳者越樂意接受。因此，定點醫(yī)院與目標(biāo)群體的動態(tài)博弈中出現(xiàn)的精煉貝葉斯均衡是：{定點醫(yī)院∣提供部分免費手術(shù)；目標(biāo)群體∣接受部分免費手術(shù)}，定點醫(yī)院得到的報酬為（1300-C＋F），目標(biāo)群體得到的報酬為（R-L-F）。顯然，當(dāng)部分免費方式成為“百萬復(fù)明工程”項目的主流時，考慮到不但要支付路程費用，還需要自費彌補差價，兩項相加會使更多貧困患者退出博弈，進一步加劇上述“馬太效應(yīng)”的程度，也意味著更加偏離政策的初衷。

（二）定點醫(yī)院與其他利益相關(guān)者的博弈1.定點醫(yī)院與殘聯(lián)的博弈④在一定的時間和地域范圍內(nèi)，需進行白內(nèi)障手術(shù)的患者數(shù)量是既定的。為了完成政府下達的任務(wù)額度，各家定點醫(yī)院紛紛向殘聯(lián)伸出“橄欖枝”，走關(guān)系，給紅包。殘聯(lián)每提供一例病人，醫(yī)院就支付殘聯(lián)100—200元不等的“運輸費”成為個中的潛規(guī)則。然而，羊毛出在羊身上，很多醫(yī)院會把這部分“運輸費”變相加在患者的頭上，鼓動患者選用高級晶體，在補差價的過程中把“運輸費”找補回來。為了從殘聯(lián)處爭取病源，醫(yī)院不再單純以專業(yè)身份參與，而且還得成立專門的公關(guān)部門和財務(wù)部門處理爭取病源事務(wù)。有的醫(yī)院甚至不惜代價，停止開展醫(yī)院的一些正常項目，把很多人力和物力都投入到這項工作中。2.定點醫(yī)院與非定點醫(yī)院的博弈一個健康的醫(yī)療市場應(yīng)該是各家醫(yī)院能夠公平地得到病人，病人按照醫(yī)術(shù)和價格選擇醫(yī)院。但是，因為定點醫(yī)院要完成任務(wù)，需爭奪病源，提供的事實上是“全民”免費手術(shù)，而且在免費的基礎(chǔ)上，補齊了差價就可以選擇晶體和手術(shù)方式，所以絕大多數(shù)病源都流向了定點醫(yī)院。那些雖有手術(shù)能力但是非定點的醫(yī)院因為無病人可治，在幾年內(nèi)都無法開展白內(nèi)障手術(shù)，手術(shù)醫(yī)生的技術(shù)和醫(yī)院的學(xué)術(shù)梯隊建設(shè)會受到沉重打擊。3.定點醫(yī)院與項目管理部門的博弈項目管理部門本是定點醫(yī)院執(zhí)行“百萬復(fù)明工程”這項公共政策的監(jiān)督者、管理者。但在實際運行過程中，因各地項目辦主任多是各省衛(wèi)生廳副廳長，不可能常駐項目辦公室實時掌握整個項目的動態(tài)，并做出工作調(diào)整及批示。副主任一般是某主要定點醫(yī)院的副院長，雖然比較掌握整個項目的進展和問題，但由于身份原因，其提出的指導(dǎo)意見對各家定點醫(yī)院并無約束效力。因此，項目管理部門的監(jiān)督和管理職責(zé)并未得到很好地履行。4.定點醫(yī)院與政府的博弈在本項公共衛(wèi)生政策中，政府是政策的制定者，定點醫(yī)院是政策的具體執(zhí)行者。兩者的角色不同，利益目標(biāo)也存在差異。從“百萬貧困白內(nèi)障患者復(fù)明工程”的字面含義就可以看出該項政策的核心目標(biāo)群體是貧困白內(nèi)障手術(shù)適宜人群。政府出臺此項政策的初衷是通過對弱勢群體的扶助，在白內(nèi)障治療方面實現(xiàn)公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的均等化。定點醫(yī)院的利益目標(biāo)則是在完成政府規(guī)定的任務(wù)量之下的自身利益最大化。在這組“委托——”關(guān)系中，政府已經(jīng)考慮到對于人（定點醫(yī)院）的約束和激勵問題，因此先期進行了三項制度安排：①核定各地的任務(wù)數(shù)；②對醫(yī)院進行資質(zhì)認(rèn)定并成立項目管理辦公室進行管理；③按照各醫(yī)院獲得的計劃數(shù)一次性撥付每例800元的費用。其中，①②屬于約束因素，③屬于激勵因素。如果核定的任務(wù)數(shù)科學(xué)準(zhǔn)確，對醫(yī)院的監(jiān)督到位，撥付的費用能夠彌補醫(yī)療成本，那么，理論上人（定點醫(yī)院）會配合政府的行動，雙方達成博弈的合作均衡。但如果上述三個因素都或多或少存在缺陷，那么定點醫(yī)院將在一定程度上背離委托人的意志。這時，定點醫(yī)院在執(zhí)行方面的自由裁量權(quán)和信息優(yōu)勢將使得院方在與政府的博弈中處于優(yōu)勢地位。根據(jù)前述對定點醫(yī)院與目標(biāo)群體和殘聯(lián)的博弈分析，不難發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)院一定程度上已經(jīng)偏離了政府期望的政策目標(biāo)。定點醫(yī)院之所以在政策執(zhí)行中采取變通執(zhí)行的手段與政府進行非合作博弈的表面原因是：變通執(zhí)行的收益大于忠實執(zhí)行的收益。但是，更深層次的原因其實蘊含在定點醫(yī)院與目標(biāo)群體的博弈之中。當(dāng)目標(biāo)群體接受手術(shù)者少于政府核定給醫(yī)院的任務(wù)數(shù)時，院方將不得已采取三種應(yīng)對辦法：第一，彌補損失法，即鼓動愿意手術(shù)者采用高級手術(shù)方式，用溢價的辦法來彌補損失；第二，爭奪病源法，即采取各種手段從殘聯(lián)處獲取更多病人；第三，弄虛作假法，即在監(jiān)督不嚴(yán)的情況下虛報手術(shù)量。上述三種策略選擇均違背了政府實施這項公共衛(wèi)生政策的初衷。

三、“百萬復(fù)明工程”政策的優(yōu)化路徑

通過對定點醫(yī)院與其他利益主體的多重博弈分析，本文認(rèn)為，定點醫(yī)院與目標(biāo)群體之間的博弈是“百萬復(fù)明工程”政策發(fā)生偏移的核心。在兩者的博弈中，存在兩個進化穩(wěn)定策略：①如果L高，則目標(biāo)群體傾向于不接受手術(shù)。那么，路途遠，收入低者，越不愿意接受手術(shù)。反之，路途近，收入高者，越愿意接受手術(shù)。這里出現(xiàn)第一次“馬太效應(yīng)”分層。②如果有一部分目標(biāo)群體不愿意接受手術(shù)，則醫(yī)院將“誘導(dǎo)”愿意手術(shù)者接受補充差價手術(shù)。那么，越是有支付能力者越樂于接受。這里出現(xiàn)第二次“馬太效應(yīng)”分層，而且，這一局面的出現(xiàn)會在后繼重復(fù)博弈中引起更加劇烈的“馬太效應(yīng)”分層。在我國現(xiàn)階段，政府掌握的公共資源仍是有限的，目前這項政策的要旨是對貧困患者“雪中送炭”，而并非為富裕人群“錦上添花”。因此，作為政策制定者的政府最希望得到的均衡應(yīng)該是{定點醫(yī)院∣提供免費手術(shù)；貧困的目標(biāo)群體∣接受免費手術(shù)}。為了實現(xiàn)最優(yōu)的博弈均衡，政府應(yīng)積極改變定點醫(yī)院與目標(biāo)群體的博弈參數(shù)，從而引導(dǎo)博弈方向。

（一）對目標(biāo)群體博弈參數(shù)的引導(dǎo)貧困白內(nèi)障患者之所以選擇不接受手術(shù)，一個主要的原因是他們的路途費用L比其他人群要高，因此降低貧困白內(nèi)障患者的路途成本，進而降低他們接受手術(shù)的交易成本是促使更多的貧困白內(nèi)障患者接受手術(shù)的良策。具體的辦法是：幫助患者“走過來”或者醫(yī)院“走過去”。1.對邊遠的貧困患者給予路費補助政府應(yīng)該區(qū)別不同地域的患者給予路途的差額補助，即路途越遠者獲得的補助越高，路途近者獲得的補助較少。這種做法是幫助貧困患者“走過來”。從博弈樹中可見該項措施能夠改變貧困目標(biāo)群體的效用函數(shù)，從而改變他們的博弈策略。不過，這一制度的推行應(yīng)該先讓患者在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進行篩查，只有適宜進行白內(nèi)障手術(shù)的患者才推薦到手術(shù)醫(yī)院進行治療。如果不先期進行篩查，那么政府因患者不適合做白內(nèi)障手術(shù)而付出的路途補助就是低效率的資金浪費。2.對邊遠地區(qū)實施巡診制度或者提供技術(shù)援助手術(shù)醫(yī)院對邊遠地區(qū)實施巡診制度和對基層醫(yī)院提供技術(shù)援助也能夠起到降低貧困患者手術(shù)交易成本的作用。這兩種做法都屬于手術(shù)醫(yī)院“走過去”。巡診制度的好處是可以大規(guī)模地篩查病人，集中診治患者。技術(shù)援助制度的好處是有助于使縣級地方醫(yī)院獲得醫(yī)療技術(shù)和治療方法的嫁接和轉(zhuǎn)讓，提高其醫(yī)療服務(wù)水平。從提高基層醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力的角度來講，后一種方法優(yōu)于前一種方法。

（二）對定點醫(yī)院博弈參數(shù)的引導(dǎo)1.建立任務(wù)計劃數(shù)回撥調(diào)整制度衛(wèi)生部門下達的各省任務(wù)計劃數(shù)是根據(jù)社會調(diào)查機構(gòu)提供的抽樣調(diào)查結(jié)果來確定的，盡管在統(tǒng)計學(xué)意義上的結(jié)果較為科學(xué)，但是中國地域廣闊，一點統(tǒng)計誤差也會帶來較大的差異。而且，抽樣的樣本是白內(nèi)障患者，而白內(nèi)障患者和白內(nèi)障手術(shù)適宜人群是兩個并不完全一致的概念，顯然，后者只是前者集合中的一部分而非全部。因此，事前就對定點醫(yī)院劃撥任務(wù)計劃數(shù)，并用此來考核定點醫(yī)院是不盡合理的。不切實際的計劃數(shù)有可能迫使定點醫(yī)院下去造假。尤其是當(dāng)患者的檔案資料信息模糊，管理不規(guī)范時，醫(yī)院的造假成本就會比較低。有鑒于此，應(yīng)當(dāng)建立任務(wù)計劃數(shù)回撥調(diào)整制度，允許各定點醫(yī)院一定幅度內(nèi)調(diào)整任務(wù)計劃，根據(jù)本地區(qū)實際情況和醫(yī)院的資源來開展任務(wù)。2.建立完備的信息檔案制度目前“百萬復(fù)明工程”的網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)存在一定的漏洞。例如，患者的聯(lián)系電話、身份證信息等是可選擇填寫項目。在電話和身份證不需填寫的情況下，就存在病歷造假的可能性。而且，電話審計的方式也并不科學(xué)有效。筆者認(rèn)為，應(yīng)該在每例患者實施手術(shù)后，不但要把電子病歷傳到項目辦公室存檔，而且還必須同時掃描患者的身份證和醫(yī)保檔案號存檔。以規(guī)范的管理來提高醫(yī)院造假的成本，從而防范虛報手術(shù)量等違規(guī)行為。3.國家財政應(yīng)該對貧困白內(nèi)障患者提高手術(shù)補助標(biāo)準(zhǔn)政府對貧困白內(nèi)障患者實施免費手術(shù)具有很高的收益—成本比。該手術(shù)體現(xiàn)了政治正義性、社會穩(wěn)定性和經(jīng)濟公平性的要求，它的投入和產(chǎn)出不是一對一的線性關(guān)系，而是呈放射狀的擴大效應(yīng)。因此，政府對于貧困患者的補助不應(yīng)該僅局限在小切口和中切口的成本核算上，而應(yīng)該采取交叉補貼的辦法，即對貧困患者的補助標(biāo)準(zhǔn)以超聲乳化手術(shù)的成本為基礎(chǔ)，給予高補助；而對于中高收入者則保留現(xiàn)有的核算標(biāo)準(zhǔn)。

四、啟示

本文通過“百萬復(fù)明工程”這一案例來探尋大型公共衛(wèi)生服務(wù)政策的優(yōu)化問題。作為一項公共政策，其分析得出的結(jié)論帶有一定的普適性。它對于我國公共政策制度設(shè)計和執(zhí)行方面的啟示是：

（一）政策的制定和執(zhí)行應(yīng)關(guān)注目標(biāo)群體接受該項政策的效用函數(shù)看一項公共政策能否達到政策制定時的預(yù)期目標(biāo)，檢驗的標(biāo)準(zhǔn)是“政策績效”，即政策行為對目標(biāo)群體的需要、價值和機會的滿足程度（鄧恩，2002；406）。如果目標(biāo)群體中只有部分接受了該項公共政策，則公共政策的績效就比較小，公共政策出現(xiàn)了政策偏移問題。在現(xiàn)有的研究中，很多學(xué)者（丁煌，2004；徐增輝，2013）都認(rèn)為政策偏移的原因是政策執(zhí)行者出于自身利益的驅(qū)動而偏離了政策目標(biāo)。本研究卻發(fā)現(xiàn)，政策偏移并不單純發(fā)生在政策制定者和政策執(zhí)行者的博弈之中。因為，在大多數(shù)情況下，政策執(zhí)行者也就是政策所提供的公共產(chǎn)品的直接供給者，它與政策消費者(政策目標(biāo)群體)的博弈有可能才是最終鎖定政策效果的博弈。在本例中，作為政策執(zhí)行者的定點醫(yī)院其實并非“主動”讓政策走樣，而是在與政策消費者的博弈中“適應(yīng)性地”讓政策走樣。因此，防止政策偏移必須關(guān)注政策目標(biāo)群體在何種情況下會接受該政策，接受幅度是多少，在何種情況下又會拒絕接受該項政策等方面。進一步而言，就是要了解目標(biāo)群體在政策框架下會如何行動的效用函數(shù)。只有激勵更多的目標(biāo)群體進入的政策才能夠形成有的放矢的政策。

（二）政策的制定和執(zhí)行應(yīng)含有“糾偏”機制在大多數(shù)情況下，政策制定先于實踐，政策制定者的有限理性不可能窮盡未來所有的可能性，而且，政策消費者也在不斷動態(tài)調(diào)整著自己的應(yīng)對策略，新情況和新問題會層出不窮。這些都使得政策制定者掌控政策績效的難度大大提高。因此，在政策執(zhí)行的過程中，政策制定者應(yīng)建立能夠反饋目標(biāo)群體反應(yīng)的監(jiān)管機制，及時根據(jù)情況主動對政策進行調(diào)適，使政策執(zhí)行達到預(yù)期的效果。

作者：馬桑陳穎單位：云南大學(xué)公共管理學(xué)院云南省人力資源和社會保障廳