中醫(yī)藥治療原發(fā)性肝癌策略范文

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1根據(jù)臨床分期選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼桨?/p>

1．1肝癌早期———扶正為主，祛邪為輔早期肝癌包括“中國分期”［4］(下同)之Ⅰ期和Ⅱ期病灶可切除者。在此階段，積極的外科手術(shù)、消融、放療等治療措施可將顯性病灶切除或徹底消除，理論上可以達(dá)到根治效果。此時中醫(yī)藥治療當(dāng)以扶正為主、祛邪為輔，治療的目標(biāo)是防止腫瘤的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。這一階段的中醫(yī)主要治療手段可選擇中藥湯劑口服，我科常用方藥為肝積方(太子參、炒白術(shù)、馬蘭根、巖柏、生牡蠣、夏枯草等)，可配伍生黃芪、當(dāng)歸、仙鶴草、赤芍藥等以加強(qiáng)益氣寧血作用。

1．1．1扶正當(dāng)以益氣寧血為主扶正是防止肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的有效措施，所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”。目前研究表明，腫瘤微環(huán)境決定著術(shù)后是否復(fù)發(fā)或發(fā)生轉(zhuǎn)移［5］，而機(jī)體整體內(nèi)環(huán)境的改善和優(yōu)化必定是腫瘤微環(huán)境改善的前提條件，中醫(yī)藥整體治療之扶正法最能調(diào)節(jié)機(jī)體臟腑氣血的功能，使機(jī)體達(dá)到陰平陽秘的良性狀態(tài)。既往扶正多以健脾益氣立法，但經(jīng)過多年的臨床實(shí)踐，我們進(jìn)一步提出在肝癌早期扶正當(dāng)以益氣寧血為法。一方面，因?yàn)楦斡不幕A(chǔ)疾病，肝癌在其發(fā)生發(fā)展過程中極易合并出血，以及常見的淺表靜脈的迂曲、蜘蛛痣、可捫及的癥塊乃至定位痛等，均為典型的中醫(yī)血證表象。我們在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，隨著中醫(yī)治療肝癌整體療效的提高，患者消化道出血的發(fā)生率有所下降，而黃疸和腹水的發(fā)生率無顯著變化，提示控制出血可能對肝癌治療有積極意義。另一方面，在進(jìn)行肝動脈造影中可以看到，大多數(shù)肝癌病灶在血管造影下表現(xiàn)為富血供狀態(tài)，局部血管增生迂曲，呈異常豐富的血管“摶樣”表現(xiàn)，甚至形成“血管湖”乃至動靜脈瘺，完全符合中醫(yī)理論中所指的血不循常道之壞血、失血狀態(tài)。受啟于唐宗海治療血證大綱之寧血法，我們提出在肝癌早期病灶得以控制之時，扶正當(dāng)以益氣寧血為主。

1．1．2祛邪宜以清熱解毒為用由于我國肝癌病例大多具有乙型病毒性肝炎基礎(chǔ)，因此肝癌早期的中醫(yī)祛邪治療，宜以清熱解毒為用。我們在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，無論是肝炎還是肝癌早期，患者大多具有不同程度的濕熱或熱毒證表現(xiàn)，而且業(yè)已證實(shí)有相當(dāng)一部分患者肝癌之發(fā)生發(fā)展與肝炎病毒復(fù)制存在有密切關(guān)系。中醫(yī)某些清熱解毒類藥物不僅具有一定程度的抗病毒效應(yīng)，而且具有明確的抗炎效果，對于以炎性反應(yīng)為主的腫瘤微環(huán)境之改善同樣具有良好的作用。

1．2肝癌中期———祛邪為重，扶正為輔中期肝癌包括Ⅱ期和一部分Ⅲ期不能手術(shù)切除者。此類腫瘤雖病灶無法切除或不能完全滅活，但可以結(jié)合患者的個體差異，選擇外科手術(shù)以外的多種有效措施積極控制腫瘤的進(jìn)展和防止轉(zhuǎn)移，常用措施有介入、消融、生物和分子靶向治療以及局部放療等。在此階段的中醫(yī)藥治療，宜以祛邪為重、扶正為輔。祛邪為重是指邪未盛、正未衰，機(jī)體尚耐一攻，應(yīng)當(dāng)在西醫(yī)局部治療措施(尤其是在介入或消融治療)的間歇期，積極配合運(yùn)用軟堅散結(jié)、解毒通絡(luò)藥物，甚至加用血肉有情之品、以毒攻毒之劑，以最大程度地控制腫瘤。扶正則宜注重健脾和胃，目的是減少其他治療措施的不良反應(yīng)，促進(jìn)機(jī)體在接受有創(chuàng)治療后的康復(fù)。例如，在圍放療或消融階段予以清熱涼血，介入后予以疏肝和胃等。我們的一項(xiàng)統(tǒng)計結(jié)果顯示，在中醫(yī)藥干預(yù)下，非手術(shù)治療的中晚期肝癌患者其中位生存時間為17．260個月，2年生存率為17．26%。回顧性總結(jié)本院20余年的245例肝癌死亡病例發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)藥療效的提高與有效的以介入為主的局部治療密切相關(guān)。這一階段的中醫(yī)藥治療措施，除堅持口服中藥湯劑以外，可以選擇運(yùn)用有一定療效的中藥靜脈制劑，以加強(qiáng)解毒抑癌或扶正祛邪之效果。常用藥物有華蟾素注射液、艾迪注射液、復(fù)方苦參素注射液、康萊特注射液等，可以結(jié)合辨證選擇使用。另外，為加強(qiáng)抗癌效果，可適當(dāng)選用干蟾皮、土鱉蟲、天龍、莪術(shù)、山慈菇、生半夏等中藥飲片。

1．3肝癌晚期———扶正為先，祛邪并重晚期肝癌多病理進(jìn)展至Ⅲ期。此時邪漸盛、正日衰，患者身體日漸虛弱，已不能耐受介入、消融、放療等局部治療措施。中醫(yī)藥對于肝癌晚期的治療價值尤為凸顯。在此階段，當(dāng)扶正祛邪并重。中醫(yī)藥療法治療晚期肝癌，除加強(qiáng)益氣寧血以外，更要重視健脾和胃、補(bǔ)肝益腎。脾胃乃后天之本，久病重病，培補(bǔ)脾胃自是重中之重。而肝腎陰虛更是肝癌晚期惡候原因之一，故應(yīng)及早施治，防患于未然。之所以說祛邪依然重要，是因?yàn)樵诖穗A段，腫瘤進(jìn)展日趨明顯，留給醫(yī)者有效施治的時機(jī)轉(zhuǎn)瞬即逝。而且正邪交爭正在焦點(diǎn)，有時病進(jìn)一分則突飛猛進(jìn)，正衰一分則日泄千里，故而仍應(yīng)當(dāng)抓住機(jī)會盡量控制腫瘤進(jìn)展，具體用藥原則可延續(xù)上一階段。晚期肝癌除指病理進(jìn)展至Ⅲ期者之外，另外還有一種情況，就是患者在發(fā)病之初，雖然肝內(nèi)病灶較小或相對局限，且無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，但因?yàn)楦喂δ茌^差、其他慢性疾病或年邁體弱等因素，患者不能耐受手術(shù)、介入、消融等治療措施，也應(yīng)當(dāng)結(jié)合個體情況納入本階段治療，并且在努力通過中醫(yī)藥療法改善全身情況后，爭取進(jìn)行有效的局部治療以期更好地控制腫瘤進(jìn)展。在此過程中，可能更需要借助中醫(yī)普通內(nèi)科的辨證施治思路和措施，徐徐圖之，不可蠻攻。近年來活血化瘀法在肝癌中的應(yīng)用再度受到關(guān)注。較普遍的認(rèn)識是在排除有明顯出血傾向后，加之準(zhǔn)確的辨證，活血化瘀仍然是必不可少的治法之一。鑒于肝癌之特點(diǎn)，我們將之歸類于通絡(luò)散結(jié)的較大范疇內(nèi)，因?yàn)榛钛鏊幬锎蠖嗖粫为?dú)使用。我科常用藥物有郁金、莪術(shù)、三棱、桃仁、乳香、沒藥等，甚至包括水蛭(我們未發(fā)現(xiàn)因水蛭引起出血的病例)。關(guān)于此類藥物的藥性及用法，張壽甫先生在其《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》［9］有關(guān)章節(jié)中(三棱乳香解、乳香沒藥解、水蛭解、理沖湯、理沖丸等)有精辟而透徹的闡釋。

1．4肝癌末期———輔以外治，減緩病痛在肝癌病理進(jìn)展的更晚階段，包括中醫(yī)藥在內(nèi)的所有腫瘤病因性治療都處于相對次要的地位。該階段的治療目標(biāo)是減輕或緩解病痛，維持患者的生命。至肝癌末期，患者已明顯虛弱，不同程度的疼痛、消瘦、食欲減退、黃疸、大量腹水，甚至感染、出血等，嚴(yán)重困擾患者。肝癌末期患者已在不治階段，中醫(yī)藥療法的運(yùn)用也面臨很大的難度，多數(shù)患者已難以耐受口服中藥湯劑。此時可以試用中醫(yī)的外治法，以幫助患者減輕痛苦，如芒硝外敷改善腹脹、針刺緩解呃逆、穴位敷貼改善腹水癥等。

2結(jié)語

對于原發(fā)性肝癌，綜合治療是總則，中醫(yī)藥療法必須服從于這一總則。由于中醫(yī)腫瘤學(xué)發(fā)展至今尚未形成自己的完整的理論體系，對肝癌的認(rèn)識包括發(fā)病、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移等病理變化，尚未脫離內(nèi)科雜病辨證認(rèn)識的窠臼，因此在臨床實(shí)踐中我們主張應(yīng)積極發(fā)展中醫(yī)藥綜合治療措施，同時不斷總結(jié)，主動吸納現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之成果，努力構(gòu)建自己的理論框架和體系，以更好地在臨床中發(fā)揮作用。

作者：高峰 韓穎盈 楊金坤 單位：上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院腫瘤一科