直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的病理特征分析范文

本站小編為你精心準(zhǔn)備了直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的病理特征分析參考范文，愿這些范文能點(diǎn)燃您思維的火花，激發(fā)您的寫作靈感。歡迎深入閱讀并收藏。

【摘要】目的：探討直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的臨床和病理特征，減少誤漏診。方法：回顧性分析22例經(jīng)病理證實(shí)的直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的臨床資料和組織學(xué)表現(xiàn)及誤漏診情況。結(jié)果：22例直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤中1例曾漏診，15例曾誤診，其中誤診為混合痔8例，直腸息肉5例，肛瘺2例。結(jié)論：直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤臨床極易誤診，病理學(xué)表現(xiàn)具有診斷提示意義，臨床和病理醫(yī)師提高對直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤病變的認(rèn)識，將其列入診斷和鑒別診斷思路，可減少和避免漏診、誤診。

【關(guān)鍵詞】直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤；臨床病理特征；回顧性分析；誤診

直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤因起病隱匿，臨床表現(xiàn)無特異性，使其診斷有一定的難度，容易誤診和漏診，臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)高度重視。本文回顧性分析22例經(jīng)病理證實(shí)的直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者的資料，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)，總結(jié)直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的臨床病理學(xué)特征和誤漏診原因，旨在提高臨床和病理醫(yī)師對該病的認(rèn)識。

1資料與方法

1．1一般資料

收集2007年7月至2017年10月期間在中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院經(jīng)手術(shù)、病理證實(shí)的22例直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的臨床病理資料，其中男12例，女10例，年齡35～81歲，平均年齡56．7歲。1．2診斷、分類和分級標(biāo)準(zhǔn)診斷直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤以2010年WHO消化系統(tǒng)腫瘤病理學(xué)分類標(biāo)準(zhǔn)，分為：①神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（neuroendocrinetumor，NET）：是高分化神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，由相似于相應(yīng)正常內(nèi)分泌細(xì)胞特征的細(xì)胞所組成，核異型性輕至中度，核分裂象數(shù)低，其中包括NET1級（類癌）和NET2級；②神經(jīng)內(nèi)分泌癌（neuroendocrinecancer，NEC）：是低分化高度惡性腫瘤，由小細(xì)胞或大至中細(xì)胞組成，有顯著核異型性，多灶性壞死和核分裂象數(shù)高；③混合性腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌（mixedadenoneuroendocrinecarcinoma，MANEC）：是一種形態(tài)學(xué)上能形成可識別的腺上皮和神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞兩種成分的惡性腫瘤；④部位特異性和功能性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。根據(jù)核分裂象計(jì)數(shù)和（或）Ki－67增殖指數(shù)，將腫瘤劃分為NETG1、NETG2和低分化神經(jīng)內(nèi)分泌癌NECG3。G1＜2個／10HPF核分裂象，和／或Ki－67為≤2％；G2：2～20個／10HPF核分裂象，和／或Ki－67為3％～20％；G3：＞20個／10HPF核分裂象，和／或Ki－67＞20％［1，2］。

1．3方法標(biāo)本

經(jīng)4％中性甲醛固定，常規(guī)石蠟包埋，4μm厚切片，行HE染色，光鏡下觀察。免疫組化采用SP法。所用抗體CD56、Syn、CgA、Ki－67、NSE和廣譜CK（AE1／AE3），均購于北京中杉生物技術(shù)開發(fā)有限公司，操作步驟和抗原修復(fù)按說明書進(jìn)行。

1．4結(jié)果

判定陽性判讀為腫瘤細(xì)胞Ki－67胞核陽性，其余抗體均胞質(zhì)和／或胞膜陽性。

2結(jié)果

2．1臨床表現(xiàn)

22例患者均無特異性臨床癥狀，表現(xiàn)為排便習(xí)慣改變者18例（81．8％），腹痛者2例（9．1％），便血者8例（36．4％），肛門墜脹、疼痛和瘙癢等肛周不適癥狀者10例（45．5％），體重減輕者3例（13．6％）。

2．2診斷及誤漏診情況

22例患者中有6例依據(jù)臨床表現(xiàn)考慮診斷為直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，并經(jīng)腸鏡和病理學(xué)檢查而被確診。15例在術(shù)前誤診，其中誤診為混合痔8例，直腸息肉5例，肛瘺2例，誤診率達(dá)68．2％。1例被漏診，該病例為直腸腺癌行根治術(shù)后手術(shù)切緣中被發(fā)現(xiàn)（表1）。

2．3病理結(jié)果

本組22例患者均經(jīng)過術(shù)后病理診斷確診，病理類型為直腸高分化神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（NET1）。瘤體直徑＜1cm者20例，1～2cm者2例。浸潤深度限于黏膜和黏膜下層者21例，累及淺肌層者1例（表1）。大體表現(xiàn)為扁平或息肉樣病變，體積通常小、質(zhì)地稍硬，灰白至微黃色，為位于黏膜或腸壁的結(jié)節(jié)，被覆完整黏膜，常可以推動。顯微鏡下，腫瘤細(xì)胞小而一致，呈緞帶狀、實(shí)性巢狀、花環(huán)狀、小梁狀或腺樣排列方式（圖1）。所有病例均進(jìn)行了CgA、Syn、NSE免疫組織化學(xué)染色，結(jié)果顯示CgA陽性率為31．8％（7／22），Syn陽性率為100．0％（22／22），NSE陽性率為50．0％（11／22），其中有13例檢測了CD56、AE1／AE3和Ki－67，AE1／AE3陽性率為84．6％（11／13），CD56陽性率為100．0％（13／13），13例腫

3討論

神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（NET）是一種臨床較為少見的腫瘤，可發(fā)生于全身多器官和組織，胃腸道、肺和支氣管是其好發(fā)部位。在亞洲，直腸NET是胃腸胰NET（GEP－NET）中最為常見類型，約占GEP－NET的50％［3］。

3．1臨床特征

直腸NET多見于50～70歲中老年人，男性發(fā)病略多于女性［4，5］，腫瘤通常生長緩慢，體積小，內(nèi)鏡下多表現(xiàn)為凸向腔內(nèi)的黏膜下腫物，廣基或無蒂，質(zhì)地偏硬，表面大多光滑，多位于黏膜固有層或黏膜下層，少部分浸潤深度可達(dá)固有肌層，并出現(xiàn)局部和遠(yuǎn)處的轉(zhuǎn)移［2］。直腸NET臨床表現(xiàn)不典型，患者常以腹痛、腹脹、嘔吐，大便習(xí)慣的改變，排便次數(shù)增多、便血或疼痛等癥狀就診。本研究22例直腸NET中，患者的平均年齡為56．7歲，其中男性12例（54．5％），男女發(fā)病比例為1．2∶1，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。所有患者均無典型的臨床表現(xiàn)和“類癌綜合征”，其中主訴排便習(xí)慣改變（81．8％）和肛門疼痛等肛周不適（45．5％）癥狀者占大多數(shù)，臨床醫(yī)師常會與直腸息肉、痔和肛瘺等多種疾病相混淆。本項(xiàng)研究臨床診斷僅為6例，診斷率27．3％（6／22），分析其誤漏診原因?yàn)椋孩倥R床醫(yī)師對本病的認(rèn)識不足，片面強(qiáng)調(diào)局部癥狀體征，對患者的臨床表現(xiàn)缺乏全面的綜合分析。②直腸NET表現(xiàn)隱匿，僅有極少數(shù)患者伴有類癌綜合癥，與多種疾病的臨床表現(xiàn)相似，缺乏典型的癥狀和體征。③切除標(biāo)本未常規(guī)進(jìn)行病理和免疫組化檢查。④直腸NET瘤體小，位置表淺，容易造成臨床及病理漏診。22例直腸NET，瘤體直徑＜1cm者占90．9％（20／22），浸潤深度局限于腸壁黏膜層及黏膜下層占95．5％（21／22），因此臨床醫(yī)師很難通過直腸指診等檢查手段早期發(fā)現(xiàn)病變，造成臨床診斷困難。此外，直腸NET在病理HE切片上經(jīng)常表現(xiàn)為單個散在或小簇狀腫瘤細(xì)胞，容易被病理醫(yī)師忽視，病理醫(yī)師閱片時應(yīng)當(dāng)提高警惕，對診斷有疑問的地方，需做深切或連續(xù)組織切片檢查，并輔以免疫組織化學(xué)染色以明確診斷，避免漏診（圖2和3）。⑤臨床醫(yī)師對反復(fù)發(fā)作的腹痛、便血等癥狀患者，肛瘺或肛周病變原因不明者，應(yīng)當(dāng)做內(nèi)鏡超聲（EUS）檢查，觀察有無黏膜下低回聲占位和內(nèi)部回聲欠均勻等表現(xiàn)，有助于提高診斷率，避免誤診和漏診。

3．2病理診斷

顯微鏡下腫瘤細(xì)胞由均勻一致的細(xì)胞構(gòu)成，核呈圓形，位于中心，胞質(zhì)稀少，核分裂活性較低，典型的結(jié)構(gòu)呈實(shí)性小巢或島嶼狀排列、以及小梁狀、緞帶狀或花環(huán)狀生長方式。本病確診有賴于免疫組織化學(xué)染色檢查。在免疫組織化學(xué)染色方面，本次研究選擇了CgA、Syn、NSE、CD56、AE1／AE3和Ki－67六項(xiàng)抗體。結(jié)果顯示，22例腫瘤中CgA陽性率為31．8％，Syn陽性率為100．0％，NSE陽性率為50．0％，其中13例還檢測了CD56、AE1／AE3和Ki－67，CD56陽性率為100．0％，證實(shí)了直腸NET腫瘤細(xì)胞具有神經(jīng)內(nèi)分泌性質(zhì)，能夠表達(dá)廣譜內(nèi)分泌標(biāo)志物（CgA、Syn、NSE和CD56）。Ki－67是一種增殖活性標(biāo)志物，應(yīng)用于胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的分級。高分化神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（NET1）中Ki－67增殖指數(shù)≤2％［2］。本組研究，13例患者Ki－67增殖指數(shù)均≤2％，與報(bào)道相符。在日常工作中，聯(lián)合應(yīng)用多項(xiàng)免疫組織化學(xué)染色標(biāo)記物檢測將有助于提高直腸NET的診斷率。

3．3鑒別診斷

直腸NET應(yīng)與以下腫瘤鑒別：①腺癌，瘤細(xì)胞缺乏NET的單形性的核的特征，非典型性增加，伴有腺樣分化，一般缺乏神經(jīng)內(nèi)分泌分化。瘤細(xì)胞CEA和上皮標(biāo)志物等呈陽性。②淋巴瘤，小的單形性淋巴細(xì)胞類似于神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤細(xì)胞，特別是在小的活檢標(biāo)本中。浸潤的淋巴細(xì)胞LCA和其他淋巴細(xì)胞標(biāo)記物呈陽性。③小細(xì)胞癌，腫瘤細(xì)胞體積小，為圓形、卵圓形或梭形細(xì)胞核和少量胞質(zhì)，核分裂象多，壞死常見，瘤細(xì)胞呈巢狀或片狀生長方式，細(xì)胞核增殖指數(shù)Ki－67高表達(dá)。因此常規(guī)形態(tài)學(xué)和免疫組織化學(xué)檢查是本病診斷和鑒別診斷的關(guān)鍵。

3．4治療和預(yù)后

直腸NET是一種惡性度低，預(yù)后較好的腫瘤。NET的治療和預(yù)后取決于腫瘤大小、浸潤腸壁的深度和有無淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。SogaJ［6］研究發(fā)現(xiàn)，直徑≤5mm的直腸NET，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為3．7％，直徑≤10mm的直腸NET，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為9．7％。LinHH等［4］對63例結(jié)直腸NET病例的研究結(jié)果顯示，直徑＞20mm的腫瘤，淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率明顯增加［7，8］。除了腫瘤的大小以外，miR－885－5p和CIMP也成為預(yù)測直腸NET惡性度的有用生物學(xué)指標(biāo)。miR－885－5p的高表達(dá)與腫瘤的淋巴血管侵犯有關(guān)［9］。直腸NET的治療以手術(shù)切除為主，手術(shù)方法包括局部切除和根治性手術(shù)。腫瘤直徑＜1cm，且局限于黏膜或黏膜下層者，可通過內(nèi)鏡或局部切除進(jìn)行治療；腫瘤直徑介于1～2cm之間，可以采取局部切除治療，但是如果活檢標(biāo)本內(nèi)腫瘤有淋巴血管侵犯證據(jù)時，應(yīng)考慮根治性手術(shù)切除；直徑＞2cm和或浸潤固有肌層的NET，通常采取根治性手術(shù)切除［4，10，11］。對于發(fā)生轉(zhuǎn)移的病例，治療方案仍存在爭議。NagataK等人［12］報(bào)道直腸NET伴發(fā)肝轉(zhuǎn)移的患者，行肝切除術(shù)和內(nèi)鏡下NET切除術(shù)后，患者術(shù)后生存狀況良好，未見復(fù)發(fā)。目前尚未證實(shí)化療對轉(zhuǎn)移性胃腸道NET有效。腫瘤分級為NEC和NETG2（Ki－67增殖指數(shù)＞15％）的患者，推薦使用輔助化療［13－15］。近年來，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡黏膜下切除術(shù)（EMR）及內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）也成為治療直腸NET的重要手段。YamashinaT等人［16］對6例瘤體直徑≤10mm直腸NETG1的研究發(fā)現(xiàn)，同ESMR－L和ESD方法比較，采用UEMR（underwaterendoscopicmucosalresection）被證實(shí)是一種安全、有效的手術(shù)方式，病變整塊切除率高，術(shù)后也未出現(xiàn)穿孔和遲發(fā)型出血等并發(fā)癥。但此次研究樣本例數(shù)較少，結(jié)果還有待多中心研究證實(shí)。綜上所述，直腸NET大多數(shù)瘤體小，位置表淺，具有惰性特征［17］，臨床表現(xiàn)形式多樣，容易漏診和誤診，因此，我們必須加強(qiáng)對直腸NET的認(rèn)識，重視患者的非典型癥狀，結(jié)合內(nèi)鏡、病理活檢和免疫組化檢查綜合分析，爭取做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，提高NET患者的生存率。

【參考文獻(xiàn)】

［2］中國胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤病理專家組．中國胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤病理學(xué)診斷共識意見［J］．中華病理學(xué)雜志，2011，40（4）：257－262．

作者：曾艷 李理 汪蕓 張玲 解榮慶 路迎冬 單位：中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院病理科