職業病危害接觸史采信分析范文

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《中國職業醫學雜志》2015年第五期

職業病診斷不僅是嚴謹的醫學科學工作，也是政策性很強，必須依據法律法規進行的工作。職業病診斷前，大量的工作是收集和認定職業病危害接觸史［1］。職業病診斷醫師在進行集體診斷時，對提供的職業病危害接觸史的采信，不僅是醫學技術工作，也是一項法律工作，更是一項保障勞動者的健康權益和企業合法權益的工作。為此，本文通過探討職業病診斷工作中職業病危害接觸史的采信中存在的問題，旨在為建立科學、規范的職業病診斷工作程序提供參考。

1職業病危害接觸史

職業病是指企業、事業單位和個體經濟組織等用人單位的勞動者在職業活動中，因接觸粉塵、放射性物質和其他有毒、有害因素而引起的疾病［2］。納入工傷保險范疇內的職業病是由國家規定的法定職業病［3］。職業病危害接觸史是勞動者職業生涯中接觸職業病危害因素的歷史，是職業病診斷非常重要的依據。根據《職業病診斷與鑒定管理辦法》第二十一條，職業病診斷需要提交以下資料：勞動者的職業史和職業病危害接觸史（包括在崗時間、工種、崗位及接觸的職業病危害因素名稱等）［4］。根據這一規定，廣西壯族自治區職業病防治研究院要求勞動者在填寫《職業病診斷就診登記表》的同時，提供《職業史及用人單位信息表》，內容包括：①勞動者個人信息，包括姓名、性別、年齡、身份證號碼、聯系電話、郵政編碼和通訊地址；②用人單位信息（由用人單位填寫），包括單位名稱、通訊地址、郵政編碼、國民經濟行業分類、企業經濟類型、企業規模、組織機構代碼和聯系部門及聯系人和聯系人電話等；③職業史（由用人單位填寫），包括勞動者工作單位、起止時間、工種／崗位、每天工作時間、接觸的危害因素和防護情況等；④勞動者對用人單位出具職業史和職業病危害接觸史的意見（是同意或不同意，對不同意的內容需進行說明）等。為避免爭議，常規采信的職業病危害接觸史往往最好經雙方簽字蓋章確認。有效的職業病危害接觸史應當包括以下內容：①勞動者與用人單位存在勞動關系；②勞動者與用人單位對職業病危害接觸史（包括在崗時間、工種、崗位和接觸的職業病危害因素名稱等）雙方簽字蓋章認可；若雙方有爭議，應提供勞動人事爭議仲裁委員會的仲裁書或（和）人民法院的判決書，安全生產監督管理部門的書面證明；③勞動者健康損害與職業病危害因素的危害作用存在因果關系，符合歸因推定原則。

2職業病危害接觸史采信過程中遇到的問題

2．1用人單位拒絕為職業病危害接觸史簽字蓋章筆者在塵肺病診斷工作中，遇數起患者于幾年前（時間長的達七八年）離開用人單位時，未進行離崗前職業健康檢查，離開用人單位后一直在家務農，患病后要求進行塵肺病診斷。有關用人單位以未曾簽訂勞動合同，勞動者幾年前已離開用人單位，現已與用人單位不存在勞動關系，且亦不清楚其離開后的幾年在哪里工作為由，不予開具勞動者既往在該用人單位工作的粉塵接觸史證明，并拒絕在《職業病診斷就診登記表》簽字蓋章。

2．2用人單位不能提供明確職業病危害接觸史，而病理解剖或臨床表現支持診斷為職業病例1，當事人韋某于2013年5月6日上午9時多開始，在某市火車站負責焊軌輔助工作，13時出現乏力、全身大汗、站立不穩及神志不清，14時10分左右被送到該市人民醫院救治。5月12日經搶救無效死亡。臨床死亡診斷為：多器官功能衰竭（熱射病可能性大）。對死者進行病理解剖學檢驗的結論為：死亡原因符合熱射病所致多器官（心、肺、腎、肝及腦）功能衰竭。死者家屬于2013年7月向本院提出職業病診斷要求。用人單位無當時工作場所的氣象條件檢測資料，不能提供高溫危害接觸史及上崗前職業健康檢查資料。例2，某用人單位在對工人廖某工傷事故報告中寫道：“……對事故原因進行分析，初步估計是因為廢液中含有微量砷化氫，廖某可能在作業時接觸到廢液中的砷化氫造成中毒”。其中的“初步估計”、“可能”含糊其辭。廖某的臨床病歷資料支持砷化氫中毒的結論。

2．3用人單位簽字蓋章確認的職業病危害接觸史與患者臨床表現不相關一般情況下，職業病危害因素作用于勞動者的強度和時間超過機體的代償功能時，才出現相應的職業病臨床征象，存在顯著的劑量－效應關系［3］。例3，1例塵肺病貳期的案例，該患者有3家用人單位的生產性粉塵危害接觸史。在最后用人單位接觸粉塵僅17d，有該單位的粉塵接觸史證明材料，用人單位蓋章確認。該患者述稱在前面2家用人單位共有20多年的生產性粉塵危害接觸史，但這2家用人單位均拒絕對其粉塵接觸史證明材料進行蓋章確認。顯然17d生產性粉塵危害接觸與塵肺病貳期臨床表現不吻合。例4，勞動者要求進行塵肺病診斷，填寫了多項職業病危害接觸史。前面幾項與接觸粉塵有關的職業病危害接觸史并無用人單位蓋章確認。最后1項從事非粉塵作業的“酸霧”職業病危害接觸史，有用人單位蓋章確認。

2．4勞動者僅能提交多人按手印的職業病危害接觸史證明材料由于勞動者沒有簽訂勞動合同，無用人單位為其職業病危害接觸史簽字蓋章，無法進入職業病診斷程序。勞動者自行撰寫材料后，找幾位工友作證明并按手印，提交給職業病診斷機構，以期作為職業病危害接觸史證明材料。

3討論

當勞動者與用人單位簽訂有勞動合同，存在明確的勞動關系，并且勞動者與用人單位對職業病危害接觸史（包括在崗時間、工種、崗位及接觸的職業病危害因素名稱等）雙方簽字蓋章認可時，職業病診斷機構通常會采信上述職業病危害接觸史證明材料作為判定勞動者健康損害與職業病危害因素接觸是否存在因果關系的依據。但當勞動者與用人單位沒有簽訂勞動合同，或用人單位簽字蓋章的職業病危害接觸史與勞動者健康損害不相一致時，又或勞動者有職業病損害而用人單位不能明確提供職業病危害接觸史時，職業病危害接觸史的采信就會面臨如何取舍的問題。

3．1用人單位拒絕為職業病危害接觸史簽字蓋章問題《職業病診斷與鑒定管理辦法》第十二條明確規定了的職業病診斷機構4項職責中，沒有規定職業病診斷機構具有判定勞動者與用人單位間勞動關系的職責［3］。《中華人民共和國職業病防治法》（以下簡稱《職業病防治法》）第五十條規定“職業病診斷、鑒定過程中，在確認勞動者職業史、職業病危害接觸史時，當事人對勞動關系、工種、工作崗位或者在崗時間有爭議的，可向當地的勞動人事爭議仲裁委員會申請仲裁”［4］。勞動合同是確認用人單位和勞動者之間勞動關系的主要證據，勞動人事爭議仲裁部門是勞動關系的仲裁機構。由于歷史原因，不少勞動者沒有簽訂勞動合同或沒有保留事實勞動關系證據，加之離崗時間較長，這時原用人單位多數會用各種理由，拒絕為勞動者既往的職業病危害接觸史簽字蓋章。出現這類情況，勞動者應當向當地勞動人事爭議仲裁委員會申請仲裁勞動者與原用人單位的勞動關系，或仲裁勞動者工作年限，工種／崗位等職業病危害接觸史，并將勞動人事爭議仲裁委員會經審理后的裁定書（或勞動者對勞動人事爭議仲裁委員會的仲裁不服，向當地法院提起訴訟，法院經審理作出的判決書）提供給職業病診斷或鑒定機構，此時即便用人單位不簽字蓋章，職業病診斷或鑒定機構也應采信有關裁定書或判決書中的有關該職業病危害接觸史的裁決內容，作為職業病診斷的依據。

3．2勞動者有職業病損害時職業病危害接觸史的采信勞動者因接觸職業病危害因素導致經病理檢查證實的職業病，用人單位不能提供相應的職業病危害接觸史時，應結合有關機構提供與職業病診斷、鑒定有關的資料，必要時進行現場職業衛生調查取證分析，才能對職業病危害接觸史進行采信。對于例1韋某的案例，本院經向氣象部門了解當時的氣象情況，向用人單位了解工作場所情況，根據當時的氣溫、濕度、地面輻射、韋某的臨床表現及病理解剖結果等進行綜合分析，對高溫作業的職業病危害接觸史作出采信，認定“不能排除韋某發病當天有從事高溫作業的可能”，診斷其為職業性中暑。勞動者因接觸職業病危害因素，臨床表現為職業病損害，與提供的用人單位簽字蓋章的職業病危害接觸史存在因果關系，即使不符合劑量－效應關系，其職業病危害接觸史也應予以采信。如例3的塵肺病貳期患者，其在最后1家用人單位的17d生產性粉塵接觸史顯然不可能導致其罹患塵肺病貳期的后果。但由于前面2家用人單位拒絕提供有關患者的職業病危害接觸史資料，根據《職業病防治法》第四十九條“職業病診斷、鑒定過程中，用人單位不提供工作場所職業病危害因素檢測結果等資料的，診斷、鑒定機構應當結合勞動者的臨床表現、輔助檢查結果和勞動者的職業史、職業病危害接觸史，并參考勞動者的自述、安全生產監督管理部門提供的日常監督檢查信息等，作出職業病診斷、鑒定結論”的有關規定，考慮到該患者在最后的用人單位從事粉塵作業的職業病危害接觸史明確，該用人單位沒有安排其進行上崗前職業健康檢查，違反《職業病防治法》第三十六條規定［2］，應承擔不利后果，故診斷其為塵肺病貳期。

3．3職業病危害接觸史不明確或與勞動者健康損害不存在因果關系時的采信用人單位不能為勞動者提供明確的職業病危害接觸史。如例2，用人單位提供的工傷報告資料中有關砷化氫的職業病危害接觸史描述采用的“初步估計”和“可能”的表述顯得模凌兩可，十分不明確，易引起糾紛。這種職業病危害接觸史是不能采信的。由于患者廖某臨床病歷資料支持砷化氫中毒的診斷，因此應要求用人單位重新出具肯定的、明確的職業病危害因素接觸史，職業病診斷機構方可采信。假如勞動者因接觸職業病危害因素，臨床表現有損害，但與用人單位提供的職業病危害接觸史不存在因果關系。如例4，患者自述在既往曾有從事粉塵作業，但該段粉塵職業病危害接觸史無用人單位蓋章確認，患者亦不能提供認定該段粉塵職業接觸史的勞動人事爭議仲裁委員會裁定書或法院的判決書，因此不予采信。而有用人單位蓋章確認的“酸霧”職業病危害接觸史，應予采信。職業病診斷的實質是確定疾病與接觸職業病危害因素之間的因果關系，因果關系判斷是職業病診斷的關鍵環節，無歸因即無職業病診斷［5］。因為職業病的病因是明確的，職業病與職業病危害接觸史應存在確切的因果關系，而接觸酸霧顯然不可能導致塵肺病的后果。因此，在目前的證據資料基礎上，該患者不能診斷為塵肺病。

3．4多人按手印證明的職業病危害接觸史的采信當勞動者未與用人單位簽訂勞動合同，也沒有保留事實勞動關系的證據時，有勞動者提交多人按手印的證明材料以期作為其職業病危害接觸史的采信證據。根據原中華人民共和國勞動和社會保障部《關于確立勞動關系有關事項的通知》有關勞動關系確認的規定，用人單位未與勞動者簽訂勞動合同，認定雙方存在勞動關系時可參照下列憑證：①工資支付憑證或記錄（職工工資發放花名冊）、繳納各項社會保險費的記錄；②用人單位向勞動者發放的“工作證”、“服務證”等能夠證明身份的證件；③勞動者填寫的用人單位招工招聘“登記表”、“報名表”等招用記錄；④考勤記錄；⑤其他勞動者的證言［6］。多人按手印的證明可以作為勞動人事爭議仲裁委員會認定勞動關系的憑證之一。鑒于職業病診斷機構并不具有認定勞動關系的權利和職責，多人簽名按手印的職業病危害接觸史的材料，職業病診斷機構不應越權直接予以采信。職業病診斷是歸因診斷，應綜合臨床醫學、職業衛生和證據法學等知識對職業病診斷材料進行正確分析與采用［7］。職業病危害接觸史是職業病診斷過程中確定病因的重要依據，職業病診斷機構應嚴格按照有關規定采信有效職業病危害接觸史，才能確保診斷工作的客觀性和合法性。

作者：秦克江 葉紹色 王力珩 單位：廣西壯族自治區職業病防治研究院