慢病管理的藥學(xué)服務(wù)模式探討范文

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1藥物不良反應(yīng)處置

患者使用雷公藤多苷片20mgtid治療1月余后，出現(xiàn)了閉經(jīng)現(xiàn)象，且停藥后3月余一直未恢復(fù)，已閉經(jīng)約5個(gè)月。該表現(xiàn)屬于藥物說(shuō)明書(shū)中已有的不良反應(yīng)的描述，藥師判斷與雷公藤多苷的相關(guān)性為很可能。當(dāng)天測(cè)性激素結(jié)果顯示雌激素偏高，孕激素略低，藥師與臨床醫(yī)生共同探討決定給予建立人工周期的方案為:補(bǔ)充地屈孕酮10mgbid，服藥10d后停藥。患者使用苯磺酸氨氯地平5mgqd，纈沙坦80mgqd聯(lián)合控制血壓。當(dāng)天測(cè)定血壓為130/80mmHg，已經(jīng)達(dá)標(biāo)。藥師查閱藥物信息，苯磺酸氨氯地平說(shuō)明書(shū)中不良反應(yīng)的描述包括會(huì)導(dǎo)致周?chē)窠?jīng)病變。考慮手麻癥狀與該藥相關(guān)，經(jīng)與醫(yī)生進(jìn)行溝通，建議患者停用氨氯地平，密切關(guān)注血壓變化。

2用藥管理

2．1人工周期建立根據(jù)《閉經(jīng)診斷與治療指南》，成人具有一定水平的內(nèi)源性雌激素的閉經(jīng)患者，應(yīng)定期采用孕激素治療，如地屈孕酮10～20mg•d－1，服用10d，使子宮內(nèi)膜脫落。本例患者服用地屈孕酮方法是口服10mgbid。囑其請(qǐng)按此醫(yī)囑用藥，不能自行延長(zhǎng)或縮短服藥周期。主要可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)有嘔吐、腹痛、頭痛、乳房疼痛，情緒改變等。在治療初期，可能偶爾出現(xiàn)突破性出血和點(diǎn)滴樣出血，若停藥后繼續(xù)存在，應(yīng)及時(shí)就診。

2．2血壓管理根據(jù)《中國(guó)高血壓防治指南》2010版推薦ARB類(lèi)降壓藥用于治療蛋白尿;伴有腎臟疾病一般將血壓降至130/80mmHg以下。服用纈沙坦主要通過(guò)降低血管收縮使阻力下降，減少醛固酮分泌，發(fā)揮降血壓作用。同時(shí)該藥還有降低尿蛋白，保護(hù)腎臟的功能。患者于6月19日查尿常規(guī)，尿蛋白(+++)，6月27日查24h尿蛋白定量0．53g，肌酐79μmol•L－1，可以使用該藥物。服藥2個(gè)月內(nèi)監(jiān)測(cè)血鉀和血肌酐水平，超出正常范圍應(yīng)及時(shí)隨診。

3建檔隨訪

藥師通過(guò)為患者建立的檔案，在患者就診6d后電話隨訪，更新藥物使用情況和不良反應(yīng)轉(zhuǎn)歸。患者訴停用氨氯地平后手麻的癥狀已消失，單用纈沙坦治療血壓保持較平穩(wěn)。關(guān)于地屈孕酮的使用情況，因在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院聽(tīng)從閉經(jīng)有利于身體復(fù)原的中醫(yī)理論，患者訴d5自行停止建立人工周期，已停藥1d。藥師告知患者的孕激素偏低，雌激素偏高，需要補(bǔ)充孕激素拮抗雌激素作用，避免子宮內(nèi)膜增厚病變。患者表示將繼續(xù)按醫(yī)囑服藥。1個(gè)月后再次電話隨訪，患者訴服用藥物10d停藥，4d后月經(jīng)來(lái)潮，持續(xù)5d，無(wú)其他不適反應(yīng)。2個(gè)月后又一次電話隨訪，患者訴停藥后月經(jīng)自然來(lái)潮2次，周期分別是30d和28d;血壓控制在130/80mmHg以下。隨訪期間治療效果理想，無(wú)其他不適反應(yīng)。

4臨床結(jié)果優(yōu)化

本例患者通過(guò)藥師提供的服務(wù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處置了藥物不良反應(yīng)，通過(guò)個(gè)體化指導(dǎo)和隨訪，提高患者用藥的正確性和依從性，優(yōu)化了臨床治療的有效性和安全性。整個(gè)過(guò)程中同時(shí)體現(xiàn)了醫(yī)務(wù)工作者對(duì)患者的人文關(guān)懷。

5討論

在世界范圍內(nèi)，藥師已經(jīng)廣泛參與到慢病管理的藥學(xué)服務(wù)中，主要集中在心血管疾病、糖尿病、腫瘤、腎病、哮喘等慢病病種。藥師在治療團(tuán)隊(duì)中提供用藥指導(dǎo)、藥物咨詢、治療評(píng)估等服務(wù)。部分發(fā)達(dá)國(guó)家已經(jīng)在信息建設(shè)和醫(yī)療保險(xiǎn)方面搭建了很完善的慢病管理平臺(tái)。美國(guó)在1998年提出的慢病照護(hù)模式(chroniccaremodel，CCM)是在患者、醫(yī)務(wù)工作者和醫(yī)療政策共同干預(yù)基礎(chǔ)上進(jìn)行的慢病管理模式。包括政策支持，信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)管理，團(tuán)隊(duì)成員任務(wù)和隨訪計(jì)劃制定，共同決策，患者自我管理等，也是澳大利亞等國(guó)家慢病管理的主要形式。此外還有同伴支持管理模式，以患者組成的團(tuán)隊(duì)或俱樂(lè)部為主體，醫(yī)務(wù)人員參與，以提高患者自我管理能力為目標(biāo)。英國(guó)等歐洲國(guó)家對(duì)慢病管理的系統(tǒng)主要組成要素包括:社區(qū)、衛(wèi)生保健系統(tǒng)、自我管理支持、工作流程設(shè)計(jì)、政策支持、醫(yī)療信息系統(tǒng)等。研究發(fā)現(xiàn)，在這些模式中通過(guò)基于藥師的疾病管理服務(wù)(pharmacist-baseddisease-statemanagement)，顯著提高了患者及高危人員對(duì)疾病的認(rèn)知和治療依從性，藥師參與慢病管理對(duì)于治療指標(biāo)改善和患者生活質(zhì)量均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的優(yōu)化。

我國(guó)政府也非常重視慢病防治工作，在《中國(guó)癌癥預(yù)防與控制規(guī)劃綱要(2004－2010)》和《中國(guó)慢性病防治規(guī)劃(2006－2015)》中，對(duì)慢病防治有了綱領(lǐng)性的要求，為慢病防治工作創(chuàng)造了良好的政策及支持環(huán)境。目前我國(guó)慢病管理主要為慢病信息監(jiān)測(cè)系統(tǒng)模式、慢病自我管理模式、慢病健康管理模式等。我國(guó)1982年建立了慢病信息監(jiān)測(cè)系統(tǒng)模式，通過(guò)“綜合疾病監(jiān)測(cè)系統(tǒng)”提供了詳細(xì)的慢病死因資料，反映慢病的死亡趨勢(shì)。社區(qū)慢病健康管理模式指定義社區(qū)人群范圍，收集社區(qū)健康信息，確定優(yōu)先解決問(wèn)題，探索慢病社區(qū)工作模式。1997年衛(wèi)生部在全國(guó)17個(gè)地區(qū)建立了“社區(qū)慢病綜合防治示范點(diǎn)”，探索當(dāng)?shù)芈》乐尾呗裕伺e促進(jìn)了慢病防治理論和實(shí)踐的發(fā)展，目前示范點(diǎn)已由原來(lái)的17個(gè)省擴(kuò)大到23個(gè)省。慢病自我管理模式是以健康教育為主，患者承擔(dān)一定自我保健職責(zé)的模式。目前這些管理模式多集中在社區(qū)，參與人員以護(hù)士為主，主要工作形式為收集數(shù)據(jù)、建立檔案和健康教育。存在的問(wèn)題包括慢病防治相關(guān)政策法規(guī)不健全、經(jīng)費(fèi)投入不足，尤其缺乏專(zhuān)業(yè)化高素質(zhì)的技術(shù)隊(duì)伍和學(xué)科帶頭人等。

與國(guó)內(nèi)普遍在社區(qū)進(jìn)行的慢病管理模式不同，我院舉辦的國(guó)內(nèi)首家更年期綜合門(mén)診，由一支專(zhuān)業(yè)的團(tuán)隊(duì)在三甲綜合醫(yī)院開(kāi)展慢病管理，每周定期接受更年期女性患者就診。形式上既有將患者集中進(jìn)行團(tuán)隊(duì)式的同伴支持管理，同時(shí)對(duì)患者有類(lèi)似美國(guó)慢病照護(hù)模式的管理，即醫(yī)生、護(hù)士、藥師、營(yíng)養(yǎng)師組成的團(tuán)隊(duì)，每名醫(yī)務(wù)人員有明確分工和隨訪計(jì)劃。藥師對(duì)患者的服務(wù)包括藥物咨詢，特殊藥物的用藥指導(dǎo);系統(tǒng)介紹藥物治療目標(biāo)、正確合理使用，提高患者自我管理能力;及時(shí)收集、上報(bào)藥物不良反應(yīng)，協(xié)助臨床處理不良反應(yīng)，對(duì)藥物安全信息進(jìn)行預(yù)警;對(duì)重點(diǎn)患者進(jìn)行隨訪，確保治療的安全性和有效性。截止目前，已有將近300例患者在本院更年期綜合管理一日門(mén)診接受了藥師的藥學(xué)服務(wù)。該套工作機(jī)制和模式逐步成熟之后，擬對(duì)基層醫(yī)院藥師進(jìn)行培訓(xùn)，將慢病管理藥學(xué)服務(wù)模式和目標(biāo)下移到社區(qū)，對(duì)于國(guó)民健康和醫(yī)療資源配置有更重大的意義。

藥師參與“以患者為中心”的團(tuán)隊(duì)式慢病管理藥學(xué)服務(wù)模式，符合國(guó)家整體宏觀規(guī)劃，能體現(xiàn)和提升藥師價(jià)值。在現(xiàn)有政策支持下，如果能逐漸形成各專(zhuān)業(yè)慢病管理藥學(xué)服務(wù)的指南，有基于證據(jù)的明確指引，才能更高效和規(guī)范。醫(yī)院應(yīng)鼓勵(lì)和創(chuàng)建多學(xué)科合作的契機(jī)和平臺(tái)，藥師與臨床科室建立良好合作關(guān)系，是開(kāi)展這項(xiàng)工作的重要條件。信息建設(shè)也是慢病管理重要的工具，對(duì)患者和高危人群檔案管理實(shí)現(xiàn)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)共享，更利于開(kāi)展全程藥學(xué)服務(wù)，更易于評(píng)估患者治療指標(biāo)改善。

作者：路敏崔一民白文佩單位：北京大學(xué)第一醫(yī)院 藥劑科 婦產(chǎn)科