超聲造影在脾局灶性病變診斷中的應用范文

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 《中國醫學影像學雜志》2015年第七期

脾局灶性病變相對少見，脾腫瘤發病率僅占全部腫瘤的0.03%，脾惡性腫瘤不超過全部惡性腫瘤的0.64%。對于低密度的不典型的脾局灶性病變，尤其是邊界不清、有實性成分、增強部分衰減增加的病變，CT有時難以鑒別，而且當CT圖像表現為一些實體器官的重疊顯示時，有時不能準確地診斷病變。當較大的脾良性病變合并出血或血栓形成時，在增強MRI中會出現多種增強模式，此時僅僅依靠圖像的顯示，很難與惡性病變進行鑒別，還需要結合病史。同時，脾組織結構疏松，含血量大，穿刺活檢時易并發出血。超聲造影近年來廣泛應用于肝腎等腹部實性器官局灶性病變的診斷，對脾局灶性病變的診斷尚在探索之中。本文將超聲造影在脾局灶性病變的應用歸納總結如下。

1脾囊腫

脾囊腫在脾局灶性病變中最常見，可分為真性囊腫和假性囊腫。真性囊腫有上皮細胞或內皮細胞排列，通常是先天性的；假性囊腫無上皮細胞排列，通常由創傷、梗死或感染疾病引起。脾囊腫在超聲造影各期均無強化，若囊腔內有分隔，則分隔呈等增強。此外，在常規超聲圖像中，囊腫通常顯示為圓形的低回聲病變，彩色多普勒顯示無血流信號，因此，單純性脾囊腫在常規超聲中可獲得確切的診斷。當囊腫內透聲欠佳或有分隔，常規超聲不易確診時，可通過超聲造影進行鑒別。

2脾膿腫

膿腫具有典型的厚壁結構，因此也容易明確診斷。在灰階超聲中，膿腫顯示為具有環狀厚壁的低回聲病變。膿腫的實性厚壁在超聲造影顯示為環狀強化，呈造影劑動脈期快進和實質期慢出模式，根據這一特點，可與囊腫進行鑒別；而中央的壞死區在各期均無強化。在CT增強掃描中也可以觀察到膿腫厚壁呈環狀強化，此為化膿性膿腫的典型表現。結合相應的臨床病史和實驗室檢查，更容易作出明確診斷。

3脾梗死

脾梗死灶在常規超聲中常顯示為楔形的低回聲區域，多普勒超聲可觀察到病變區域內無血流信號，若看到血流信號突然中斷，可得到明確診斷。在超聲造影的各期，梗死灶均無強化，與周圍脾實質分界明顯，見圖1。當患者具有脾梗死的高風險因素時，若出現腹痛，可進行急診超聲或超聲造影做出及時的診斷和治療。

4脾破裂

脾破裂是最常見的腹部閉合性損傷，在常規超聲中可顯示為不規則的低回聲區，而在被膜下或膈下可發現游離液體；在造影中表現為無增強，可顯示為典型的條形分支狀，垂直于脾表面。若合并活動性出血，可看到造影劑外滲形成高增強或等增強區域。見圖2。在脾創傷合并活動性出血方面，與超聲造影比較，增強CT檢查不受肥胖、脹氣和皮下氣腫的限制，從而可以掃查全腹，但不適合做急診檢查，可能貽誤患者的治療良機。而急診超聲則可對脾破裂患者做出快速診斷，從而使患者得到及時治療。如果輕微的脾破裂傷不合并急性出血和脾周血腫，在常規超聲中很難與梗死灶鑒別，但結合外傷病史和腹痛，易得出正確診斷。

5血管瘤

血管瘤是脾最常見的原發性良性腫瘤，無明顯臨床癥狀。由于其組成成分不同，在常規超聲圖像中顯示不同。最常見的是海綿狀血管瘤，通常顯示為偏強回聲；而毛細血管性血管瘤通常顯示為低回聲。既往文獻報道其典型的增強方式為：動脈期從周邊開始呈結節樣向心性強化，與周圍脾實質相比，呈高增強或等增強；在實質期，造影劑廓清緩慢呈等增強，表現為“快進慢出”，但是也有文獻報道在實質期廓清明顯，呈低增強，表現為“快進快出”。后者增強模式易把病變誤診為惡性病變，此時可結合MRI影像，在T2加權像上，血管瘤比惡性病變的信號更亮。

6脾結核

脾結核是一種少見的脾良性占位性病變，通常是全身性結核病變的一部分。在二維超聲中，脾結核通常是低回聲病灶。在造影過程中可觀察到結核病灶在動脈期為高增強，具有造影劑“快進快出”表現。但安婷婷等的研究報道結核病灶在造影中無增強。脾結核患者通常具有結核患者所特有的一些臨床癥狀，如高燒、盜汗等，因此了解病史對做出正確的診斷尤為關鍵，必要時也可進行組織活檢來明確診斷。

7脾淋巴管瘤

淋巴管瘤為淋巴管增生所致，是一種良性病變，常在兒童和青少年的腹部檢查中偶然發現。其在二維超聲中可表現為高回聲結節，無法與血管瘤進行鑒別[18]。在超聲造影動脈期呈非均勻高增強，為造影劑動脈期快進和實質期慢出模式，符合文獻報道的良性病變造影模式，與血管瘤增強模式類似。因此，必要時進行穿刺活檢以明確診斷。

8脾淋巴瘤

淋巴瘤是脾最常見的惡性腫瘤。其中，脾原發性淋巴瘤很罕見，所占比例在所有脾淋巴瘤中<1%；大部分淋巴瘤繼發于系統性淋巴瘤，在霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤患者中有30%~40%患有脾淋巴瘤。Sutherland等報道的1例脾原發性淋巴瘤在常規超聲中顯示為邊界清晰的低回聲病變，略呈分葉狀，在彩色多普勒超聲中可看到病變內有血流信號；其應用造影劑De?nity對此病變進行超聲造影，病變顯示為動脈期呈等增強，實質期可見造影劑快速廓清呈低增強，與周圍脾實質界限明顯。大部分脾淋巴瘤來自于系統性淋巴瘤，主要是非霍奇金淋巴瘤浸潤所致，其在常規超聲中大多顯示為低回聲病變。80%的患者可伴有脾腫大，腹膜后或腸系膜后淋巴結腫大可支持診斷。在超聲造影動脈期，脾淋巴瘤可表現為等增強或低增強；在實質期，幾乎所有病變均呈明顯低增強，表現為實質期造影劑快速廓清，符合惡性病變的超聲造影表現。脾淋巴瘤很少合并出血壞死，而轉移瘤可有壞死，另外結合患者是否患有其他器官的原發性腫瘤及實驗室檢查，可與脾轉移瘤進行鑒別。

9脾轉移瘤

脾轉移瘤可來自于多種腫瘤疾病，如結直腸癌、子宮內膜癌、肺腺癌等。其在二維超聲中表現具有多樣性，可表現為高回聲、等回聲和低回聲，部分病變周圍可見低回聲暈，但由于缺乏特異性，所以在二維超聲中很難對脾轉移瘤做出明確診斷。在超聲造影動態觀察中，可見大部分轉移瘤在動脈期呈偏低增強或不均勻增強，部分病變可見環狀強化，壞死區不強化；在實質期，造影劑迅速廓清，呈明顯低增強，在實質晚期，可見病變內無增強。大多數轉移瘤具有造影劑快退特點，與文獻報道的惡性腫瘤造影特點一致。脾轉移瘤繼發于其他器官的原發性腫瘤疾病，因此需要結合患者的臨床病史，從而做出正確診斷。

10脾肉瘤

肉瘤是一種系統性肉芽腫性疾病，它能影響多種器官和組織，而肺和胸腔內的淋巴結是最常見的發病部位。脾肉瘤少見，在灰階超聲中顯示為圓形低回聲病變，通常伴有脾大。在造影過程中可觀察到病變在動脈期與周圍脾實質相比呈稍高增強，而在實質期可見造影劑快速消退，見圖3。雖然與惡性病變的超聲造影特點一致，但在關于超聲造影有助于鑒別脾病變良惡性的報道中很少涉及脾肉瘤，也很難與轉移瘤進行鑒別。因此，還需結合其他影像檢查或進行超聲引導下穿刺活檢以明確診斷。綜上所述，相對于CT增強掃描和MRI增強掃描，超聲造影檢查簡便易行、操作時間短、無輻射性，可實時動態觀察病變的增強變化，可隨時對病變做出評估。雖然超聲造影對肝局灶性病變的診斷準確度和特異度與增強CT和增強MRI接近，但超聲造影對脾局灶性病變的診斷價值仍處于探索階段。既往文獻均報道超聲造影的鑒別診斷能力優于常規超聲，對于局灶性脾病變的診斷，超聲造影的敏感度、特異度和準確度分別為91.1%~96.8%、95.0%和92.0%~96.0%，而常規超聲分別為64.5%~75.0%、84.2%~89.5%和77.3%~81.0%。隨著超聲技術的發展和脾局灶性病變超聲造影研究的增多，超聲造影在脾病變應用中的臨床意義有望得到進一步證實。

作者：王黎明 李春伶 高永艷 單位：遼寧醫學院研究生院 北京武警總醫院超聲科