論國(guó)內(nèi)首例內(nèi)鏡下袖狀胃成形術(shù)范文
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肥胖癥已成為跨越年齡、種族和社會(huì)經(jīng)濟(jì)界限的全球性問題，其與代謝疾病、心血管疾病、消化系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病等疾病有關(guān)。我國(guó)體重指數(shù)(bodymassindex，BMI)≥27．5的肥胖癥患病率為7．1%［1，2］。生活方式干預(yù)和內(nèi)科治療易反復(fù)，無法達(dá)到穩(wěn)定的減重效果;外科減肥手術(shù)如Roux-en-Y胃旁路術(shù)、垂直袖狀胃切除術(shù)等是目前臨床可靠有效的治療方法，能提供持久的減重效果，但費(fèi)用較高，適應(yīng)證嚴(yán)格(BMI＞35．0)［3～5］。近年來，內(nèi)鏡手術(shù)應(yīng)用于治療肥胖癥，具有創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單、費(fèi)用低的優(yōu)點(diǎn)，為大部分未達(dá)到外科手術(shù)適應(yīng)證的肥胖癥(BMI30．0～35．0)患者的治療帶來希望［4，6］。內(nèi)鏡下袖狀胃成形術(shù)(endoscopicsleevegastroplasty，ESG)作為一種新興技術(shù)，可以模擬外科減肥術(shù)的解剖改變來實(shí)現(xiàn)胃腔閉合縮小，國(guó)外大批臨床病例研究已證實(shí)其療效顯著［4～9］。2016年11月，我科成功施行ESG1例，為國(guó)內(nèi)首例(江蘇省醫(yī)學(xué)情報(bào)研究所查新報(bào)告，報(bào)告編號(hào):蘇查醫(yī)字20180493)，報(bào)道如下。
1臨床資料
患者男，27歲，因“體重進(jìn)行性增加6年余”入院。患者6年前無明顯誘因出現(xiàn)體重進(jìn)行性增加(由6年前68kg增加至入院前100kg)，未行藥物、飲食、運(yùn)動(dòng)等方式控制體重，飯量無明顯增加。患睡眠呼吸暫停綜合征2年，呼吸暫停低通氣指數(shù)為6;血糖高1年，空腹血糖11．0mmol/L，未用降糖藥治療。入院查體:身高176cm，體重100kg，BMI32.28。尿常規(guī):尿糖4+，尿比重1．035(參考范圍1．003～1．030)。生化指標(biāo):空腹血糖15．30mmol/L(參考范圍3．90～6．10mmol/L)，總膽固醇14．16mmol/L(參考范圍0．00～6．20mmol/L)，甘油三酯15．92mmol/L(參考范圍0．00～2．25mmol/L)，高密度脂蛋白膽固醇3．11mmol/L(參考范圍1．03～1．55mmol/L)，低密度脂蛋白膽固醇0．38mmol/L(參考范圍2．60～4．10mmol/L)。考慮患者BMI未達(dá)外科手術(shù)適應(yīng)證，但已達(dá)內(nèi)鏡手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)(BMI＞30)［8］，無手術(shù)禁忌證，且患者有強(qiáng)烈意愿行內(nèi)鏡下減重手術(shù)，交待出血、穿孔、感染甚至手術(shù)失敗等風(fēng)險(xiǎn)后，2016年11月13日行ESG。全身麻醉，氣管插管，左側(cè)臥位。使用內(nèi)鏡縫合設(shè)備OverStitch(ApolloEndosurgery，美國(guó)，美國(guó)FDA批文號(hào)K081853)行胃壁全層縫合，使胃壁折疊，縮小胃容量(圖1，2)。具體操作步驟:①胃鏡探查胃腔，排除胃手術(shù)的禁忌證，沿胃前壁、大彎側(cè)、后壁，用內(nèi)鏡氬離子術(shù)凝固(argonplasmacoagulation，APC)標(biāo)記縫合點(diǎn)(圖3);②按胃前壁、大彎側(cè)、后壁的順序，在標(biāo)記點(diǎn)處使用設(shè)備自帶螺旋錨定裝置抓取縫合黏膜，以確保縫針穿過胃壁全層(圖4);③將全層組織牽引進(jìn)設(shè)備中(圖5);④按胃前壁、大彎側(cè)、后壁的順序以三角縫合模式進(jìn)行一次胃全層縫合，再反向重復(fù)，每個(gè)三角縫合由3～6針透壁縫合(黏膜層到漿膜層)組成，收緊縫線，完成一次折疊(圖6，7);⑤從幽門竇到胃底即距離胃食管交接處3cm，從遠(yuǎn)端向近端，完成6次折疊。再次進(jìn)鏡以確保袖狀胃結(jié)構(gòu)形成，檢查是否有縫隙需要補(bǔ)充縫合以及有無出血等并發(fā)癥(圖8)。手術(shù)順利完成，手術(shù)時(shí)間40min，術(shù)中無出血、皮下氣腫等并發(fā)癥。術(shù)后第1天禁食，靜滴奧美拉唑，術(shù)后第2天上消化道鋇餐造影可見袖狀胃結(jié)構(gòu)，術(shù)后第3天出院，囑少食多餐，無特殊帶藥。術(shù)后4周內(nèi)，飲食從流食過渡到軟食，術(shù)后第6周過渡到固體食物。術(shù)后1、3、6、8、12、14個(gè)月體重、BMI、多余體重減少百分比(percentageofexcessbodyweightloss，%EWL)和總體重減少百分比(percentageoftotalweightloss，%TWL)見表1。術(shù)后14個(gè)月進(jìn)食量減至術(shù)前的一半，無腹痛、嘔吐等明顯不適，體重下降16kg，BMI下降5．17，呼吸暫停低通氣指數(shù)為3，空腹血糖維持在5．5mmol/L左右。
2討論
目前，將BMI30．0～34．9定義為肥胖Ⅰ級(jí)，BMI35．0～39．9為肥胖Ⅱ級(jí)，BMI≥40．0為肥胖Ⅲ級(jí)［10］。美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院(NIH)、美國(guó)醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)(AMA)、世界衛(wèi)生組織(WHO)等共識(shí)認(rèn)為肥胖癥與多種疾病的發(fā)生發(fā)展有關(guān)，是一種需要治療的慢性疾病［7］。內(nèi)鏡下減肥手術(shù)包括限制攝入型手術(shù)和吸收不良型手術(shù)兩大類［11］，本例采用的ESG屬于限制攝入型手術(shù)。不同于以往的內(nèi)鏡下胃減容術(shù)，如內(nèi)鏡下胃內(nèi)球囊放置術(shù)、胃十二指腸空腸旁路袖管術(shù)等，ESG利用全層縫合方法形成一個(gè)直徑較小的袖狀胃，其從胃食管連接處至幽門竇減少整個(gè)胃體積，形狀上類似于外科袖狀胃切除術(shù)后的胃，但無需切除部分胃，保證解剖的完整性［12］。
ESG在國(guó)外已有較多報(bào)道，并對(duì)其適應(yīng)證和禁忌證進(jìn)行了初步總結(jié):適應(yīng)證包括BMI＞30且先前嘗試過無創(chuàng)減肥方式但失敗，或拒絕外科手術(shù)或不適宜行外科手術(shù)治療的BMI＞40者［8］。禁忌證包括腫瘤，潛在出血性胃病變(潰瘍、胃炎)，凝血障礙性疾病，精神紊亂，懷孕，嚴(yán)重并發(fā)癥，食管裂孔疝＞3cm，胃手術(shù)史［5，8］。Sharaiha等［8］報(bào)道91例肥胖癥行該術(shù)式的單中心研究，術(shù)后6、12、24個(gè)月平均總體重減少百分比分別為14．4%、17．6%、20．9%，有糖尿病或前糖尿病狀態(tài)者糖化血紅蛋白(HgA1c)顯著降低(6．6%±1．2%vs．5．6%±0．51%，P=0．02)。Lopez-Nava等［9］報(bào)道248例肥胖癥行該術(shù)式的多中心研究，結(jié)果顯示術(shù)后24個(gè)月超過75%的輕、中度肥胖患者總體重減少百分比＞10%，僅5例發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，包括2例胃周炎性積液，1例自限性胃出血，1例肺栓塞，1例氣胸及氣腹，均未通過外科干預(yù)獲得痊愈。因此，ESG安全、有效，通過模擬外科袖狀胃切除術(shù)的解剖結(jié)構(gòu)，減少胃的長(zhǎng)度和寬度，從而減少胃容量，降低體重，可以作為部分患者的外科手術(shù)替代法。本例系我國(guó)首例ESG治療肥胖癥，術(shù)后1、3、6、8、12、14個(gè)月總體重減少百分比分別為9%、10%、11%、13%、15%、16%，多余體重減少率分別為39.9%、44．3%、48．8%、57．6%、66．5%、70．9%。López-NavaBreviere等［7］報(bào)道術(shù)后1、3、6個(gè)月總體重減少百分比7．1%±2．2%、13．3%±4．0%、17.3%±7．0%，多余體重減少率23．1%±10．2%、43．0%±16．2%、55．3%±23．8%。本例患睡眠呼吸暫停綜合征2年，血糖高1年，術(shù)后睡眠情況顯著改善，空腹血糖正常。但術(shù)后1個(gè)月體重與術(shù)前相比減少9kg，而術(shù)后3、6、8、12、14個(gè)月體重與前一次相比僅減少1～2kg，體重減少漸趨緩慢，可能原因有:①患者術(shù)后進(jìn)食導(dǎo)致再度胃擴(kuò)張;②患者未能有效執(zhí)行飲食控制、生活干預(yù)方案。目前，國(guó)外ESG仍是小樣本研究，在我國(guó)剛剛起步，本文僅1例，尚需大樣本長(zhǎng)期隨訪研究及與外科袖狀胃切除術(shù)的對(duì)比研究進(jìn)一步確定長(zhǎng)期安全性和有效性。
作者：陳穎彤；趙黎黎；劉莉；ManoelP．Galvo；范志寧
