治療中腦微出血的臨床特點(diǎn)分析范文

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《中國動(dòng)脈硬化雜志》2016年第三期

[關(guān)鍵詞]

急性缺血性腦卒中；抗栓治療；腦微出血

[摘要]

目的探討急性缺血性腦卒中(AIS)患者在采用抗栓治療方案干預(yù)后，并發(fā)腦微出血(CMB)的臨床發(fā)生率，分析其可能的危險(xiǎn)因素以及影像學(xué)特點(diǎn)。方法本研究中所有患者在入院后根據(jù)臨床評估情況給予單獨(dú)抗血小板治療方案或雙聯(lián)抗血小板治療方案進(jìn)行藥物干預(yù)。治療結(jié)束時(shí)行磁敏感加權(quán)成像檢查評估CMB情況。比較CMB組和無CMB組臨床資料的差異。結(jié)果研究共納入240例患者，70例(29.17％)并發(fā)CMB。CMB組病灶分布于基底節(jié)區(qū)48例(68.57％)、皮質(zhì)￣皮質(zhì)下41例(58.57％)、丘腦26例(37.14％)、腦干24例(34.29％)、小腦16例(22.86％)；微出血灶大小為0~108μm，平均為14.02±0.32μm。CMB組的年齡、飲酒史、高血壓史、腦出血史、收縮壓、舒張壓與無CMB組比較存在顯著性差異(P<0.05)。結(jié)論AIS患者使用抗栓治療方案干預(yù)后易并發(fā)CMB，臨床上對此應(yīng)予以格外關(guān)注。臨床中常將顱內(nèi)微小血管病變導(dǎo)致的微量出血稱為腦微出血，其本質(zhì)是大腦實(shí)質(zhì)亞臨床損傷。有大量研究證實(shí)，急性缺血性腦卒中在選擇抗栓治療方案進(jìn)行臨床干預(yù)時(shí)極易誘發(fā)CMB的出現(xiàn)，因而抗栓治療方案也是導(dǎo)致顱內(nèi)微血管轉(zhuǎn)化出血的主要威脅因素之一，腦內(nèi)微血管出血不僅可作為一個(gè)評價(jià)臨床治療療效的指標(biāo)，還可以被用于預(yù)后評價(jià)等[1￣3]。本研究旨在探討AIS患者在采用抗栓治療方案干預(yù)后，并發(fā)腦內(nèi)微血管出血的臨床發(fā)生率，分析其主要的臨床誘發(fā)因素以及影像學(xué)特點(diǎn)，為臨床實(shí)踐提供理論依據(jù)。

1資料與方法

1.1病例資料經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)，于2013年11月至2015年9月間選取我院收治的AIS并符合本次研究要求的有效患者240例作為臨床研究樣本，其中男131例，女109例，年齡58~87歲，平均73.5±5.8歲。

1.2患者入選標(biāo)準(zhǔn)參照«各類腦血管疾病的診斷要點(diǎn)»(1995年全國腦血管疾病學(xué)術(shù)會議制定)，并結(jié)合本次研究的具體需求制定本次研究的患者入選標(biāo)準(zhǔn)，所有入組患者均符合如下需求，其具體標(biāo)準(zhǔn)為:(1)腦卒中發(fā)病時(shí)間均不足2周；(2)無藥物濫用史、癲癇發(fā)作、感染及偏頭痛史；(3)無吸煙史或戒煙時(shí)間5年以上；(4)無飲酒史或戒酒時(shí)間5年以上；(5)顱內(nèi)均無大面積腦梗死區(qū)域出現(xiàn)。

1.3治療干預(yù)方法所有患者在入院后根據(jù)臨床評估情況給予不同治療方案，其中單獨(dú)抗血小板治療方案為:(1)阿司匹林腸溶片300毫克/天，連續(xù)服用3天，3天后患者采用100毫克/天的藥物干預(yù)劑量不間斷藥物干預(yù)3周；(2)氯吡格雷片進(jìn)行干預(yù)治療，其給藥劑量維持在75毫克/天，對患者連續(xù)干預(yù)3周；3周后，由臨床醫(yī)師依照患者病情變化選擇后續(xù)的藥物干預(yù)方案。患者雙聯(lián)抗血小板治療方案為:首先使用氯吡格雷片進(jìn)行初次干預(yù)，干預(yù)劑量為300mg，后依照75毫克/天的劑量不間斷干預(yù)，使用300mg阿司匹林腸溶片進(jìn)行初次干預(yù)，第2天起以100毫克/天的劑量不間斷干預(yù)3周，3周后，由臨床醫(yī)師依照患者病情變化選擇后續(xù)的藥物干預(yù)方案。

1.4核磁共振成像檢查使用通用公司(GE公司，美國)3.0T磁共振成像掃描儀和西門子(Siemens公司，德國)1.5TMRI掃描儀對所有患者進(jìn)行篩查診斷。采用磁敏感加權(quán)成像技術(shù)對患者進(jìn)行篩查，微出血圖像成圓形，質(zhì)地均勻，邊界清楚，并存在信號缺失，缺失直徑為2~5mm。所有患者均在發(fā)病1~3天內(nèi)行顱腦MRISWI及SE￣Tl、FSE￣T2、FLAIR、DWI檢查。通用公司3.0TMRI掃描儀SWI檢查應(yīng)用參數(shù):重復(fù)時(shí)間為最小值(Minimum)，回波時(shí)間32ms，掃描層厚為1.5mm，矩陣為512×512。西門子公司1.5TMR機(jī)SWI檢查應(yīng)用參數(shù):重復(fù)時(shí)間為49.0ms，回波時(shí)間40ms，掃描層厚為1.6mm，矩陣為260×320。所有患者的核磁掃描圖片均由3名具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的核磁共振診斷醫(yī)師共同閱片，在所有閱片人員意見一致后，記錄患者出現(xiàn)CMB的數(shù)目、病灶區(qū)域以及病灶大小。

1.5其他檢查指標(biāo)所有患者均于就診當(dāng)天取空腹靜脈血檢測常規(guī)生物化學(xué)指標(biāo)，并收集患者基本臨床信息。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法用SPSS19.0軟件包對全部數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析處理。分析CMB組與無CMB組間飲酒史、吸煙史、腦出血史、腔隙性腦梗死史、年齡、收縮壓、舒張壓、糖尿病史、心臟病史、高同型半胱氨酸血癥等各指標(biāo)是否存在差異。計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)。P<0.05被認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1CMB組、無CMB組臨床資料比較所有患者依照磁敏感加權(quán)成像結(jié)果分為CMB組、無CMB組。兩組患者的年齡、飲酒史、高血壓史、腦出血史、收縮壓、舒張壓等指標(biāo)存在顯著性差異(P<0.05；表1)。多因素回歸分析顯示，AIS患者的高血壓史與CMB間存在著獨(dú)立的相關(guān)關(guān)系。

2.2CMB組病灶分布、大小及數(shù)量磁敏感加權(quán)成像圖像檢查結(jié)果顯示，CMB組病灶分布于小腦、腦干、丘腦、基底節(jié)和皮質(zhì)￣皮質(zhì)下，出血灶大小為0~108μm，平均為14.02±0.32μm，且多數(shù)患者為多發(fā)病灶。

3討論

既往研究結(jié)果表明，臨床中約有26％~68％的AIS患者在進(jìn)行抗栓治療后，可能在病理及藥理作用下并發(fā)CMB[4]。本研究亦發(fā)現(xiàn)，約29.17％的AIS患者使用抗栓藥物干預(yù)治療后可并發(fā)CMB。此外，在對所有并發(fā)腦血管微出血的患者進(jìn)行分析及檢測時(shí)發(fā)現(xiàn)，出血病灶區(qū)域位于基底節(jié)區(qū)的患者最多，臨床發(fā)病率最高，但就微血管出血數(shù)目而言，皮質(zhì)￣皮質(zhì)下區(qū)最多；本研究結(jié)果與林清原等[5]的研究結(jié)果相一致。腦內(nèi)微血管出血的具體臨床發(fā)病機(jī)制還有待深入研究。研究發(fā)現(xiàn)，高血壓史、腦出血史、年齡等諸多生理病理性因素均與CMB密切相關(guān)[6￣8]。本研究中，CMB組的發(fā)病年齡普遍高于無CMB組，提示高齡是誘發(fā)CMB的主要因素之一；除年齡因素外，CMB組、無CMB組的飲酒史、高血壓史、腦出血史、收縮壓、舒張壓等指標(biāo)也存在顯著性差異；多因素回歸分析顯示，AIS患者的高血壓史與CMB間存在著獨(dú)立的相關(guān)關(guān)系。

王本國等[9]認(rèn)為，AIS患者的年齡雖然是一個(gè)極有可能誘發(fā)CMB的因素，但諸多其他誘發(fā)因素與抗栓藥物干預(yù)后患者并發(fā)CMB的相關(guān)性顯著高于年齡因素。有學(xué)者指出，在誘發(fā)患者并發(fā)CMB的諸多生理及病理性因素中，糖尿病也可以作為一種較為典型的病理性且具有獨(dú)立性的危險(xiǎn)因素[10]。還有研究發(fā)現(xiàn)，患者血液中的總膽固醇水平和高同型半胱氨酸血癥均是與藥物干預(yù)后并發(fā)CMB密切相關(guān)的生理與病理性因素[11]。但本次研究結(jié)果顯示，上述因素均與CMB無顯著相關(guān)關(guān)系；這有待以后擴(kuò)大樣本進(jìn)行深入研究而加以驗(yàn)證。本研究CMB組70例患者中，CMB病灶分布于基底節(jié)區(qū)48例(68.57％)、皮質(zhì)￣皮質(zhì)下41例(58.57％)、丘腦26例(37.14％)、腦干24例(34.29％)、小腦16例(22.86％)。分析認(rèn)為，不充分的抗高血壓治療方案可能是造成上述病灶區(qū)最終出現(xiàn)CMB的重要因素。綜上所述，CMB是一種典型的微小血管性病變，在對AIS患者生物化學(xué)指標(biāo)及一般臨床資料進(jìn)行綜合分析后發(fā)現(xiàn)，AIS患者使用抗栓治療方案干預(yù)后CMB臨床發(fā)病率較高，年齡、飲酒史、高血壓史、腦出血史、收縮壓、舒張壓可能為其危險(xiǎn)因素。臨床醫(yī)師對此應(yīng)予以格外關(guān)注。

作者：張斯佳 馬秀華 楊文魁 祁佩紅 尚英杰 單位：鄭州人民醫(yī)院影像科