老年患者腸內營養治療遭遇高血糖研究范文

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摘要：營養不良是常見的老年綜合征，在營養不良的老年患者進行腸內營養治療時常會出現高血糖。對于低血糖的高危人群、75歲以上、預期壽命＜5年、存在精神或智力障礙等情況的老年患者，均應進行寬松的血糖控制，即空腹或餐前血糖7．8mmol／L～10．0mmol／L，餐后2h或隨機血糖7．8mmol／L～13．9mmol／L，但需避免出現嚴重高血糖而導致的急性并發癥。在進行腸內營養治療合并高血糖的老年患者中，首先應積極治療原發病。同時，通過選擇糖尿病適用型腸內營養制劑、調整營養乳劑的輸注方式、合理使用胰島素及口服降糖藥等方法控制血糖。

關鍵詞：腸內營養，高血糖，老年 

營養不良是常見的老年綜合征。有研究顯示，老年住院患者營養風險和營養不良發生率較高，營養風險（NRS≥3分）的發生率為28．2％，營養不足的發生率為26．4％［1］。而糖代謝異常的比例亦隨年齡增加而升高，在≥65歲的老年人群中，約25％老年人患有糖尿病，糖尿病前期的比例則高達50％［2］。因此，存在營養問題的老年患者進行腸內營養（enteralnutrition，EN）時，尤其是在應激狀態下，常會發生高血糖。如果出現嚴重高血糖，則會引起患者死亡率增加、感染率增加、手術切口延遲愈合等不良預后。本文對老年EN患者出現高血糖的原因、血糖控制目標、進行EN時血糖波動的處理方法進行了總結。

1EN治療引起血糖升高的原因

高血糖是EN治療過程中的常見代謝并發癥，常見于糖尿病或糖耐量減低患者，但亦可發生于原先糖耐量正常的危重癥患者。進行EN時出現高血糖的原因有：（1）急性疾病、手術、創傷等應激狀態下，體內糖皮質激素、兒茶酚胺類激素、胰高血糖素、生長激素等升糖激素分泌及釋放增加；（2）應激狀態下，免疫細胞和其他組織釋放TNF－α、IL－1、IL－6等細胞因子，促進血糖進一步升高；（3）應激狀態下，外周組織對胰島素的反應性及敏感性降低，出現胰島素抵抗；（4）選用的普通EN配方，其中碳水化合物比例較高；（5）單位時間內輸入的營養液速度過快、濃度過高；（6）口服降糖藥或胰島素用量不足、用法不當。

2老年患者進行EN時對高血糖的管理

2．1住院老年患者的血糖控制

目標對于住院患者，尤其是危重癥患者的血糖控制水平一直存在爭議。雖然有研究表明，應激性血糖增高是危重病患者死亡的獨立危險因素［3］，但并沒有足夠的證據來證明強化胰島素治療對于使用EN支持的內科或者外科的ICU患者能獲益［4］。特別是老年患者，常合并多種慢性疾病、認知功能受損等，易發生無感知低血糖，可引起摔傷、骨折、誘發心肌梗死及腦卒中，故應適當放寬血糖控制目標，以避免發生低血糖。因此，中國住院患者血糖管理專家共識則指出：院內高血糖的管理主要分為危重患者和非危重患者的高血糖的管理。結合患者入院的原因以及患者的疾病狀況，需要對患者進行分層管理，設定不同的血糖控制目標。對低血糖高危人群、75歲以上老人、預期壽命＜5年、精神或智力障礙、ICU內進行腸內或腸外營養等的患者應進行寬松血糖控制，即空腹或餐前血糖7．8mmol／L～10．0mmol／L，餐后2h或隨機血糖7．8mmol／L～13．9mmol／L［5］。應引起臨床醫生重視的是，雖然對上述老年患者可采取相對寬松的血糖管理，但要嚴格監測血糖、必要時監測尿酮、血氣、乳酸等，避免患者出現嚴重高血糖導致的一系列急性并發癥。

2．2住院老年患者發生高血糖的處理方法

對于存在感染、創傷、心力衰竭等可引起血糖應激性升高疾病的老年患者，首先應積極治療原發病。同時，應通過選擇適宜的EN乳劑、調整營養乳劑的輸注方式、使用胰島素及口服降糖藥等方法控制血糖。

2．2．1選擇適宜的EN乳劑：理想的糖尿病適用型EN制劑，應適當降低碳水化合物的比例，增加脂肪所占供能比例，尤其是單不飽和脂肪酸的比例。目前臨床上應用的糖尿病適用型EN制劑中，碳水化合物占總熱量40％～45％，采用木薯淀粉、玉米淀粉等緩釋淀粉來代替麥芽糊精、增加可溶性及不可溶性膳食纖維含量、適當增加果糖含量；同時，通過提高單不飽和脂肪酸的供能比例（＞總能量12％）、降低多不飽和脂肪酸供能比例，來改善糖尿病患者血壓、血脂、血糖等指標，并減輕體重。研究發現，糖尿病適用型EN制劑不僅有利于2型糖尿病血糖控制，也可以有效控制應激性高血糖患者的血糖及甘油三酯水平，并改善預后［6－8］。2．2．2使用適當的EN支持方法：EN支持時需注意營養液的輸注速度、濃度、溫度、清潔度，以及患者的體位角度、舒適度，起始治療應從少量、低濃度、低速度開始，逐漸增加，直至達到目標熱卡供應量。對于合并高血糖的患者，可以選擇：（1）營養泵持續滴注；（2）間歇分次滴注，一般4次／日～6次／日，200ml／次～400ml／次。EN制劑的輸入速度、頻度及劑量，對血糖影響程度各異，24h持續輸入時血糖波動最小。血糖明顯升高的EN患者應選擇持續滴注的方式，待病情穩定、血糖控制后，可轉換為間歇分次EN。2．2．3調整降糖藥物：對于輕度高血糖患者，可采用口服降糖藥控制血糖，但應注意老年患者肝腎功能等情況，如無禁忌證，糖苷酶抑制劑、DPP－4抑制劑因可研磨且發生低血糖風險低，可以用于老年2型糖尿病管飼患者，二甲雙胍不適用于管飼患者。對于進行EN的高血糖患者，如口服藥物無法使血糖達標或口服降糖藥有禁忌者，應給予胰島素治療。臨床上EN患者的血糖控制方式主要有間斷皮下注射胰島素法和持續靜脈輸注胰島素法。靜脈輸注胰島素主要用于控制急危重病患者的高血糖；對于持續EN者，每日1次或2次基礎胰島素，同時每4h給予短效或速效胰島素皮下注射；對分次EN患者而言，給予低劑量基礎胰島素聯合每次腸內營養時短效或速效胰島素皮下注射，在血糖控制方面是有效的［5，9］。

3小結

高血糖為EN常見并發癥之一，隨著EN在老年患者中應用的逐漸增多，血糖的管理越來越得到臨床醫生的重視。選擇糖尿病適用型EN制劑、使用適當的EN方式、調整降糖藥物，均可有效防治血糖波動。但針對老年EN患者合并高血糖的相關研究較少，今后仍需進行更多的臨床隨機對照研究。

參考文獻

［1］唐大年，韋軍民，朱明煒，等．老年住院患者營養風險、營養不足發生率及營養支持應用狀況的調查［J］．中華老年醫學雜志，2011，30（11）：974－976．

［5］中國醫師協會內分泌代謝科醫師分會，中國住院患者血糖管理專家組．中國住院患者血糖管理專家共識［J］．中華內分泌代謝雜志，2017，33（1）：1－10．

 ［7］趙俊．2種腸內營養混懸液應用于重癥應激性高血糖患者腸內營養支持的臨床療效對比［J］．實用臨床醫藥雜志，2012，16（24）：29－30．

［8］盧薇，鄭永科，顧南媛，等．兩種腸內營養液應用于老年重癥肺炎患者［J］．全科醫學臨床與教育，2016，14（2）：152－154．

［9］劉楊，何偉，周華，等．重癥患者腸內營養期間的血糖管理［J］．中國危急重病急救醫學，2012，24（9）：546－549．

作者：喬薇 王希 劉爽 單位：中日友好醫院保健部二部