中醫(yī)大學(xué)內(nèi)科學(xué)臨床見習(xí)教改方式初探范文

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1注重臨床實踐技能的培訓(xùn)

醫(yī)學(xué)教育是醫(yī)學(xué)生職業(yè)化的過程。在西歐、北美等先進國家，培養(yǎng)一名醫(yī)師大致需要12年時間，而目前在我國一般是5年，最多8年(達到博士研究生學(xué)歷)。這一資料表明，我國醫(yī)師的培養(yǎng)時間是非常有限的，醫(yī)學(xué)生應(yīng)該特別珍惜這5或8年醫(yī)學(xué)教育的時間;中醫(yī)學(xué)又具有很強的實踐性，記得有名老中醫(yī)曾經(jīng)說過:“西醫(yī)是門診斷醫(yī)學(xué)，而中醫(yī)是門治療醫(yī)學(xué)。”他認為西醫(yī)只要診斷清楚了，用藥相對簡單，而中醫(yī)則不一樣，同一疾病，不同地區(qū)的患者，不同的體質(zhì)，不同的醫(yī)師，會給出不同的治療方法。事實上我們臨床中也的確存在此類問題，因此怎樣才能培養(yǎng)出高水平的學(xué)生?這一棘手的問題擺在我們面前。通過多年的臨床教學(xué)工作，我們發(fā)現(xiàn)只有加強實踐技能的培訓(xùn)，才能真正提高學(xué)生的實踐能力。因此我們十分重視實踐環(huán)節(jié)的教學(xué)，因為只有加強臨床見習(xí)課和實習(xí)課的教學(xué)，才能提高學(xué)生的臨床實踐能力。我們必須從這一全局來看待見習(xí)課的教學(xué)任務(wù)，體悟這一課程配置的意義，在見習(xí)課教學(xué)培訓(xùn)實踐能力上狠下功夫。我們根據(jù)中醫(yī)大學(xué)內(nèi)科見習(xí)特點，對傳統(tǒng)的見習(xí)課教學(xué)模式進行改革，并根據(jù)門診和病房各自特點，見習(xí)方式方法各不相同，中西醫(yī)各有側(cè)重。

1.1門診以見習(xí)中醫(yī)內(nèi)容為主，兼顧西醫(yī)知識，采用“分階段實例教學(xué)法”第一階段，識癥辨方。對于剛進入臨床學(xué)習(xí)的學(xué)生們來說，書本上的很多癥狀都是比較概念化、抽象化的，接觸患者時如何將其諸多不適提煉為主訴，是一項臨床必備的基本功。這就要求學(xué)生熟練掌握中醫(yī)基礎(chǔ)課程的“三基”內(nèi)容(基礎(chǔ)理論、基礎(chǔ)知識、基本技能)，并且能熟練地運用于臨床，從患者繁雜的臨床癥狀中提煉出最主要的癥狀和體征———即主訴，而門診患者多時，很難讓學(xué)生細細體會，所以我們通常會事先選擇門診的典型和復(fù)雜病案各1例，讓教師帶到教研室去講解，通過典型病案的講解，讓學(xué)生進一步鞏固所學(xué)知識，并能很快進入理論聯(lián)系實際階段。然后教師采用問講結(jié)合的方式，通過詢問復(fù)雜病案患者的不適，講解為什么這么診斷和治療，同時也對學(xué)生進行提問，了解學(xué)生掌握程度，讓學(xué)生學(xué)會化繁為簡，抓主要矛盾。并以一組癥狀為題，要求學(xué)生先自行處方，再交由老師逐一修改。這一階段主要著重對癥狀辨識進行講解和提問，使學(xué)生能更好地將課本上的理論與臨床實際所見結(jié)合起來，加深理解。同時教師擬方，要求學(xué)生分析這是什么法、由哪個方劑化裁而成、或是由哪幾首方劑組成的，這樣不僅能復(fù)習(xí)方藥的功能主治，還可加深學(xué)生對理、法、方、藥的認識。

通過教學(xué)，強化已經(jīng)學(xué)習(xí)過的臨床基本知識。大致時間安排每1學(xué)生每周半天(3h)，連續(xù)3周。第二階段，識病辨證。經(jīng)過第一階段的識癥辨方，學(xué)生們基本熟悉了一些常見癥狀的辨識，并對方劑的重要性有了較深的認識，學(xué)習(xí)側(cè)重點亦有所了解。第二階段教學(xué)，通過癥的串接，進入識病辨證階段，具體是對接診的患者，先由帶教老師演示，完成四診(望、聞、問、切)資料的采集工作，再由學(xué)生結(jié)合老師所得四診結(jié)果(學(xué)生也可以根據(jù)自己需要追問患者病史)進行識病辨證分析，得出中西醫(yī)診斷、辨證分型、病因病機及辨證分析等。要求每位學(xué)生都要發(fā)言并寫下自己的診斷結(jié)果，這樣才能促使學(xué)生積極獨立思考，培養(yǎng)學(xué)生辨病辨證分析能力，最后帶教老師進行綜合歸納，作出結(jié)論，要求學(xué)生對照老師的結(jié)論，找出自己的錯誤及不足，了解為什么會錯，要怎樣思考才能全面。通過本階段的臨床見習(xí)，使學(xué)生從前一階段的癥狀識別過渡到臨癥辨病辨證，一步步考驗學(xué)生綜合運用知識的能力，教師通過面對面跟學(xué)生的溝通交流，亦可直接了解學(xué)生學(xué)習(xí)的情況與知識水平，真正做到因材施教。同時學(xué)生的討論與發(fā)言，也可啟發(fā)教師的思路，一定程度上做到“教學(xué)相長”。此階段主要培養(yǎng)學(xué)生運用所學(xué)知識辨識病證的能力。大致時間安排每1學(xué)生每周半天(3h)，持續(xù)3周，可根據(jù)具體情況延長1周。第三階段，臨證試診。經(jīng)過前兩階段，學(xué)生們基本完成了癥、證、病、方的一系列實踐，對中醫(yī)診療思路與方法有了一定的掌握，可以進入第三階段，臨證試診。將3～5名學(xué)生編為1組，在教師的指導(dǎo)下，對患者進行試診，每組推選1人主診，其他學(xué)生一同參與討論，發(fā)表自己的看法，每人各自擬寫醫(yī)案，醫(yī)案內(nèi)容包括癥狀、舌脈、病因病機、診斷、辨證分型、辨證分析、治法、方藥，然后送交教師修改，教師根據(jù)學(xué)生書寫的病案，向?qū)W生講清楚需要修改或者調(diào)整的理由，修改后的醫(yī)案再抄到門診病歷上。本階段著重培養(yǎng)學(xué)生綜合運用所學(xué)知識獨立處理內(nèi)科常見病多發(fā)病的能力。通過學(xué)生試診，培養(yǎng)了學(xué)生獨立運用望、聞、問、切四診進行臨床診療的能力;并通過學(xué)生模擬書寫病案，培養(yǎng)學(xué)生書寫醫(yī)案的基本功，為今后的臨床畢業(yè)實習(xí)奠定基礎(chǔ)。課時安排每1學(xué)生每周半天(3h)，持續(xù)4周左右。組織實施方面，我們采用三階段交叉的方式，患者就診時先由已經(jīng)歷過第一、二階段學(xué)習(xí)進入第三階段的學(xué)生接診，書寫門診病歷，第一階段學(xué)生侍診，然后再由帶教老師詳細接診，第二階段學(xué)生侍診，學(xué)生們在各診室循環(huán)輪轉(zhuǎn)。

“分階段實例教學(xué)”是我們多年臨床教學(xué)實踐的總結(jié)，通過這種教學(xué)法，不但能夠使學(xué)生舉一反三，逐漸掌握中醫(yī)辨證施治的精髓，同時也極大地增強和提高了學(xué)生中醫(yī)臨床的思維能力，為學(xué)生今后步入臨床處理各種常見多發(fā)的內(nèi)科疾病奠定了良好的基礎(chǔ)。當(dāng)然，在實際工作中，常常出現(xiàn)一時難以找到典型病案的情況，給教學(xué)工作帶來了一定的困難。鑒此，我們也著手制作了臨床見習(xí)的多媒體軟件，使“分階段實例教學(xué)法”得以更加完善。

1.2病房采用以患者為中心的學(xué)習(xí)教學(xué)模式PBL(Problem—basedlearning)即“基于問題式學(xué)習(xí)”或“以問題為導(dǎo)向的學(xué)習(xí)”，是上世紀60年代美國神經(jīng)病學(xué)Barrows教授創(chuàng)立的一種自主學(xué)習(xí)模式。該教學(xué)模式強調(diào)“以學(xué)生為主體，以問題為中心”，通過引入帶有導(dǎo)向性和啟發(fā)性的問題，由學(xué)生通過自行查找資料，分析、討論從而解決問題，不僅能夠由此掌握一些相應(yīng)的知識，更重要的是能由此培養(yǎng)學(xué)生獨立思考和主動探索的能力，從而提高學(xué)習(xí)效率。通過此方法大大提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性、主動性，促進了教師與學(xué)生、學(xué)生與學(xué)生之間的互動交流，挖掘?qū)W生的創(chuàng)新潛能，拓展學(xué)生的視野和知識面。尤其適用于臨床醫(yī)學(xué)這門知識更新快、涵蓋內(nèi)容廣泛的課程。結(jié)合我院醫(yī)療見習(xí)和實習(xí)的實際情況，我們參照此模式，病房臨床帶教強調(diào)“以學(xué)生為主體，以患者為中心”。由中西醫(yī)多學(xué)科教學(xué)人員和臨床專科人員組成問題設(shè)計小組，共同預(yù)先設(shè)計一系列核心專題，建立完善的學(xué)習(xí)模塊，如心悸、失眠、咳嗽、胸痹以及中風(fēng)等常見多發(fā)病，根據(jù)學(xué)習(xí)模塊和學(xué)習(xí)目標(biāo)制定出某一病例的PBL手冊，提供給由8名左右的學(xué)生和1名教師組成的討論小組，由學(xué)生選出小組長，提供某一真實的病案如心悸病病案，讓學(xué)生先圍繞心悸的病因有哪些?心悸常見于哪些西醫(yī)的疾病?心悸與怔忡的區(qū)別?如何辨證論治心悸患者等問題查閱教材、文獻、圖書以及網(wǎng)絡(luò)資料，收集交換相關(guān)資料，再由帶教老師帶到病床前，完成病史的詢問及體格檢查后再回到教室由組長組織討論，帶教老師負責(zé)答疑，并引導(dǎo)、啟發(fā)學(xué)生，盡量讓每位同學(xué)都能參與討論，最后老師針對同學(xué)們討論中的共性問題進行講解，并強調(diào)重點、難點，作出小結(jié)。這樣既讓學(xué)生理解隱含在問題背后的醫(yī)學(xué)知識，又能在學(xué)習(xí)過程中嘗試解決具體問題，同時還培養(yǎng)學(xué)生自學(xué)能力、分析和解決問題的能力、實踐能力、語言表達能力以及團隊合作精神。以學(xué)生為主體，患者為中心組織教學(xué)，精心設(shè)計教學(xué)案例，并對每個示教病例進行中西醫(yī)理論分析，并在患者同意的情況下，收集相關(guān)影像學(xué)資料，一并交教研室保存，并逐步完成教材上疾病的臨床病例收集工作。結(jié)果表明，該教學(xué)法更能夠激發(fā)學(xué)生的創(chuàng)造性思維，使學(xué)生由以前被動的知識接受者變成了主動的知識探索者，達到了較好的學(xué)習(xí)效果。值得推廣。

2結(jié)語

內(nèi)科臨床教學(xué)改革是改善教學(xué)質(zhì)量的必然要求，尤其對于中醫(yī)院校的附屬醫(yī)院，要求培養(yǎng)出的人才熟練掌握中西醫(yī)理論及技能。只有在教學(xué)方法及方式等方面認真探索，不斷完善，充分發(fā)揮學(xué)生作為教學(xué)主體的地位，有效調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的主觀能動性，同時教師除加強對教學(xué)的準(zhǔn)備和設(shè)計外，還要不斷提高自身素質(zhì)，豐富臨床經(jīng)驗，做好合理的引導(dǎo)，加強對學(xué)生創(chuàng)新和思考能力的培養(yǎng)，增強教學(xué)雙方的互動和聯(lián)系，才能有效地提高中醫(yī)院校內(nèi)科臨床教學(xué)質(zhì)量，使我們培養(yǎng)的畢業(yè)生能適應(yīng)社會的需求，得到患者的認可。

作者：朱瑩鄒君君單位：湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院