炎癥性腸病術(shù)后并發(fā)癥治療范文

本站小編為你精心準(zhǔn)備了炎癥性腸病術(shù)后并發(fā)癥治療參考范文，愿這些范文能點(diǎn)燃您思維的火花，激發(fā)您的寫(xiě)作靈感。歡迎深入閱讀并收藏。

《嶺南現(xiàn)代臨床外科雜志》2015年第三期

1資料與方法

1．1文獻(xiàn)入選標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)入選標(biāo)準(zhǔn)為：（1）患者因IBD行手術(shù)治療；（2）對(duì)比炎癥性腸病患者術(shù)前應(yīng)用糖皮質(zhì)激素與否或不同劑量對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的影響；（3）文獻(xiàn)至少報(bào)道總體并發(fā)癥或感染性并發(fā)癥之一。文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)為：（1）非對(duì)照性文獻(xiàn)；（2）文獻(xiàn)無(wú)法從原文或作者處獲取可用數(shù)據(jù)。由兩個(gè)獨(dú)立評(píng)價(jià)員獨(dú)立篩選檢索到的文獻(xiàn)．決定是否納入。如意見(jiàn)不統(tǒng)一，由雙方討論決定。

1．2文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)和發(fā)表偏倚評(píng)價(jià)納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)由兩位評(píng)價(jià)員按NeWcastle－OttawaScale（NOS）評(píng)分表評(píng)價(jià)［5］。納入文獻(xiàn)的發(fā)表偏倚通過(guò)漏斗圖具體描述。

1．3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法分類(lèi)變量采用比值比（oddsratio，OR），OR值的合并方法采用Mantel－Haenszel法。對(duì)于連續(xù)性變量采用加權(quán)均數(shù)差（weightedmeandifference，WMD）。異質(zhì)性檢驗(yàn)采用I－square檢驗(yàn)評(píng)估，經(jīng)過(guò)異質(zhì)性檢驗(yàn)后如I2＜50％或P＞0．05則采用固定效應(yīng)模型，否則采用隨機(jī)效應(yīng)模型。如果文獻(xiàn)中對(duì)于連續(xù)性變量的描述采用中位數(shù)和極差．則將其轉(zhuǎn)換為均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差。所有的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析在ReviewManager（version5．1）下完成。

2結(jié)果

2．1納入文獻(xiàn)共有28項(xiàng)研究被納入分析，其中對(duì)比炎癥性腸病患者術(shù)前應(yīng)用糖皮質(zhì)激素與否對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的影響的研究共24項(xiàng)，對(duì)比炎癥性腸病患者術(shù)前應(yīng)用不同劑量糖皮質(zhì)激素對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的影響的研究共8項(xiàng)。具體檢索和選擇過(guò)程見(jiàn)圖1。納入文獻(xiàn)均為回顧性研究，樣本量介于31～671之間。納入文獻(xiàn)的一般特征及Newcastle－OttawaScale評(píng)分見(jiàn)表1及表2。

2．2結(jié)果比較

2．2．1總體并發(fā)癥共16項(xiàng)研究報(bào)道了IBD患者的術(shù)后總體并發(fā)癥，異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示在總體并發(fā)癥方面各研究間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（I2＝0，P＝0．91）；合并后顯示，術(shù)前應(yīng)用糖皮質(zhì)激素后總體并發(fā)癥發(fā)生率為23．9％，顯著高于術(shù)前未應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的20．0％（OR＝1．42，95％CI：1．61－1．75，P＝0．0007）見(jiàn)圖2。共有4項(xiàng)研究單獨(dú)報(bào)道了潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerativecolitis，UC）患者的術(shù)后總體并發(fā)癥［6，9，13，17］，術(shù)前應(yīng)用糖皮質(zhì)激素后總體并發(fā)癥發(fā)生率為46．6％，顯著高于術(shù)前未應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的28．2％（OR＝1．87，95％CI：1．15－3．03，P＝0．01，I2＝0，P＝0．51）見(jiàn)圖3。共有7項(xiàng)研究單獨(dú)報(bào)道了克羅恩病（Crohn＇sDisease，CD）患者的術(shù)后總體并發(fā)癥，術(shù)前應(yīng)用糖皮質(zhì)激素后總體并發(fā)癥發(fā)生率為17．0％，顯著高于術(shù)前未應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的16．0％（OR＝1．40，95％CI：1．05－1．99。

2．2．2感染性并發(fā)癥共13項(xiàng)研究報(bào)道了IBD患者的術(shù)后感染性并發(fā)癥。異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示在感染性并發(fā)癥方面各研究間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（I2＝52％，P＝0．02），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行效應(yīng)合并。合并后顯示，術(shù)前應(yīng)用糖皮質(zhì)激素后感染性并發(fā)癥發(fā)生率為15．8％，顯著高于術(shù)前未應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的6．5％（OR＝2．28，95％CI：1．49－3．49，P＝0．0002）見(jiàn)圖5。共有6項(xiàng)研究單獨(dú)報(bào)道了CD患者的術(shù)后總體并發(fā)癥，術(shù)前應(yīng)用糖皮質(zhì)激素后感染性并發(fā)癥發(fā)生率為17．0％，顯著高于術(shù)前未應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的10．6％250（OR＝2．01，95％CI：1．23－3．29，P＝0．005，I2＝47％，P＝0．09）見(jiàn)圖6。單獨(dú)報(bào)道UC患者的研究由于納入文獻(xiàn)不足，未予進(jìn)行效應(yīng)合并。

2．2．3術(shù)前應(yīng)用不同劑量糖皮質(zhì)激素對(duì)總體并發(fā)癥的影響共5項(xiàng)研究報(bào)道了IBD患者應(yīng)用不同劑量（＞20mg／d和＜20mg／d）糖皮質(zhì)激素對(duì)術(shù)后總體并發(fā)癥的影響［11，15－17，31］，異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示在總體并發(fā)癥方面各研究間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（I2＝39％，P＝0．16）；合并后顯示，術(shù)前應(yīng)用高劑量（＞20mg／d）糖皮質(zhì)激素后總體并發(fā)癥發(fā)生率為27．4％，顯著高于術(shù)前應(yīng)用低劑量（＜20mg／d）糖皮質(zhì)激素的17．1％（OR＝1．45，95％CI：1．04－2．02，P＝0．03）見(jiàn)圖7。

2．2．4術(shù)前應(yīng)用不同劑量糖皮質(zhì)激素對(duì)感染性并發(fā)癥的影響共6項(xiàng)研究報(bào)道了IBD患者應(yīng)用不同劑量（＞20mg／d和＜20mg／d）糖皮質(zhì)激素對(duì)術(shù)后感染性并發(fā)癥的影響，異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示在感染性并發(fā)癥方面各研究間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（I2＝52％，P＝0．02），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行效應(yīng)合并。合并后顯示，術(shù)前應(yīng)用高劑量（＞20mg／d）糖皮質(zhì)激素后感染性并發(fā)癥發(fā)生率為16．9％，顯著高于術(shù)前應(yīng)用低劑量（＜20mg／d）糖皮質(zhì)激素的10．6％（OR＝2．04，95％CI：1．05－3．95，P＝0．04）見(jiàn)圖8。

2．2．5發(fā)表偏倚本研究以總體并發(fā)癥和感染性并發(fā)癥為指標(biāo)進(jìn)行發(fā)表偏倚分析，可見(jiàn)漏斗圖基本對(duì)稱，提示不存在明顯發(fā)表偏倚。見(jiàn)圖9和圖10。

3討論

炎癥性腸病是一種病因尚不十分清楚的慢性非特異性腸道炎癥性疾病，目前該病已經(jīng)成為消化系統(tǒng)常見(jiàn)疾病和慢性腹瀉的主要病因。患者多為青壯年，給患者、家庭及社會(huì)帶來(lái)了沉重的負(fù)擔(dān)。雖然目前治療IBD有豐富的藥物選擇，包括水楊酸類(lèi)制劑、激素類(lèi)藥物、免疫抑制劑及生物制劑等，但由于IBD的遷延性、難治性及易復(fù)發(fā)等特點(diǎn)，目前仍有大量患者最終無(wú)法避免手術(shù)治療。基于流行病學(xué)的研究提示，有70％的CD患者和32％的UC患者最終至少需要經(jīng)歷一次手術(shù)治療。

糖皮質(zhì)激素目前仍是治療IBD重要藥物之一，但現(xiàn)有研究提示術(shù)前應(yīng)用糖皮質(zhì)激素會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，有研究表明將近三分之一的IBD患者在糖皮質(zhì)激素治療的第一年內(nèi)需要手術(shù)治療。本研究結(jié)果提示，術(shù)前應(yīng)用糖皮質(zhì)激素會(huì)增加IBD患者術(shù)后總體并發(fā)癥和感染性并發(fā)癥的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，在CD和UC的單獨(dú)研究中均得到了類(lèi)似的結(jié)論，這與前人的研究結(jié)果相一致。雖然目前已有大量的研究關(guān)注糖皮質(zhì)激素對(duì)IBD患者術(shù)后并發(fā)癥的影響，最新的指南也強(qiáng)調(diào)了糖皮質(zhì)激素對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的不利影響并建議IBD患者術(shù)后逐漸降低糖皮質(zhì)激素的用量，但術(shù)前糖皮質(zhì)激素的使用劑量應(yīng)該降低到什么程度目前仍未有明確的結(jié)論，亟待確定一個(gè)明確的使用劑量規(guī)范。Mahadevan等的研究提示糖皮質(zhì)激素用量超過(guò)40mg／d會(huì)顯著增高短期并發(fā)癥的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。而Rizzo等的研究則將該劑量進(jìn)一步縮小到20mg／d，該研究結(jié)果提示糖皮質(zhì)激素用量超過(guò)20mg／d就已經(jīng)會(huì)明顯增高術(shù)后短期感染性并發(fā)癥的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。2008年的一項(xiàng)關(guān)于糖皮質(zhì)激素對(duì)IBD患者術(shù)后并發(fā)癥的影響的meta分析也將糖皮質(zhì)激素的使用劑量（＞20mg／d和＜20mg／d）納入了分析，但并沒(méi)有得到明確的結(jié)論。本研究納入了8項(xiàng)針對(duì)不同劑量糖皮質(zhì)激素對(duì)IBD患者術(shù)后并發(fā)癥影響的研究，其中有5篇報(bào)道了總體并發(fā)癥，有6篇報(bào)道了感染性并發(fā)癥，根據(jù)納入的研究將超過(guò)20mg／d定為高劑量，結(jié)果提示不論是總體并發(fā)癥還是感染性并發(fā)癥，術(shù)前糖皮質(zhì)激素用量超過(guò)20mg／d均會(huì)明顯提高術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。

當(dāng)然本研究也存在著一些不足：首先，所有入選的文獻(xiàn)均為回顧性研究，缺乏臨床隨機(jī)對(duì)照研究支持，無(wú)法準(zhǔn)確評(píng)價(jià)混雜變量的影響。此外，由于IBD患者臨床表現(xiàn)復(fù)雜，嚴(yán)重程度不一，在糖皮質(zhì)激素的使用上并不能完全隨機(jī)，最新的指南也建議糖皮質(zhì)激素僅用于IBD急性發(fā)作、重癥或免疫調(diào)節(jié)劑和生物制劑無(wú)效的患者，這也提示術(shù)前應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療的患者，其病情可能更嚴(yán)重，出現(xiàn)術(shù)后不良事件的風(fēng)險(xiǎn)更高。同時(shí)，由于臨床常采用聯(lián)合藥物治療IBD，其他藥物特別是臨床常用藥物英夫利昔單抗對(duì)研究結(jié)果的干擾也難以避免。目前對(duì)于英夫利昔單抗對(duì)IBD患者術(shù)后并發(fā)癥的影響仍未有明確的結(jié)論。最后，薈萃分析仍然是一種觀察性研究方法，偏倚可能發(fā)生在研究的任何一個(gè)步驟。總之，我們的研究表明術(shù)前接受糖皮質(zhì)激素治療會(huì)增加IBD患者術(shù)后總體并發(fā)癥和感染性并發(fā)癥的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。相對(duì)于低劑量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，糖皮質(zhì)激素用量超過(guò)20mg／d會(huì)明顯增加術(shù)后總體并發(fā)癥和感染性并發(fā)癥的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，并可能可作為術(shù)前應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療IBD的一個(gè)參考范圍。

作者：黃娟妮 柯傳烽 梁麗英 葉慧玲 陳廣原 單位：廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院