淺談中醫(yī)治療糖尿病周圍神經(jīng)病變范文

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《臨床神經(jīng)病學(xué)雜志》2017年第5期

摘要：糖尿病周圍神經(jīng)病變（diabeticperipheralneuropathy，DPN）是糖尿病微血管病變之一。中醫(yī)藥對(duì)本病的治療有明顯的優(yōu)勢(shì)。目前，主要通過中藥口服或外用、針刺、穴位貼敷、穴位注射等多種方法治療。關(guān)于DPN，本文從病因病機(jī)、治法、中醫(yī)復(fù)方、中成藥、外治法、綜合治療方案等方面進(jìn)行綜述。中醫(yī)治療DPN的療效明確，但具體治療機(jī)制尚不明確。以往的研究顯示中醫(yī)綜合治療方案有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)和廣闊的應(yīng)用前景。

關(guān)鍵詞：糖尿病；周圍神經(jīng)病變；中醫(yī)藥療法；綜述；消渴；痹證

糖尿病周圍神經(jīng)病變（diabeticperipheralneuropa－thy，DPN）是糖尿病常見的三大慢性并發(fā)癥之一，與糖尿病足的發(fā)病密切相關(guān)，也是糖尿病致殘、致死的原因之一。糖尿病人一般5~10年后，會(huì)有60%~90%并發(fā)DPN。臨床常表現(xiàn)為肢體疼痛、麻木、蟻行感、異物感、燒灼感、發(fā)涼等感覺異常，其中以四肢末端襪套樣分布區(qū)域麻木、疼痛合并有感覺異常最為典型，在病程末期常引起足部慢性潰瘍和壞疽，可歸屬于中醫(yī)“痹證、痿證、麻木”的范疇，中醫(yī)稱之為“消渴痹證”。

1病因病機(jī)

中醫(yī)認(rèn)為消渴病為陰虛燥熱之疾，陰虛為本，燥熱為標(biāo)，二者互為因果，日久則陰損及陽(yáng)，陰陽(yáng)俱虛，氣血運(yùn)行不暢，則易釀生痰濁、瘀血；痰濁、瘀血阻滯經(jīng)絡(luò)，引起筋脈失養(yǎng)則肢體麻木、疼痛而成DPN之疾。《丹溪心法》云：“手足麻者，屬氣虛，手足木者，有濕痰、死血……腿膝枯細(xì)，骨節(jié)酸疼，精走髓空。”因此，DNP以氣血陰陽(yáng)虧虛為本，痰濁、瘀血為標(biāo)，為本虛標(biāo)實(shí)之證。部分醫(yī)家[1]則認(rèn)為DPN的病因主要是“糖毒”，在疾病發(fā)展的不同階段，糖毒兼夾熱毒、瘀毒、痰毒為病；西醫(yī)所說(shuō)的代謝、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子、自身免疫、血管、炎癥反應(yīng)、遺傳因素等，均屬于中醫(yī)學(xué)中“毒”的范疇；在DPN的病程中，糖毒導(dǎo)致的氣虛、痰毒、瘀毒、熱毒起到了非常重要的作用；其中，糖毒導(dǎo)致的氣虛是DPN產(chǎn)生的重要條件；瘀毒是DPN致病的重要因素；DPN之所以遷延難治，當(dāng)責(zé)之于“毒”邪內(nèi)盛，耗傷氣血，損壞臟腑；治療本病當(dāng)從“毒”而治。

2治法

消渴痹證為消渴病日久所致并發(fā)癥，久病入絡(luò)，故淤血為本病的關(guān)鍵性致病因素，因此治療本病應(yīng)重視活血化瘀，當(dāng)以調(diào)和氣血、疏通經(jīng)絡(luò)為主，兼以活血化瘀、祛痰泄?jié)帷?/p>

2.1中醫(yī)復(fù)方的應(yīng)用

DPN屬于中醫(yī)“血痹”“風(fēng)痹”范疇。《金匱要略•血痹虛勞病脈證并治第六》載“血痹陰陽(yáng)俱微，寸口關(guān)上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風(fēng)痹狀，黃芪桂枝五物湯主之。”血痹，由素體骨弱肌膚盛，體疲汗出，腠理開，受微風(fēng)，邪滯血脈，血行不暢所致。風(fēng)痹以疼痛為主，血痹以麻木為主。臨床以局部肌肉麻木不仁為主要臨床特征。若受邪較重，亦可見肌肉痠痛，所以說(shuō)“如風(fēng)痹狀”。《金匱要略方論本義》曰：“黃芪桂枝五物湯，在風(fēng)痹可治，在血痹亦可治也。”因此，黃芪桂枝五物湯在DPN的應(yīng)用很廣泛。楊秀萍[2]以DPN陽(yáng)虛血瘀證患者為研究對(duì)象，在適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、控制飲食、降糖并配合口服甲鈷胺和維生素B1的基礎(chǔ)上，給患者加服黃芪桂枝五物湯加減（黃芪、桂枝、白芍、赤芍、炙甘草、人參、豨薟草、懷牛膝、雞血藤、當(dāng)歸、熟地黃、川芎、山藥、木瓜、地龍、細(xì)辛、麻黃、鹿角霜、生姜、大棗）治療8周，結(jié)果顯示黃芪桂枝五物湯可改善DPN患者的抗氧化能力，控制疾病的發(fā)展；方中黃芪為君藥，桂枝、白芍、赤芍共為臣藥，佐以人參、鹿角霜、豨薟草、川芎、細(xì)辛，共奏益氣溫陽(yáng)、滋陰活血通痹之效，防止陰損及陽(yáng)，陰陽(yáng)俱虛的進(jìn)一步加重。姚國(guó)民等[3]將100例DPN患者隨機(jī)均分為中藥組和西藥組，在控制飲食和二甲雙胍降糖的基礎(chǔ)上，中藥組給予自擬補(bǔ)腎活血方（生、熟地黃、知母、杜仲、桑寄生、牛膝、續(xù)斷、補(bǔ)骨脂、丹參、紅花、桃仁、當(dāng)歸、川芎、地龍、路路通），西藥組給予甲鈷胺口服，治療6周后2組的總有效率分別為70%和52%，空腹血糖和餐后2h血糖均降低，餐后2h血糖的降低方面，中藥組療效優(yōu)于西藥組(P<0．05)，說(shuō)明補(bǔ)腎活血法能有效治療DPN，且有助于控制餐后2h血糖。劉淑敏[4]采用甲鈷胺聯(lián)合黃芪活血湯加減（黃芪、雞血藤、赤芍、桂枝、山藥、當(dāng)歸、白芍、熟地黃、地龍、丹參、川芎、紅花、牛膝、全蝎）辨證治療DPN，療程4周，結(jié)果顯示與口服甲鈷胺相比，可有效緩解DPN的相關(guān)癥狀，對(duì)提升治療、促進(jìn)病情轉(zhuǎn)歸、改善患者預(yù)后等具有積極影響。

2.2中成藥的應(yīng)用

丹參川芎嗪注射液是丹參素和川芎嗪的復(fù)方制劑，姜忠妹等[5]采用甲鈷胺聯(lián)合丹參川芎嗪注射液靜脈注射治療DPN，療程14天，與單獨(dú)靜脈注射甲鈷胺相比，具有更好的療效，藥物不良反應(yīng)發(fā)生率較低；提示甲鈷胺與丹參川芎嗪聯(lián)合治療DPN，既可促進(jìn)受損神經(jīng)纖維組織的恢復(fù)，又可改善局部神經(jīng)組織的微循環(huán)狀況和神經(jīng)細(xì)胞的缺血缺氧狀態(tài)。復(fù)方血栓通膠囊由三七、黃芪、丹參、玄參四味藥物組成，全方有活血化瘀、益氣養(yǎng)陰之效，可使血脈暢通，麻痛消減。研究顯示[6]與灌胃等容蒸餾水的正常大鼠和糖尿病模型大鼠相比，灌胃復(fù)方血栓通膠囊的DPN大鼠熱板反應(yīng)潛伏期縮短，神經(jīng)血流量增加，神經(jīng)傳導(dǎo)速度增快，四肢末端及耳部血流灌注量明顯增加，提示復(fù)方血栓通膠囊對(duì)DPN有明顯的改善作用；其機(jī)制可能是通過促進(jìn)機(jī)體血液循環(huán)、增加周圍神經(jīng)組織的微循環(huán)灌注量，改善其缺血、缺氧狀態(tài)，促進(jìn)受損神經(jīng)組織的營(yíng)養(yǎng)代謝及其功能的恢復(fù)，從而起到保護(hù)坐骨神經(jīng)、延緩DPN的作用。蓉丹口服液組方以蠶繭為君藥，配以黃芪、丹參、肉蓯蓉、黃精、茯苓，主要針對(duì)氣陰兩虛兼血瘀型DPN。有報(bào)道[7]在飲食及運(yùn)動(dòng)治療、降糖方案不變的基礎(chǔ)上，給DPN患者口服蓉丹口服液12周，結(jié)果顯示DPN患者的多種癥狀均得到改善，在足部皮膚干燥開裂及感覺過敏方面效果更佳，且患處神經(jīng)傳導(dǎo)速度有所提高，尿白蛋白排泄率有所減少，安全性良好。木丹顆粒為我國(guó)自主研發(fā)生產(chǎn)的首個(gè)治療DPN的中藥制劑[8]。其主要成分是三七、黃芪、丹參、赤芍、紅花、蘇木、川芎、雞血藤、延胡索等，有活血化瘀之功。研究[9]發(fā)現(xiàn)木丹顆粒可有效調(diào)節(jié)患者氣血，增加血流量，恢復(fù)血管彈性，從而達(dá)到有效修復(fù)神經(jīng)系統(tǒng)，緩解疼痛的作用，對(duì)改善患者神經(jīng)傳導(dǎo)功能和血液流變學(xué)指標(biāo)具有促進(jìn)作用。楊軍華[10]以氣虛血瘀、寒凝脈阻型DPN患者為研究對(duì)象，在降糖、控制飲食等常規(guī)治療基礎(chǔ)上，口服芪丹通絡(luò)顆粒（芪丹通絡(luò)顆粒以黃芪、丹參、當(dāng)歸、制附片等十二味藥組成，具有活血溫陽(yáng)、通絡(luò)止痛之功），以口服彌可保片患者做對(duì)照，2組總有效率分別為92.0%和76.0%；且患者的臨床癥狀、體征積分均較治療前顯著降低（P＜0.05），神經(jīng)傳導(dǎo)速度也有所提高（P＜0.05）。

2.3中醫(yī)外治法

DPN是周圍神經(jīng)受損所致的局部感覺障礙，中醫(yī)外治法可直接作用于病變部位，故可藥到病除，具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。例如，足浴可利用熱水促進(jìn)藥物滲透人體，擴(kuò)張足部的毛細(xì)血管，使中藥的有效成份通過腳部透達(dá)周身經(jīng)絡(luò)，刺激血管神經(jīng)，從而使血液及組織液回流通暢，可改善局部血液循環(huán)及神經(jīng)功能障礙，達(dá)到內(nèi)病外治、上病下治的效果。有人報(bào)道[11]與單純西藥常規(guī)治療相比，用黃芪桂枝五物湯(甘草、天南星、桂枝、生地黃、黃芪)熏蒸聯(lián)合西藥治療DPN，能夠標(biāo)本兼治，改善血液流變學(xué)指標(biāo)，提高神經(jīng)傳導(dǎo)速度，減輕臨床癥狀。孫聰聰?shù)萚12]在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上配合消渴浴足方(乳香、沒藥、紅花、雞血藤、路路通、艾葉、豨薟草)足浴，可改善DPN患者的臨床癥狀，提高整體療效。沈永紅等[13]報(bào)道在每日靜點(diǎn)甲鈷胺注射液的基礎(chǔ)上加用補(bǔ)氣活血中藥浴足治療DPN，可明顯改善患者癥狀及生活質(zhì)量，縮短住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用。張麗等[14]將消渴痹證患者分為陽(yáng)虛寒凝、氣虛血瘀、熱毒壅盛3型，給予糖絡(luò)通1號(hào)（附片、桂枝、艾葉、白芷、川芎、雞血藤、赤芍、當(dāng)歸等）、糖絡(luò)通2號(hào)（黃芪、黨參、雞血藤、川芎、白芷、全蝎等)、糖絡(luò)通3號(hào)（金銀花、連翹、蒲公英、紫花地丁、紫草、牡丹皮、生地黃、川芎、冰片等）穴位貼，分別貼敷于涌泉、足三里、三陰交、腎俞，以溫經(jīng)散寒，通絡(luò)止痛；足三里、三陰交、氣海、血海、膈俞，以益氣養(yǎng)血，化瘀通絡(luò)；足三里、內(nèi)庭、大椎、曲池，以清熱解毒，涼血止痛，取得了良好療效。武靜美等[15]將80例DPN患者隨機(jī)分配為2組，對(duì)照組單用硫辛酸進(jìn)行治療，觀察組給予硫辛酸+中醫(yī)火針進(jìn)行治療，治療后觀察組神經(jīng)癥狀、反射、感覺評(píng)分及空腹血糖、餐后2h血糖值均顯著低于對(duì)照組(P＜0.05)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。樂玲君等[16]將57例DPN患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，對(duì)照組予基礎(chǔ)治療及相應(yīng)的DPN藥物治療，治療組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合中醫(yī)溻漬法治療，治療10天后，治療組在TCSS總分、癥狀分、反射分3方面的改善明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01），提示在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合中藥溻漬療法可改善DPN患者的臨床癥狀、體征。方容瑜等[17]在采用常規(guī)治療與護(hù)理措施的前提下，給DPN患者加用中醫(yī)定向透藥療法治療：患者取舒適體位，將正清風(fēng)痛寧注射液完全浸潤(rùn)紗布，以適量生理鹽水濕潤(rùn)海綿；啟動(dòng)前將電療熱療強(qiáng)度歸零，電極緊密地固定于選中的穴位（足三里、陽(yáng)陵泉、阿是穴）；根據(jù)患者的感覺調(diào)節(jié)輸出強(qiáng)度和熱療強(qiáng)度，每日l(shuí)次，每次30min，連續(xù)使用14日，與常規(guī)治療相比，中醫(yī)定向透藥治療DNP的積分改善率更高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示中醫(yī)定向透藥療法能夠有效改善患者DNP癥狀。

2.4中醫(yī)綜合治療方案的應(yīng)用

徐融等[18]給DPN患者服用自擬通絡(luò)活血湯（黃芪、當(dāng)歸、川芎、桃仁、紅花、赤芍、延胡索、丹參、地龍、雞血藤、川牛膝、熟地黃、天花粉、黃精）隨癥加減，配合針刺（足三里、解溪、內(nèi)庭、曲池、太溪、太沖、陽(yáng)陵泉、委中、承山、氣海、關(guān)元）治療，總有效率為96.7%，而相同條件下口服甲鈷胺的患者總有效率則為60.0%，治療后癥狀積分和神經(jīng)傳導(dǎo)速度改善程度也明顯優(yōu)于口服甲鈷胺的患者，說(shuō)明口服中藥與針刺聯(lián)合治療DPN具有較好的臨床療效。李亞美等[19]采用口服依帕司他和自擬活血化瘀通絡(luò)中藥湯劑（全蝎、桑枝、威靈仙、牛膝、地龍、僵蠶、雞血藤、豨薟草、黃芪）同時(shí)結(jié)合針剌的綜合方案治療DNP，療程為12周，與單獨(dú)口服依帕司他相比，兩者的有效率分別為82.5%和67.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)；且麻木、疼痛、感覺異常等改善率和空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血紅蛋白下降幅度及超氧化物歧化酶(superoxidedismutase，SOD)均高于口服依帕司他的患者(P＜0.05)，說(shuō)明中醫(yī)綜合療法聯(lián)合依帕司他治療DNP療效顯著。

3小結(jié)與展望

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)有關(guān)DPN的發(fā)病機(jī)制包括血管性缺血缺氧、代謝障礙、血管活性因子合成異常、神經(jīng)因子減少等多種學(xué)說(shuō)。對(duì)該病的治療通常是在控制血糖、飲食等基礎(chǔ)上，給予改善微循環(huán)的前列地爾或前列腺素E1、抗氧化應(yīng)激的α-硫辛酸和醛糖還原酶抑制劑依帕司他以及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物甲鈷胺、腺苷鈷胺、活性維生素B12、單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉等藥物。其中除積極控制血糖外，保護(hù)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療也占有非常重要的地位。但這些治療措施療效一般，只是治療DPN的常規(guī)選擇。隨著人們生活水平的不斷提高和不良生活方式的逐漸增加，DPN的發(fā)病率也逐年升高，但其具體發(fā)病機(jī)制尚不十分明確。目前，DPN的中醫(yī)辨證分型并未統(tǒng)一，糖尿病周圍神經(jīng)病變中醫(yī)臨床診療指南(2016年版)[20]則將其大體分為氣虛血瘀證、陰虛血瘀證、痰瘀阻絡(luò)證、肝腎虧虛證、陽(yáng)虛寒凝證、濕熱阻絡(luò)證等6型，并指出本病屬本虛標(biāo)實(shí)之證，本虛以氣虛、陰虛為主，漸至陰陽(yáng)兩虛，標(biāo)實(shí)則責(zé)之瘀血、痰濁等，總以脈絡(luò)不通為主，治療當(dāng)辨證施治，強(qiáng)調(diào)瘀血既是病理產(chǎn)物，又是致病因素，遣方擇藥前提下，酌情選加化瘀通絡(luò)之品，取其以通為補(bǔ)、以通為助之義。中醫(yī)治療痹病有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。首先是中藥多靶點(diǎn)的治療特點(diǎn)，從整體調(diào)節(jié)人體的陰陽(yáng)失衡狀態(tài)；其次是中醫(yī)多元化的治療手段提高了中醫(yī)的臨床療效。近年來(lái)，中醫(yī)治療消渴痹證，往往在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，采取中藥口服、中藥熏洗、針刺治療、穴位貼敷、穴位注射等多種治療方式。“外治之理，即內(nèi)治之理，外治之藥，即內(nèi)治之藥，所異者法耳”。中醫(yī)外用法的應(yīng)用，能使藥物直達(dá)病所，直接作用于病變部位，大大提高了中醫(yī)治療DNP的臨床療效。

誠(chéng)如清代名醫(yī)徐大椿言:“湯藥不足盡病，人之疾病，由外入內(nèi)，其流行于經(jīng)絡(luò)臟腑，必服藥乃驅(qū)之，若其病既有定所，在皮膚筋骨之間，可按而得者……閉塞其氣，使藥性從毛孔而入其腠理，通經(jīng)貫絡(luò)，或提而出之，或攻而散之，較服藥尤有力”。因此，針?biāo)幉⒂谩?nèi)服外治相結(jié)合等綜合治療方案可以彌補(bǔ)單純口服藥物或者單純外治法的不足，明顯提高DPN的臨床療效。目前，西醫(yī)學(xué)對(duì)大部分疾病都具備一套較為完善的治療方案，中醫(yī)受到這種先入為主觀念的限制，在醫(yī)患關(guān)系日趨緊張的當(dāng)下，往往不能也不敢擅自脫離西醫(yī)現(xiàn)有的治療手段。因此，中醫(yī)治療DPN仍然是在西醫(yī)治療方案上配合中醫(yī)的治療手段，鮮有單純中醫(yī)藥治療本病的報(bào)道。隨著國(guó)家對(duì)中醫(yī)藥的大力扶持和患者對(duì)中醫(yī)藥的逐漸認(rèn)可，中醫(yī)藥治療DPN的綜合治療方案將逐漸為人們所接受，給DPN患者帶來(lái)福音。

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作者：顧紅巖1；馮興中2 單位：1天津中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)內(nèi)科，2首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院中醫(yī)科