原發(fā)性膽囊癌診斷和治療體會范文

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《江蘇醫(yī)藥雜志》2015年第二十二期

原發(fā)性膽囊癌（膽囊癌）是膽道系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，因缺乏特異性癥狀和體征，而且常合并膽囊疾病，早期檢出率低，易誤診，手術(shù)切除率和生存率不高，預(yù)后差，5年生存率低。早期發(fā)現(xiàn)、診斷和治療是提高膽囊癌療效的有效手段，目前手術(shù)治療仍是膽囊癌的首選方法。回顧性分析我院收治的28例膽囊癌患者的臨床資料，診斷、治療體會報道如下。

一、資料與方法

1．一般資料選取1996年－2013年我院收治的膽囊癌患者28例，男9例，女19例，年齡36－80歲，其中50歲以上20例。合并膽囊結(jié)石19例，結(jié)石≤2cm4例，＞2cm15例，結(jié)石頸部嵌頓6例；膽囊息肉2例；合并腫塊2例；膽囊萎縮4例；膽總管結(jié)石3例；肝內(nèi)膽管結(jié)石3例。膽囊結(jié)石病史7－25年。腹痛24例，黃疸3例，查體發(fā)現(xiàn)右上腹包塊1例。

2．方法（1）影像學(xué)檢查：28例患者均行腹部B超檢查，診斷為膽囊癌19例（67．9％），膽囊結(jié)石5例，膽總管結(jié)石1例，肝內(nèi)膽管結(jié)石1例，膽囊息肉2例。CT檢查18例，診斷為膽囊癌15例；內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）檢查2例，1例膽囊不顯影合并膽管受壓，另1例提示膽囊內(nèi)有菜花樣腫塊。（2）手術(shù)方法：28例患者手術(shù)治療20例，單純膽囊切除7例，膽囊切除＋肝鍥形切除＋淋巴結(jié)清掃11例，1例T管引流，1例膽腸吻合。

二、結(jié)果

根據(jù)Nevin分期分級標(biāo)準(zhǔn)，28例中，Ⅰ期8例，Ⅱ期6例，Ⅲ期4例，Ⅳ期2例，Ⅴ期8例。手術(shù)治療的20例中，侵犯肝臟5例，伴有肝轉(zhuǎn)移3例，腹腔轉(zhuǎn)移3例，膽管內(nèi)轉(zhuǎn)移1例。術(shù)后病理顯示高分化腺癌4例，中分化腺癌4例，低分化腺癌8例，黏液腺癌2例，腺鱗癌1例，鱗癌1例。術(shù)后隨訪16例，1年生存7例，3年生存5例，5年生存3例；中位生存期5個月。

三、討論

膽囊癌是膽道系統(tǒng)最為常見的惡性腫瘤，好發(fā)于女性患者。早期膽囊癌無特異性的臨床表現(xiàn)，有的患者僅表現(xiàn)為慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石，多數(shù)患者就診時已為中晚期。目前手術(shù)治療仍為膽囊癌治療的主要手段，早期膽囊癌僅行膽囊切除術(shù)就可以達(dá)到根治術(shù)的效果，且預(yù)后較好，進(jìn)展期膽囊癌預(yù)后較差，因此早期診斷對膽囊癌患者預(yù)后尤其重要。

膽囊癌的影像學(xué)診斷手段為B超、CT以及MRI，而B超為公認(rèn)的最主要的診斷手段，高分辨率超聲診斷膽囊癌的敏感度、特異度和準(zhǔn)確度分別為80．0％、85．7％和82．2％，可用于膽囊腺肌癥與壁增厚的早期膽囊癌的鑒別。隨著超聲診斷技術(shù)以及水平的進(jìn)一步提高，超聲造影檢查有助于膽囊癌的早期診斷。楊偉等對384例膽囊癌灰階超聲造影，認(rèn)為其對膽囊癌診斷的敏感度、特異度及準(zhǔn)確率分別為96．6％、99．4％及99．2％。本組術(shù)前B超診斷率較報道明顯偏低，可能與本組早期膽囊癌偏多以及超聲診斷者的診斷水平有關(guān)，隨著我院超聲技術(shù)的不斷進(jìn)步，對膽囊癌有高危因素、普通超聲難以明確診斷的患者應(yīng)用超聲造影檢查，定會提高膽囊癌的早期診斷率。當(dāng)膽囊炎急性發(fā)作時，膽囊壁水腫，膽囊內(nèi)容物混濁，絮狀物沉積，顯示不清，此時CT及MRI檢查對膽囊癌的總體確診率要高于超聲，結(jié)合增強掃描或動態(tài)掃描更適于定性診斷以及了解病變與周圍臟器的關(guān)系，有利于手術(shù)方式的選擇。ERCP檢查僅對了解膽囊占位病變有幫助，且為創(chuàng)傷性檢查，對膽囊、膽管微小病變顯示率較低，不作為常規(guī)檢查手段。

目前外科手術(shù)切除仍為其有效治療的唯一手段，而決定膽囊癌預(yù)后的最根本因素是膽囊癌的病期，臨床上膽囊癌外科治療手術(shù)方式的選擇由分期決定。國內(nèi)多使用Nevin分期，Ⅰ期為黏膜內(nèi)原位癌；Ⅱ期侵犯黏膜和肌層；Ⅲ期侵犯膽囊壁全層；Ⅳ期侵犯膽囊壁全層并有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；Ⅴ期侵犯肝臟或其他部位伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為Ⅰ期膽囊癌患者可僅行膽囊切除術(shù)，是否行淋巴結(jié)清掃對Ⅰ期患者遠(yuǎn)期生存率及復(fù)發(fā)率無明顯影響。本組Ⅰ期患者作單純膽囊切除療效較好，隨訪的16例患者，有6例為Ⅰ期患者，生存期均超過24個月，有3例Ⅰ期患者生存期超過了5年。

Ⅱ、Ⅲ期患者均行膽囊癌根治性手術(shù)，即膽囊切除＋膽囊床肝組織鍥形切除＋肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)清掃。對Ⅳ期和Ⅴ期膽囊癌的手術(shù)方式爭議較大，有學(xué)者認(rèn)為即使行膽囊癌擴(kuò)大根治術(shù)，預(yù)后仍很差。對Ⅳ、Ⅴ期行姑息性手術(shù)、單純膽道引流胃腸吻合術(shù)，經(jīng)皮肝穿刺膽道引流或ERCP＋鼻膽管引流術(shù)，不強求一定要切除腫瘤，目的是有效的減輕黃疸及解決胃腸道梗阻，改善患者的生存質(zhì)量，延長生存時間。

作者：閔建成 單位：金湖縣人民醫(yī)院外科