原發性甲狀旁腺功能亢進的臨床特征范文

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【摘要】目的探討原發性甲狀旁腺功能亢進（PHPT）的臨床特征，提高臨床醫生對PHPT的重視。方法回顧性選取2008—2015年北京醫院內分泌科、普通外科病房、骨質疏松癥門診確診的PHPT患者687例，根據血鈣（SCa）水平分組，SCa>2.54mmol/L者作為1組（348例），SCa為2.03~2.54mmol/L者作為2組（339例）；根據年齡分組，≤49歲為A組（87例），50~59歲為B組（181例），60~69歲為C組（177例），≥70歲為D組（242例）；根據超聲檢查結果將患者分為腺瘤組（320例）、腺癌組（8例）、其他病變組（12例）、未發現病變組（345例）。收集一般資料、合并癥、甲狀旁腺病變切除手術情況，檢查甲狀旁腺病變情況，檢測甲狀旁腺激素（PTH）、SCa、血磷（SP）、血肌酐（Scr）、堿性磷酸酶（ALP）、空腹血糖（FPG）、尿鈣（UCa）、尿磷（UP）。結果1組骨質疏松癥所占比例低于2組，甲狀旁腺病變切除手術、腺瘤、腺癌所占比例均高于2組（P<0.05）。B組骨折所占比例低于A組（P<0.05）；C組骨質疏松癥所占比例高于A組（P<0.05）；C、D組甲狀旁腺病變切除手術所占比例低于B組，腺瘤所占比例均低于A、B組（P<0.05）；D組男性、骨折所占比例均高于B、C組（P<0.05）。腺瘤組年齡、骨質疏松癥所占比例、SP、Scr水平均低于未發現病變組，骨折所占比例、SCa均高于未發現病變組（P<0.05）；腺癌組年齡、SP均低于未發現病變組、腺瘤組，手術、腎結石所占比例均高于未發現病變組，SCa高于未發現病變組、腺瘤組（P<0.05）；其他病變組腎結石所占比例、SCa均高于未發現病變組、腺瘤組，手術所占比例高于未發現病變組，骨質疏松癥所占比例低于未發現病變組（P<0.05）。多因素Logisitic回歸分析顯示，年齡、手術、PTH、SCa、SP是PHPT患者甲狀旁腺病變的獨立危險因素（P<0.05）。結論PHPT以甲狀旁腺瘤最常見，但無病變的PHPT病例逐漸增多，臨床醫師需提高對PHPT的認識，常規檢測PTH、SCa及頸部超聲，盡早明確病因。

【關鍵詞】甲狀旁腺功能亢進，原發性；甲狀旁腺腫瘤；疾病特征

原發性甲狀旁腺功能亢進（primaryhyperparathyroidism，PHPT）是由于甲狀旁腺自身病變（腺瘤、增生、癌）引起甲狀旁腺激素（parathyroid，PTH）合成及分泌過多，導致血鈣（SCa）、血磷（SP）代謝異常的疾病。PHPT的臨床表現各異、輕重不一，大部分發病時無癥狀或癥狀無特異性，從而導致病程不明確，直至出現骨折、泌尿系結石、急性胰腺炎、高鈣危象等癥狀時才被確診，延誤診斷的病例時有報道。國內尚缺少PHPT流行病學的資料，大樣本病例報道也很少見，近年臨床診治的PHPT病例有增加趨勢，但查體無癥狀或僅PTH、SCa升高而未發現甲狀旁腺病變的病例增加，提示早期輕癥病例增加，同時增加了PHPT臨床診治的難度。本文回顧了北京醫院診治的687例PHPT患者的臨床資料，對PHPT的臨床特征進行分析，以期提高臨床對PHPT的認識，做到早診斷、早治療、長期醫學觀察，避免晚期重癥及嚴重靶器官損害。

1對象和方法

1.1研究對象

納入標準：依據原發性甲狀旁腺功能亢進癥診療指南［1］，PTH>7.27pmol/L，SCa≥2.03mmol/L，SP<0.92mmol/L，結合臨床癥狀診斷為PHPT；排除標準：腎功能不全、多發性骨髓瘤，可疑病例行同位素骨掃描排除骨腫瘤及骨轉移瘤。回顧性選取2008—2015年北京醫院內分泌科、普通外科病房、骨質疏松癥門診確診的PHPT患者687例。

1.2研究方法

從患者病歷中收集一般資料（包括性別、年齡等）、合并癥〔骨質疏松癥、糖尿病、甲狀腺結節、腎結石、骨折、痛風、甲狀腺功能減低癥、甲狀腺癌、急性胰腺炎、胸腺瘤、腎上腺瘤、垂體瘤、高鈣危象導致急性腎功能不全、多發內分泌腺瘤1型（MEN-1）等〕、甲狀旁腺病變切除手術情況。所有患者采用PHILIPS-IU22、PHILIPSHD11XE彩色多普勒超聲儀行頸部B超檢查（探頭L12-5），188例患者采用SienensSymbiaE、SienensSymbiaT16CT儀行99m鍀-甲氧基異丁基異腈（MIBI）雙時相顯像，5例患者采用DiscoveryHD750CT儀行CT檢查，2例患者采用Achieva3.0TPHILIPS多源發射磁共振行磁共振成像，檢查甲狀旁腺病變〔腺瘤、腺癌、其他（囊腫、出血及鈣化、增生等）〕。

1.3實驗室檢查

患者空腹12h以上，于次日抽取外周靜脈血5ml，采用841型離心機（日本久保田株式會社）以2280g/min離心5min，留取血清，采用PTH1-84化學發光儀（美國DPC公司）檢測PTH，采用甲基二甲苯酚藍（日本和光株式會社）檢測SCa、SP、血肌酐（Scr）、堿性磷酸酶（ALP）、空腹血糖（FPG）。留取24h尿液，采用AU5421全自動生化分析儀（美國貝克曼庫爾特有限公司）檢測尿鈣（UCa）、尿磷（UP）。

1.4分組

根據SCa水平分組，SCa>2.54mmol/L者作為1組（348例），SCa為2.03~2.54mmol/L者作為2組（339例）；根據年齡分組，≤49歲為A組（87例），50~59歲為B組（181例），60~69歲為C組（177例）；≥70歲為D組（242例）；根據超聲檢查結果將患者分為腺瘤組（320例）、腺癌組（8例）、其他病變組（12例）、未發現病變組（345例）。

1.5統計學方法

采用SPSS19軟件進行統計學分析。計數資料的分析采用χ2檢驗；符合正態分布的計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗；非正態分布計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用非參數檢驗；采用單因素Logistic回歸分析和多因素Logistic回歸分析PHPT患者甲狀旁腺病變的影響因素。以P<0.05差異有統計學意義。

2結果

2.1基本資料

687例PHPT患者中，男240例（34.9%），女447例（65.1%）；年齡25~96歲，平均年齡（63.9±14.2）歲；合并癥：骨質疏松癥220例（32.0%），糖尿病191例（27.8%），甲狀腺結節85例（12.4%），腎結石63例（9.2%），其中13例為雙側腎結石，骨折41例（6.0%），痛風35例（5.1%），甲狀腺功能減低癥23例（3.3%），甲狀腺癌8例（1.2%），急性胰腺炎6例（0.9%），胸腺瘤5例（0.7%），腎上腺瘤4例（0.5%），垂體瘤4例（0.5%），高鈣危象導致急性腎功能不全3例（0.4%），MEN-12例（0.3%）；手術情況：103例行甲狀旁腺病變切除手術，占甲狀旁腺病變患者的30.1%；甲狀旁腺病變：腺瘤320例（46.6%），腺癌8例（1.2%），囊腫、出血及鈣化12例（1.8%），增生2例（0.3%），未發現病變345例（50.2%）；實驗室檢查：PTH為11.60（8.51，16.80）pmol/L（參考范圍為1.05~7.27pmol/L），SCa為（2.60±0.33）mmol/L（參考范圍為2.03~2.54mmol/L），SP為（0.96±0.22）mmol/L（參考范圍為0.92~1.62mmol/L），Scr為（74.0±27.7）μmol/L（參考范圍為59.0~104.0μmol/L），ALP為67（84，108）u/L（參考范圍為30~120u/L），FPG為（6.25±1.41）mmol/L（參考范圍為3.90~6.10mmol/L），UCa為5.2（7.3，9.0）mmol/24h（參考范圍為2.5~7.5mmol/24h），UP為15.9（20.5，24.6）mmol/24h（參考范圍為16.1~42.0mmol/24h）。

2.2不同SCa水平患者一般資料與甲狀旁腺病變情況比較

1組與2組腎結石、骨折、其他甲狀旁腺病變所占比例比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；1組骨質疏松癥所占比例低于2組，手術、腺瘤、腺癌所占比例均高于2組，差異均有統計學意義（P<0.05）。

2.3不同年齡組患者一般資料與甲狀旁腺病變情況比較

不同年齡組患者的骨質疏松癥、腎結石、腺癌所占比例比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；不同年齡組患者的性別、骨折、手術、腺瘤所占比例比較，差異均有統計學意義（P<0.05）；其中，B組骨折所占比例低于A組，差異均有統計學意義（P<0.05）；C組骨質疏松癥所占比例高于A組，差異有統計學意義（P<0.05）；C、D組手術所占比例低于B組，腺瘤所占比例均低于A、B組，差異有統計學意義（P<0.05）；D組男性、骨折所占比例均高于B、C組，差異有統計學意義（P<0.05，見表2）。2.3不同甲狀旁腺病變組患者的一般資料與實驗室指標比較不同甲狀旁腺病變組患者的性別、Scr、FPG、UP比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；不同甲狀旁腺病變組患者的年齡、手術、骨折、骨質疏松癥、腎結石所占比例、PTH、SCa、SP、ALP、UCa比較，差異均有統計學意義（P<0.05）；其中，腺瘤組年齡、骨質疏松癥所占比例、SP、Scr水平均低于未發現病變組，骨折所占比例、SCa均高于未發現病變組，差異均有統計學意義（P<0.05）；腺癌組的年齡、SP均低于未發現病變組、腺瘤組，手術、腎結石所占比例均高于未發現病變組，SCa高于未發現病變組、腺瘤組，差異均有統計學意義（P<0.05）；其他病變組腎結石所占比例、SCa均高于未發現病變組、腺瘤組，甲狀旁腺病變切除手術所占比例高于未發現病變組，骨質疏松癥所占比例低于未發現病變組，差異均有統計學意義（P<0.05，）。

2.4單因素Logisitic回歸分析

以有無甲狀旁腺病變（賦值：無=1，有=2）為因變量，以性別（賦值：女=1，男=2）、年齡、骨質疏松癥（賦值：無=1，有=2）、腎結石（賦值：無=1，有=2）、骨折（賦值：無=1，有=2）、手術（賦值：否=1，是=2）、PTH、SCa、SP、Scr、ALP、FPG、UCa、UP為自變量進行單因素Logisitic回歸分析，結果顯示，年齡、骨質疏松癥、腎結石、骨折、手術、PTH、SCa、SP、Scr、ALP、UCa的差異有統計學意義（P<0.05，見表4）。2.5多因素Logisitic回歸分析以有無甲狀旁腺病變為因變量，以年齡、骨質疏松癥、腎結石、骨折、手術、PTH、SCa、SP、Scr、ALP、UCa為自變量進行多因素Logisitic回歸分析，結果顯示，年齡、手術、PTH、SCa、SP是PHPT患者甲狀旁腺病變的獨立危險因素（P<0.05，見表5）。

3討論

PHPT是SCa、SP代謝異常的全身性疾病，甲狀旁腺病理改變導致PTH合成、分泌增多。歐美研究發現，典型PHPT患病率為女性17.6~48.5/10萬人年，男性7.2~20.9/10萬人年；不典型PHPT患病率為女性12.6~72.2/10萬人年，男性4.0~15.8/10萬人年，PHPT發病率約為1%［2］。生理環境中SCa波動范圍很窄，PTH是主要的鈣調節激素，長期異常升高的PTH及高鈣血癥可導致骨質疏松癥、骨折、泌尿系結石、高鈣危象，重癥患者可出現腎功能衰竭、致死性心律失常，部分患者可出現神經系統、消化系統及心血管系統癥狀，輕型病例和早期病例可完全無癥狀或僅某些生化指標異常，由于臨床表現缺少特異性，增加了臨床診治的難度。近年來臨床診治的PHPT病例有增多趨勢，但我國目前缺少關于PHPT流行病學的研究資料，同時大樣本臨床研究也不多見。本文回顧分析北京醫院診治的PHPT臨床資料，以期提高臨床對PHPT的認識，避免晚期重癥病例及致殘性并發癥。本研究結果顯示，患者平均年齡（63.9±14.2）歲，各年齡組女性多于男性，≥70歲組男性患者比例多于50~59、60~69歲；342例（49.8%）PHPT患者檢測到甲狀旁腺病變，其中320例（46.6%）為甲狀旁腺瘤，腺瘤患者PTH、SCa水平明顯升高，SP水平降低，屬于典型的PHPT。一項249例PHPT患者的研究發現，女性患者多于男性，46.9%的患者為腺瘤，8%的患者伴有糖尿病，SCa為2.77mmol/L［3］，本研究的性別、SCa水平與之相似，但PTH水平、腺癌比例較低，糖尿病比例較高，可能與本研究部分資料來源于內分泌科有關。本研究結果顯示，342例患者有明確的定位診斷，103例（30.1%）行手術治療，其中甲狀旁腺瘤86例（83.5%），甲狀旁腺癌8例（7.8%），甲狀旁腺囊腫、出血及鈣化、增生9例（8.7%）。手術切除甲狀旁腺可以有效治療PHPT，使PTH、SCa在短時間內恢復正常，長期觀察發現，術后骨密度逐漸提高，減少了新發椎體骨折的發生［4］。有研究發現，PHPT患者的PTH升高程度與腫瘤體積相關，如果PHPT腫瘤體積較大，PTH及SCa水平明顯升高，有明顯高鈣血癥或靶器官損害證據，應建議患者盡早手術治療［5］。本研究中近半數PHPT患者未發現甲狀旁腺病變，其中，36.8%的患者患有骨質疏松癥，6.7%患有腎結石，屬于骨質疏松癥和腎結石的高危人群，應該引起臨床重視。

PHPT缺少定位診斷在臨床上并不少見，原因復雜，多見于病程早期或輕癥PHPT，是否為PHPT的特殊類型目前尚不清楚。但隨著病程進展，部分患者逐漸明確定位診斷，所以對該人群進行長期醫學觀察很有必要。PHPT與鈣攝入量呈負相關［6］，長期鈣及維生素D攝入不足，引起PTH分泌增加，若持續得不到糾正，則可能進展為典型PHPT。本研究未檢測維生素D,有待今后研究進一步完善。本研究結果顯示，UCa為5.2（7.3，9.0）mmol/24h，高于2.5mmol/24h，可以排除維生素D缺乏癥伴繼發性甲狀旁腺功能亢進、家族型低尿鈣高鈣血癥（FHH）等［7］。甲狀旁腺癌屬于內分泌惡性腫瘤，較為少見，術前診斷存在一定難度。本研究的8例甲狀旁腺癌均為術后病理診斷。術前1例超聲診斷為甲狀腺癌，1例MIBI顯象診斷為甲狀腺癌，甚至1例誤診為甲狀腺瘤行甲狀腺穿刺檢查，實際穿刺為甲狀旁腺組織，但仍導致漏診［8］。本研究中甲狀旁腺增生比例為0.2%，明顯低于王鷗等研究結果［9］，甲狀旁腺增生與繼發性甲狀旁腺功能亢進鑒別非常重要，本文是回顧性研究，僅收集了資料完整的2例甲狀旁腺增生。本研究中，130例PHPT合并各種內分泌代謝疾病，其中甲狀腺結節85例，甲狀腺癌8例，胸腺瘤5例，腎上腺瘤4例，垂體瘤4例，MEN-12例。甲狀腺結節患者B超檢查頻次高，為發現甲狀旁腺病變提供條件，甲狀腺結節與甲狀旁腺腫瘤是否有關聯目前尚不清楚［10］。本研究顯示，SCa升高是PHPT患者甲狀旁腺病變的獨立危險因素。SCa作為常規檢查項目，使更多患者可以早期診斷。PHPT臨床表現多樣，687例PHPT患者分別以頸部包塊、骨質疏松癥、腎結石、急性胰腺炎、甲狀腺結節等，就診于內分泌科、普通外科、泌尿外科、骨科、消化科、急診科等，部分輕癥或早期病例無臨床癥狀。PTH及SCa持續升高，最終導致靶器官損害。臨床醫生僅憑物理查體不易發現甲狀旁腺病變，所以提高對本病的認識，常規檢測SCa、PTH及頸部超聲，有利于盡早明確病因。對于SCa正?；蛭窗l現甲狀旁腺病變的患者，長期醫學觀察，合理補充鈣及維生素D，糾正異常的甲狀旁腺功能，避免靶器官損害。

作者：王滟；張勁松；繆剛；李淼；周雁；張麗娜