原發性膽囊癌臨床診治范文

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【摘要】目的總結原發性膽囊癌的診治體會，探討其診斷與治療的有效方法及途徑。方法回顧性分析我院1981年1月～2004年12月間收治的57例原發性膽囊癌病例的臨床病理資料。結果本組57例原發性膽囊癌患者中，有膽道病史者38例（66.67%）；術前B超診斷符合率為67.58%，CT診斷符合率為87.00%；全部病例均經手術治療，腫瘤切除率為58.33%；本組隨訪率83.33%，NevinⅠ期4例均生存5年以上，Ⅱ～Ⅳ期平均生存25個月，Ⅴ期平均生存15個月，僅行剖腹探查者平均生存期僅4個月。結論提高原發性膽囊癌療效的關鍵在于早期診斷，手術是治療膽囊癌的首選方法，原發性膽囊癌預后差，對有癌變傾向的膽囊病變行預防性切除，是預防膽囊癌有效措施。

【關鍵詞】原發性膽囊腫瘤；早期診斷；危險因素

原發性膽囊癌發生率占消化道惡性腫瘤的第5～6位，但在膽道惡性腫瘤中卻居首位，其惡性程度高，早期無特異性臨床發現，一旦發現多屬中晚期或進展期，預后極差，且近年來發病率呈逐漸上升趨勢，術后5年生存率不足5%［1］。多年來一直成為國內外學者所關注的熱點之一。我們分析了我院自1981年1月～2004年12月共57例原發性膽囊癌患者的臨床病理資料，以探討其診斷與治療的有效途徑。

1臨床資料

1.1一般資料本組57例原發性膽囊癌患者，其

中男19例，女38例，男女比為1∶2，年齡41～78歲，平均60.7歲。

1.2臨床表現中上腹疼痛39例（68.42%），黃疸17例（29.82%），右上腹包塊12例（21.05%），發熱9例（15.79%），有膽道疾病史者41例（71.93%），并發膽道結石31例（54.39%）。

1.3影像學檢查本組患者37例行B超檢查，確診25例，診斷符合率為67.57%，35例行CT檢查，確診30例，診斷符合率為85.71%。本組術前誤診率為47.37%（27/57），其中誤診為急性膽囊炎、膽囊結石18例，急性化膿性膽管炎4例，胰頭癌3例，肝癌2例。

1.4治療本組57例患者均經手術治療。其中行膽囊切除術8例（14.04%）；膽囊切除+膽總管切開T管引流17例（29.83%）；膽囊切除+肝楔狀部分切除及淋巴清掃術（根治術）7例（12.28%）；擴大膽囊癌根治術3例（5.26%）；單純膽總管引流術13例（22.81%）；剖腹探查、腫塊活檢9例（15.79%）。腫瘤切除率為61.40%（35/57）。全部標本均經病理檢查診斷，其中腺癌36例，黏液腺癌10例，乳頭狀癌8例，鱗狀細胞癌3例。

2結果

本組隨訪率為82.46%（47/57）。其中NevinⅠ期5例均生存5年以上，Ⅱ～Ⅳ期29例平均生存24個月，Ⅴ期15例平均生存14個月，其中僅行剖腹探查者8例平均生存期僅為3個月。

3討論

3.1危險因素本病原因不明。從流行病學觀察，膽囊癌與膽石癥并存率相當高。目前膽囊結石已被認為是致膽囊上皮細胞癌變的高危因素，膽囊結石持續刺激可引起膽囊黏膜的反復損傷修復，在此過程中黏膜上皮逐步變為不典型增生，逐漸發生癌變。從中不難看出膽囊結石與膽囊癌的發生有密切關聯。國內膽囊癌與膽石癥并存率有人統計為37.7%～56.7%，我院57例膽囊癌中伴有膽囊結石者31例，占54.39%，與國內報道相近［2］，我們亦認為“瓷樣膽囊”及50歲以上，反復發作膽石癥病史的患者應預防性膽囊切除［3］。另外，膽囊腺瘤惡變臨床已被證實，對于大于10mm的單發腺瘤應疑為惡變。3.2診斷膽囊癌由于其解剖位置特點及膽囊結石、膽囊息肉等疾病的掩蓋，早期確診率很低，約40%的患者在進展期才被發現。臨床上診斷的膽囊癌多屬晚期，往往失去根治機會，因此提高早期診斷率，無疑是改善預后的關鍵。目前，腹部B超是首選的檢查方法，文獻報道其診斷符合率為75.0%～88.8%［4］，本組病例術前B超診斷符合率為67.57%，較低的原因可能是與醫務人員經驗不足，對本病的認識不夠，膽囊癌與膽囊的一些良性病變在影像學圖形上有一定的相似性以及膽囊癌晚期廣泛粘連、影像學檢查困難等原因有關，應對55歲以上人群定期行B超檢查，以期早期診斷。CT能顯示膽囊的形態學改變以及病變浸潤，但對小于1cm的病變易漏診。本組CT診斷符合率為85.71%，但多為中晚期患者。CT對于術前評估病期、手術范圍及預后有一定價值［5］。

3.3治療膽囊癌的治療以手術為主，其手術方式取決于腫瘤臨床病理分期。目前主要術式為：單純膽囊切除術：僅適用于NevinⅠ期的患者，本組5例I期膽囊癌患者行膽囊單純切除，術后均生存5年以上；膽囊癌根治性切除術：即膽囊切除加肝床楔形切除及淋巴清掃，適用于NevinⅡ～Ⅳ期的患者；擴大根治術：除上述根治切除范圍外，進一步切除胃、膽管、肝葉、橫結腸等，僅部分用于NevinVa期的患者；姑息性手術：主要是指各種減黃手術。膽囊根治時應注意淋巴結清掃范圍：第一站為膽管旁淋巴結，肝門淋巴結（包括肝動脈、門靜脈周圍淋巴結）。第二站為胰頭、十二指腸、腸系膜上動脈、腹腔動脈周圍淋巴結。第三站為腹主動脈和腔靜脈周圍淋巴結。膽囊癌的淋巴結轉移早，NevinⅠ期轉移率可達60%，且隨腫瘤侵犯深度增加而上升，總發生率為20%～85%［6］，因而有學者認為對早期病例亦有根治切除的必要。對于NevinⅣ、V期病例，目前仍有爭議。我們主張要提高膽囊癌的療效，首先應盡可能早期發現，然后才考慮選擇較為理想的術式，盡可能行根治術，因膽囊癌根治術是一復雜、高危的手術，外科醫師的手術技能和臨床經驗是十分重要的影響因素。因此，建議由有豐富經驗的、固定的肝膽外科手術組施行此類手術，以使手術更加規范化［7］。

為預防膽囊癌的發生，有學者提出對待無癥狀膽囊結石病例和老年人的膽囊結石病，對比膽囊切除手術的危險，應權衡利弊，保存結構與功能上有改變的結石性膽囊，是否得不償失。我們認為只要患者的情況允許，仍以手術切除膽囊為安全。另外，為了防止術中漏診早期膽囊癌，應強調必須在術中解剖切除的膽囊標本，有可疑之處立即進行冰凍病理檢查，診斷為膽囊癌者應施行相應的根治手術。