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腹腔鏡膽總管取石的病例配對(duì)研究范文

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腹腔鏡膽總管取石的病例配對(duì)研究

【摘要】目的探討腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石術(shù)治療膽總管結(jié)石的臨床療效。方法回顧性總結(jié)分析2016年6月至2017年6月在我科行腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石術(shù)的30例病人資料,根據(jù)病人年齡、性別、術(shù)前是否存在黃疸為配對(duì)條件,在開(kāi)腹膽總管切開(kāi)取石術(shù)病例中進(jìn)行1∶1配對(duì)抽取,共30例納入開(kāi)腹膽總管切開(kāi)術(shù)組,對(duì)腹腔鏡組和開(kāi)腹組的病人進(jìn)行病例配對(duì)研究臨床效果。結(jié)果兩組患者在性別、年齡、身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、術(shù)前血紅蛋白、術(shù)前總膽紅素、術(shù)前白蛋白及術(shù)前膽總管直徑的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組均無(wú)手術(shù)死亡病例出現(xiàn),腹腔鏡組無(wú)一例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。腹腔鏡組術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、切口感染病例及術(shù)后住院時(shí)間均少于開(kāi)腹組,且術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的使用率也明顯低于開(kāi)腹組,兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);而兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、膽瘺發(fā)生率及住院費(fèi)用方面相比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石術(shù)在獲得與開(kāi)腹手術(shù)同樣的效果的同時(shí)還具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。

【關(guān)鍵詞】膽總管結(jié)石;腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石術(shù);配對(duì)研究

膽總管結(jié)石是一種常見(jiàn)病、多發(fā)病,癥狀明顯,容易引起膽源性胰腺炎和阻塞性黃疸。隨著腹腔鏡設(shè)備的改善和微創(chuàng)外科操作技術(shù)的成熟,腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石術(shù)在膽總管結(jié)石治療中應(yīng)用越來(lái)越廣泛,但其在臨床效果和經(jīng)濟(jì)方面仍然存在爭(zhēng)議,因此本研究回顧性分析在我科行膽總管切開(kāi)取石術(shù)的臨床治療,旨在探討腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石術(shù)在治療膽總管結(jié)石中的臨床療效。

1資料與方法

1.1基本資料

本研究對(duì)2016年6月至2017年6月在我科行膽總管切開(kāi)取石術(shù)的60例患者進(jìn)行病例對(duì)照研究,所有患者術(shù)前經(jīng)B超、核磁共振膽管成像、肝腎功能、血常規(guī)等檢查明確診斷,將行腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石的30例病人構(gòu)成腹腔鏡組,將與之配對(duì)的行開(kāi)腹膽總管切開(kāi)取石的30例病人構(gòu)成開(kāi)腹組。所有的病人均自愿選擇手術(shù)方式,所有病人均采用全身麻醉,所有手術(shù)和麻醉均由同一組醫(yī)生完成。

1.2手術(shù)方法

①腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石術(shù)手術(shù)方法病人平臥位,予以氣靜麻醉下常規(guī)消毒、鋪巾,建立氣腹,二氧化碳?jí)毫?4mmHg。取上腹部4孔法布置Cho-car,取頭高腳底30°位,探查腹腔臟器。若患者為首次手術(shù)應(yīng)常規(guī)切除膽囊。充分顯露膽總管,穿刺針抽出膽汁確認(rèn)膽總管,以3-0細(xì)線于穿刺點(diǎn)內(nèi)外側(cè)各縫合一針,在牽引線之間以電凝鉤小心切開(kāi)膽總管,再以剪刀擴(kuò)大膽總管壁切口至1.5cm,取石時(shí)經(jīng)劍突下主操作孔的一次性Chocar將電子膽道鏡送人膽管進(jìn)行檢查,根據(jù)結(jié)石情況采用沖洗吸引法、膽道鏡網(wǎng)籃取石法、光電碎石取石法等取盡結(jié)石,取石后膽道鏡再次探查肝內(nèi)外膽管確認(rèn)無(wú)殘留結(jié)石。根據(jù)膽總管直徑選擇適當(dāng)型號(hào)“T”型管,4-0可吸收縫線全層縫合膽總管壁,注水實(shí)驗(yàn)無(wú)滲漏和確認(rèn)膽總管下端通暢,溫鹽水沖洗腹腔,于Winslow孔處置引流管一根,清點(diǎn)器械敷料無(wú)誤后關(guān)閉戳孔。留置“T”管3周行膽道造影后確認(rèn)無(wú)明顯膽道狹窄和結(jié)石殘余后拔除。②開(kāi)腹組采用傳統(tǒng)開(kāi)腹方法進(jìn)行膽總管切開(kāi)取石,膽道鏡取石并探查確認(rèn)無(wú)狹窄及結(jié)石殘余,放置“T”型管引流膽汁,放置腹腔引流管一根,清點(diǎn)器械敷料無(wú)誤后逐層關(guān)腹。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用

SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析,計(jì)量資料采用x珋±s表示,組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1患者的一般資料

納入本次研究的患者一共60例,腹腔鏡組患者30例,男13例,女17例,年齡23~75歲,平均年齡56.4±6.3歲,開(kāi)腹組患者30例,男13例,女17例,年齡范圍在24~75歲,平均年齡為53.8±7.2歲。其中腹腔鏡組術(shù)前存在高血壓患者5例,糖尿病患者2例,開(kāi)腹組術(shù)前存在高血壓患者3例,糖尿病患者3例。兩組患者在性別、年齡、BMI、術(shù)前血紅蛋白、術(shù)前總膽紅素、術(shù)前白蛋白及術(shù)前膽總管直徑的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),詳見(jiàn)表1。2術(shù)中及術(shù)后情況:腹腔鏡組的手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量分別為122.8±20.6min和92.7±21.5ml,開(kāi)腹組的手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量分別為116.2±18.2min和98.4±25.3ml,兩組的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);兩組患者術(shù)后恢復(fù)順利,腹腔鏡組患者術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間及進(jìn)食時(shí)間明顯早于開(kāi)腹組(18.6±3.4h和44.2±4.3hvs36.2±7.6h和71.5±10.4h,P<0.01);腹腔鏡組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用率(5/30)及術(shù)后住院時(shí)間(84.2±18.6h)均明顯小于開(kāi)腹組(17/30,128.2±25.7h),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01);腹腔鏡組及開(kāi)腹組均出現(xiàn)一例膽漏,予以引流和對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn);開(kāi)腹組患者中出現(xiàn)4例切口感染,均予以對(duì)癥治療后愈合,而腹腔鏡組無(wú)一例切口感染,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);與開(kāi)腹組比較,腹腔鏡組患者的總住院費(fèi)用差異差無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);兩組患者在術(shù)后“T”型管造影均未發(fā)現(xiàn)術(shù)后結(jié)石殘余。詳見(jiàn)表2。

3討論

自從1991年Stoker成功完成首例腹腔鏡膽囊切除、膽總管探查術(shù)后[1],20多年來(lái),腹腔鏡設(shè)備的改善以及微創(chuàng)外科醫(yī)生腹腔鏡操作技術(shù)的成熟,同時(shí)隨著加速康復(fù)理念在外科領(lǐng)域的廣泛接受,嘗試通過(guò)一系列措施應(yīng)用如微創(chuàng)外科、不常規(guī)應(yīng)用鼻胃管、早期進(jìn)食、早期下床活動(dòng)等措施加速病人術(shù)后的康復(fù)[2],同時(shí)研究提示腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石術(shù)后反應(yīng)手術(shù)應(yīng)激的敏感指標(biāo)血清皮質(zhì)醇、C-肽和血游離甲狀腺素水平較顯著低于開(kāi)腹組[3],提示具有創(chuàng)傷小、減輕術(shù)后疼痛、恢復(fù)快、手術(shù)應(yīng)激小等優(yōu)勢(shì),應(yīng)用越來(lái)越廣泛,已成為膽總管結(jié)石治療的重要治療方法[4]。嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥是腹腔鏡膽總管取石術(shù)在治療膽總管結(jié)石成功的重要保障。本研究入選條件為無(wú)上腹部手術(shù)史、單純性膽總管結(jié)石或者合并膽囊結(jié)石、原發(fā)性或者繼發(fā)性膽總管結(jié)石非重癥膽管炎、無(wú)膽總管狹窄且膽總管直徑>0.8cm。對(duì)于反復(fù)發(fā)作、梗阻性黃疸明顯的病人,腹腔鏡術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)因反復(fù)膽管炎癥造成膽管組織粘連、充血水腫明顯及管壁增厚,可根據(jù)患者情況及術(shù)前檢查評(píng)估決定是否行小切口開(kāi)腹膽總管切開(kāi)取石術(shù)。熟練的腹腔鏡操作技術(shù)是保證手術(shù)成功和安全的關(guān)鍵因素,術(shù)后膽汁漏和結(jié)石殘留是膽總管切開(kāi)取石術(shù)后主要的并發(fā)癥,研究發(fā)現(xiàn)腹腔鏡膽總管結(jié)石取石術(shù)并未增加術(shù)后膽汁漏和結(jié)石殘留的發(fā)生率[5,6]。同時(shí)熟練的腹腔鏡操作技術(shù)保障膽管縫合質(zhì)量和放置T管后應(yīng)常規(guī)注水試漏,避免縫合不緊而引起膽漏。術(shù)前檢查明確結(jié)石位置和術(shù)中應(yīng)用膽道鏡核實(shí)有無(wú)結(jié)石殘留,同時(shí)經(jīng)膽道鏡光電碎石使腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡取石適應(yīng)范圍更加廣泛,對(duì)于較大的膽總管結(jié)石和結(jié)石在1~2級(jí)肝內(nèi)膽管結(jié)石患者微創(chuàng)手術(shù)治療成為可能[7]。本研究提示與開(kāi)腹膽總管結(jié)石切開(kāi)取石術(shù)比較,腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石術(shù)具有較好的費(fèi)用效益,腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石未明顯增加治療總費(fèi)用。由于腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石術(shù)對(duì)需要使用的設(shè)備和器械要求較高,使材料費(fèi)和手術(shù)費(fèi)常高于常規(guī)手術(shù)治療方法,但微創(chuàng)手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短,使術(shù)后藥物費(fèi)用、床位費(fèi)、治療費(fèi)等其他費(fèi)用低于傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù),同時(shí)加快床位周轉(zhuǎn)降低醫(yī)院成本。綜上所述,與開(kāi)腹膽總管切開(kāi)取石術(shù)比較,對(duì)于腹腔鏡膽總管取石術(shù)是安全可行的,并未增加術(shù)后并發(fā)癥,同時(shí)具有術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短、具有更好的經(jīng)濟(jì)效益等特點(diǎn),盡管如此,腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石術(shù)仍較傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)需更高的技術(shù)要求,術(shù)者術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥,同時(shí)結(jié)合術(shù)中情況決定最終手術(shù)方式和認(rèn)真仔細(xì)操作。

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作者:于江濤 單位:阜陽(yáng)市人民醫(yī)院普外科

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