老年肝外膽管結(jié)石腹腔鏡療效分析范文

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【摘要】目的探討老年肝外膽管結(jié)石患者應(yīng)用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡的臨床療效。方法回顧性分析近5年我院收治的96例老年肝外膽管結(jié)石患者，分為對照組(42例)和觀察組(54)例。對照組應(yīng)用開腹手術(shù)治療，觀察組應(yīng)用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)治療，比較兩組療效和安全性。結(jié)果與對照組比較，觀察組患者出血量明顯減少，手術(shù)時間、腸鳴音恢復(fù)時間、住院時間明顯縮短，且切口感染率、結(jié)石殘留率也顯著減少(P＜0.05)，但兩組膽道的感染、出血和膽漏無顯著性差異。結(jié)論腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡在臨床上治療老年肝外膽管結(jié)石療效確切，并發(fā)癥少，可逐漸取代傳統(tǒng)開放手術(shù)。

【關(guān)鍵詞】老年肝外膽管結(jié)石;膽道鏡;腹腔鏡;手術(shù)

目前，人們的物質(zhì)生活水平提高，高脂肪、高膽固醇類物質(zhì)攝取增多，膽石癥的發(fā)病率呈逐年增加的趨勢，文獻(xiàn)報道人群膽石癥發(fā)生率高達(dá)8.9%－30.4%［1］。肝外膽管結(jié)石為常見的一種膽石癥，若患者病情未及時治愈，可導(dǎo)致膽汁淤積，引起膽管感染，病情遷延可引起慢性肝纖維化。臨床治療上，常用的治療方法為開腹膽管切開取石聯(lián)合T管引流術(shù)，但患者尤其是老年(≥60歲)患者基礎(chǔ)疾病較為常見，特別是高血壓、糖尿病等合并癥，由于組織創(chuàng)傷過大，術(shù)后恢復(fù)較慢［2］。因此，針對老年患者，改進(jìn)手術(shù)技巧、選擇術(shù)后恢復(fù)快、微創(chuàng)技術(shù)特別重要［3］。近5年來，我院開展腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療老年肝外膽管結(jié)石，與同期傳統(tǒng)開腹手術(shù)療效比較療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1臨床資料與方法

1．1一般資料

96例超過60歲的老年肝外膽管結(jié)石患者為我院2013年4月～2017年12月收治，年齡60～83歲，平均(68.2±6.7)歲;男性51例，女性45例。術(shù)前均經(jīng)影像學(xué)(腹部B超、腹部CT或MRCP等)檢查，96例患者均確診為肝外膽管結(jié)石。其中膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石81例，11例為單純膽總管結(jié)石。按照手術(shù)治療方式，96例患者中，對照組42例，應(yīng)用傳統(tǒng)的開腹手術(shù)治療;觀察組54例，應(yīng)用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)治療。排除患者腹部有手術(shù)史，合并肝內(nèi)膽管結(jié)石、需急診手術(shù)和膽管細(xì)胞性肝癌，有嚴(yán)重臟器功能損害、不能耐受手的患者。兩組患者一般的臨床資料比較見表1，由表1可見兩組差異無顯著性(P＞0.05)，兩組具有可比性，該研究比較兩組療效和安全性。本研究獲得患者和(或)家屬知情同意，相關(guān)研究符合我院倫理委員會有關(guān)規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)。

1．2手術(shù)方法

42例對照組患者行全身麻醉，氣管插管，采取傳統(tǒng)開腹手術(shù)。根據(jù)患者體型特征，采取右上腹經(jīng)腹直肌縱形切口或右肋緣斜切口;在膽囊三角處分離并結(jié)扎膽囊動脈，再分離膽囊管，于近肝總管部結(jié)扎膽囊管橫斷，然后在位于膽總管和膽囊管交口處下約1cm處縱行切口，應(yīng)用取石鉗取出結(jié)石后，采用導(dǎo)尿管注水、刮勺探查，確認(rèn)無殘留結(jié)石，再行T管引流。本組中有22例患者合并有膽囊結(jié)石、慢性膽囊炎，同時行膽囊切除術(shù)。54例觀察組患者肝外膽管結(jié)石應(yīng)用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡切開術(shù)，全麻后應(yīng)用三孔法，劍突下1cm操作孔，臍下1cm觀察孔，肋緣與右腋中線交界距右腋前線0.5cm處輔助操作孔，氣腹壓維持在12～15mmHg。腹腔鏡探查膽囊三角區(qū)解剖，并游離患者膽囊動脈和膽囊管，在膽囊動脈近端、遠(yuǎn)端，以及膽囊管遠(yuǎn)端置入可吸收鈦夾各1枚，于膽管近端處切斷膽囊動脈和膽囊管;縱行在膽總管和膽囊管的交口1cm處切開，放置膽道鏡，應(yīng)用取石網(wǎng)取出結(jié)石，在膽管中放入導(dǎo)尿管，應(yīng)用生理鹽水反復(fù)沖洗，膽道鏡下確信無殘留結(jié)石，再置入T管并固定于膽總管。本組有28例合并膽囊結(jié)石或慢性膽囊炎環(huán)狀一并將膽囊切除。

1．3觀察內(nèi)容記錄

觀察組和對照組患者手術(shù)情況，包括術(shù)中出血量、手術(shù)時間、腸鳴音恢復(fù)時間、住院時間、術(shù)后并發(fā)癥(切口感染、膽道出血、膽道感染、膽漏、結(jié)石殘留)等情況。

1．4統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，術(shù)中出血量、手術(shù)時間等計量資料數(shù)據(jù)采用表示，住院時間等組間均數(shù)差異性比較采用one-wayANOVA單因素方差分析，術(shù)后并發(fā)癥計數(shù)參數(shù)之間采用檢驗(yàn)。

2結(jié)果

兩組患者均成功完成手術(shù)，無術(shù)中死亡病例，兩組術(shù)中、術(shù)后比較資料如下。

2．1兩組手術(shù)情況比較

觀察組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間、切口長度、胃腸道排氣時間、術(shù)后下床時間、住院時間均明顯短于對照組，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

2．2兩組術(shù)后并發(fā)癥情況

與對照組比較，術(shù)后并發(fā)癥中，觀察組的膽道感染、切口感染發(fā)生率明顯低于對照組，差異有顯著性(P＜0.05)，但是結(jié)石殘留率、膽道出血、膽漏發(fā)生率兩組比較，差異均無顯著性(P＞0.05)。見表3。

3討論

在我國，由于飲食結(jié)構(gòu)等因素，患者出現(xiàn)肝外膽管結(jié)石較為常見，而且，膽囊結(jié)石致繼發(fā)性肝外膽管結(jié)石的發(fā)病率逐年升高。國內(nèi)外有報道，膽石癥患者中約有15%～21%的患者合并膽總管結(jié)石［4，5］。治療上，隨著現(xiàn)代醫(yī)療設(shè)備和理念的改變，微創(chuàng)技術(shù)持續(xù)發(fā)展，在臨床上，應(yīng)用于治療肝外膽管結(jié)石中，利用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡或十二指腸鏡的微創(chuàng)手術(shù)逐步完善。目前，腹腔鏡下膽總管切開取石+膽道探查是最為常用的微創(chuàng)手術(shù)方式，先在患者腹部作直徑為0.5～1.5cm的小切口3～4個，將導(dǎo)管由其中一切口插入腹腔，注入氣體CO2，穩(wěn)定腹內(nèi)壓;操作器械由導(dǎo)管進(jìn)入腹腔，組織結(jié)構(gòu)分離后，切開膽總管取石，并行T管引流膽汁，合并有膽囊結(jié)石的患者再切除膽囊。本研究肝外膽管結(jié)石采取腹腔鏡下膽總管切開取石+膽道探查，與同期開放性手術(shù)比較，具有創(chuàng)口小，腹部3個切口合計3cm左右，患者術(shù)后疼痛感較輕，住院時間短，患者12h內(nèi)即可下床活動，約18h內(nèi)腸鳴音恢復(fù)即可流質(zhì)飲食，平均住院時間5d左右，約7d患者基本功能恢復(fù)至術(shù)前活動水平，患者痛苦減少，住院費(fèi)用減輕。傳統(tǒng)肝外膽管結(jié)石多采取開腹手術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷大，出血量多，且患者結(jié)石有時不能一次性取盡，常有結(jié)石殘留致術(shù)后復(fù)發(fā)情況。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)十二指腸鏡逆行膽胰管造影術(shù)(endoscopicretrogradecholangiopancreatography，ERCP)，以及在ERCP基礎(chǔ)上，在臨床上采取內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)(endoscopicsphincterotomy，EST)和內(nèi)鏡下乳頭柱狀氣囊擴(kuò)張術(shù)(endoscopicpapillaryballoondilata-tion，EPBD)配合取石網(wǎng)籃、碎石器取石術(shù)在肝外膽道結(jié)石中也有開展［6］。但EST技術(shù)破壞患者Oddi括約肌，很難及時恢復(fù)，患者術(shù)后并發(fā)癥，如膽道出血、急性膽管炎、胰腺炎等發(fā)生較高;而且，老年患者遠(yuǎn)期并發(fā)癥，如十二指腸乳頭狹窄、復(fù)發(fā)性膽管結(jié)石、膽管癌等發(fā)生率更為常見［7，8］。而肝外膽管結(jié)石利用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療可減少患者膽道出血，視野清晰，且通過膽道鏡采取取石網(wǎng)、水沖法等方法可取盡膽管結(jié)石，復(fù)發(fā)率幾乎完全避免。本組采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療54例老年肝外膽管結(jié)石患者，無1例出現(xiàn)結(jié)石殘留和復(fù)發(fā)。傳統(tǒng)肝外膽管結(jié)石手術(shù)中膽總管下端探查采取膽道探條，組織創(chuàng)傷大，導(dǎo)致術(shù)后十二指腸乳頭肌水腫;而腹腔鏡下采取膽道鏡的直視下取石，判斷膽管狹窄情況，膽道結(jié)石數(shù)目、炎癥、有無膽道新生物形成，減輕醫(yī)源性損傷［9］。因此，老年患者常有糖尿病、高血壓、冠狀動脈硬化性心臟病等基礎(chǔ)疾病，對于肝外膽管結(jié)石，采取腹腔鏡下膽總管切開取石術(shù)聯(lián)合膽囊切除療效可靠，更容易被患者接受。本研究肝外膽管結(jié)石中，膽管探查取石后并未進(jìn)行膽管的一期縫合，而是采取放置T管外引流，可以有效降低膽道感染，減輕膽道壓力，保護(hù)了Od-di括約肌功能［10］。同時，可以連續(xù)觀察術(shù)后結(jié)石是否有殘留，若未取盡，可在膽道鏡輔助下，通過T管取出結(jié)石。本研究結(jié)果表明，與傳統(tǒng)開腹手術(shù)方式比較，此術(shù)式手術(shù)時間明顯縮短手術(shù)時間，減少了老年患者麻醉時間，降低了患者的痛苦。微創(chuàng)手術(shù)患者鳴音恢復(fù)時間明顯縮短，降低老年患者腸道功能恢復(fù)時間。而且這兩種方法的并發(fā)癥，如膽道出血、膽道感染、膽漏的發(fā)生率無明顯差別。而且，微創(chuàng)手術(shù)與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比較，觀察組微創(chuàng)術(shù)后老年患者的膽道感染、切口感染發(fā)生率明顯降低，但是結(jié)石殘留率、膽道出血、膽漏發(fā)生率并未升高。但是，在老年肝外膽結(jié)石患者合并有腹腔粘連、膽管狹窄時，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡技術(shù)就會存在局限性。總之，老年肝外膽結(jié)石患者應(yīng)用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療具有臨床效果確切，安全性高，術(shù)中出血量較少，手術(shù)平均用時較短，切口感染、吻合口瘺等并發(fā)癥少，在臨床應(yīng)用方面有較好的前景，可逐漸取代傳統(tǒng)開放手術(shù)。

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10段仁全，王偉，張慧慧，等．腹腔鏡膽道再手術(shù)治療60歲以上肝外膽管結(jié)石患者的效果觀察．臨床肝膽病雜志，2017，33(2):289－292．

作者：郭德勝 單位：安徽省合肥市第二人民醫(yī)院普外科