腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療肝外膽道結(jié)石研究范文

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《肝膽外科雜志》2016年第4期

摘要：

目的探討腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡技術(shù)在肝外膽道結(jié)石治療中的價值。方法回顧性分析61例采取腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療的肝外膽道結(jié)石患者的病例資料。結(jié)果55例成功行腹腔鏡膽道探查，其中4例行經(jīng)膽囊管膽總管探查，5例行膽總管一期縫合，平均手術(shù)時間2小時50分鐘;術(shù)后1例發(fā)生膽漏經(jīng)保守治療痊愈，1例發(fā)生膽道出血行二次開腹手術(shù)治愈，其余病例無并發(fā)癥發(fā)生;所有病例均恢復良好，順利出院，平均術(shù)后住院日9.7日。結(jié)論腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡是治療肝外膽道結(jié)石安全有效的手段，需慎重把握經(jīng)膽囊管探查和膽總管一期縫合指征。

關(guān)鍵詞：

腹腔鏡;膽道鏡;肝外膽道結(jié)石

肝外膽道結(jié)石是膽道外科最常見疾病。雖然腹腔鏡膽囊切除(LC)術(shù)已是治療膽囊結(jié)石的首選方案，但對于18%的伴有膽總管結(jié)石的患者［1］，傳統(tǒng)的“開腹膽總管探查取石、T管引流術(shù)”仍是最常見的治療方法。隨著微創(chuàng)外科的不斷發(fā)展，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡技術(shù)以其創(chuàng)傷小、恢復快的優(yōu)勢已成為治療肝外膽道結(jié)石的重要手段。我科自2014年7月至2016年1月對61例肝外膽道結(jié)石的患者采取了腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡的治療，取得較為滿意的臨床效果，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1一般資料

61例患者中，男21例，女40例，年齡15～80歲，平均年齡55歲。所有病例術(shù)前均為B超、CT或MRCP檢查明確診斷為肝外膽道結(jié)石，其中3例有膽囊切除手術(shù)史。所有病例術(shù)前均排除明顯手術(shù)禁忌，對存在感染、肝功能損害及胰腺炎的患者，術(shù)前均經(jīng)抗炎、護肝及對癥治療，病情穩(wěn)定后擇期手術(shù)。

2方法

2．1器械設(shè)備

Stryker標準型腹腔鏡全套設(shè)備，OlympusCHF-T20型纖維膽道鏡及取石網(wǎng)籃。

2．2手術(shù)方法

所有患者均行氣靜復合全身麻醉，術(shù)前置胃管及尿管。取平臥位或“大”字形體位，按常規(guī)LC術(shù)建立腹腔鏡入路。于臍緣下作弧行小切口，置入10mmTrocar建立氣腹，置入腹腔鏡鏡頭，明視下再于劍突下2cm置10mmTrocar，右肋緣下2cm于鎖骨中線上及右側(cè)腋前線上分別置0.5cmTrocar，改體位為頭高腳低與左側(cè)各約30度。置入腹腔鏡器械，分離Calot三角，辨清膽總管走行，充分游離顯露膽囊動脈與膽囊管，分別以鈦夾夾閉。①行經(jīng)膽囊管膽總管探查的病例，離斷膽囊管和膽囊動脈，開放膽囊管近側(cè)斷端，于管壁縫合1～2針牽拉，自劍突下Trocar置入膽道鏡，經(jīng)膽囊管殘端進入膽總管，網(wǎng)籃取出結(jié)石，探查肝內(nèi)膽管及膽總管下段無異常后縫合關(guān)閉膽囊管殘端，切除膽囊。②行膽總管切開探查的病例暫不離斷膽囊管。分離膽總管前壁，穿刺確認無誤后，縱行切開膽總管壁1.5～2cm，自劍突下Trocar置入膽道鏡，網(wǎng)籃取出結(jié)石，探查肝內(nèi)膽管及膽總管下段無異常后置入T管縫合固定或一期縫合關(guān)閉膽總管，切除膽囊。③明視下排除氣腹，放置T管病例自鎖骨中線上戳孔引出，所有病例均于肝下放置引流管自腋前線處戳孔引出。

3結(jié)果

成功行腹腔鏡下探查術(shù)55例，其中4例行經(jīng)膽囊管膽總管探查，5例行膽總管探查后一期縫合，46例行膽總管探查、T管引流術(shù)，手術(shù)成功率為90.16%。余6例中有4例因膽囊炎癥較劇，Calot三角解剖不清中轉(zhuǎn)開腹;1例因術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽管異常增厚，病理提示膽管癌轉(zhuǎn)開腹行根治術(shù);1例手術(shù)成功后檢查膽囊標本異常，行快速病理提示膽囊癌加行膽囊癌根治。手術(shù)時間1小時50分鐘～4小時不等，平均2小時40分鐘。術(shù)后1例發(fā)生膽漏，予保持通暢引流后痊愈;1例術(shù)后第6日發(fā)生膽道出血，二次開腹手術(shù)后治愈，其余病例術(shù)后恢復均順利。所有病例均痊愈出院，術(shù)后住院日3～38天，平均9.7天。術(shù)后隨訪1～12個月，無結(jié)石殘留、膽管狹窄的并發(fā)癥發(fā)生。

4討論

一個多世紀以來，“開腹膽總管切開取石、T管引流術(shù)”一直是肝外膽道結(jié)石治療的經(jīng)典術(shù)式。隨著微創(chuàng)外科的飛速發(fā)展，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡技術(shù)也以其損傷小、恢復快的優(yōu)勢在肝外膽道結(jié)石的治療中扮演起越來越重要的角色。現(xiàn)階段，肝外膽道結(jié)石的微創(chuàng)治療主要有兩種方式。一是十二指腸鏡下膽道造影、乳頭肌切開取石聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)(ERCP+EST+LC);另一則是聯(lián)合膽道鏡的腹腔鏡膽總管探查術(shù)(LCBDE)。一般而言，ERCP+EST+LC方案適用于急性化膿性膽管炎、存在明顯梗阻的急性膽源性胰腺炎的治療，尤其是對于老齡、一般情況不佳、合并多種基礎(chǔ)疾病的患者，可迅速實現(xiàn)膽道引流減壓，緩解病情，為二期手術(shù)創(chuàng)造有利條件［2］。但此方案缺點也較明顯，一是破壞了乳頭肌結(jié)構(gòu)功能，術(shù)后消化液易返流入膽道引起逆行感染與結(jié)石復發(fā);二是當膽管內(nèi)結(jié)石較多、較大時效果欠佳。此外ERCP與EST本身亦存在出血、穿孔、誘發(fā)胰腺炎與急性膽管炎的風險。而LCBDE隨著LC的普及，操作技術(shù)不斷提升，結(jié)合膽道鏡的應用，其優(yōu)勢較前者愈加明顯:①保護了乳頭肌結(jié)構(gòu)功能不受影響;②受膽道結(jié)石大小與數(shù)量的影響相對較小，清除率高;③明視下對膽道系統(tǒng)的探查更為徹底可靠;④可一期解決膽囊結(jié)石與膽總管結(jié)石［3］。LCBDE的操作難點主要在于鏡下縫合打結(jié)。我們的體會是首先要保持視野清楚，膽總管本身血供就較為豐富，尤其是炎癥狀態(tài)下因血管擴張、組織水腫，切開時容易發(fā)生出血影響手術(shù)操作。故需挑選血管走向較少的部位切開，必要時可調(diào)低電刀功率凝閉切開處的血管。切開前對切口處兩側(cè)組織要適當游離，避免縫合過程中因針扎導致的出血。此外，四孔法LC術(shù)的Trocar位置不利于膽管縫合，持針器自劍突下主操作孔進入腹腔后與膽總管縱軸基本垂直，造成縫針與膽總管縱軸極易形成平行的角度，增加了縫合難度。鑒于此，我們在后期對部分病例采取了改良縫合方法，患者取“大”字體位，縫合時術(shù)者移到患者兩腿間的位置，于劍突下戳孔左下側(cè)增加一個戳孔，以便持針器與膽總管縱軸平行，這樣縫針即與膽總管形成垂直角度利于縫合，同時劍突下戳孔可協(xié)助抓持固定T管，也有利于充分顯露縫合處視野，從而明顯降低了縫合難度，縮短了縫合時間，也大大增加了縫合的可靠性。除了常規(guī)的T管引流術(shù)式之外，經(jīng)膽囊管膽總管探查與膽總管探查后一期縫合作為改良術(shù)式近年來也得到了逐步擴大的應用。二者均避免了術(shù)后留置T管的一系列不利之處，對患者生活質(zhì)量的影響與損傷更小，微創(chuàng)優(yōu)勢更加明顯。LTBDE主要適用于膽總管繼發(fā)性結(jié)石的患者，膽囊管無明顯變異，管徑＞4mm，膽總管內(nèi)結(jié)石直徑較小，數(shù)量不多，經(jīng)膽道鏡取石后行膽囊管殘端縫合［4］。LBEPS適應癥較LTBDE要寬，也可用于后者操作失敗的病例，但對于膽總管寬度仍有一定要求，一般認為直徑應＞1cm［5］。無論是LT-BDE還是LBEPS，因無T管留置，均增加了術(shù)后膽瘺發(fā)生與結(jié)石殘留的風險，尤其是LBEPS還存在術(shù)后膽道狹窄的可能，因此需慎重把握其適應征，術(shù)中需取凈結(jié)石，探查膽總管下端通暢，而存在肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽總管泥沙樣結(jié)石、胰腺炎及膽道感染較劇的患者需視為禁忌癥。同其它膽道系統(tǒng)手術(shù)一樣，膽瘺是LCBDE術(shù)后最主要也是最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率約在。對于膽瘺發(fā)生的原因，一般認為與縫合技術(shù)和膽管質(zhì)地有關(guān)。有學者提出單純?nèi)珜涌p合增加了膽瘺發(fā)生的幾率，認為分層縫合有利于降低其發(fā)生率［6］，也有研究表明可通過術(shù)中測膽總管壓力決定是否行一期縫合［7］。我們的觀點是縫合技術(shù)并非膽瘺發(fā)生的最主要因素，相對而言，要降低膽瘺的術(shù)后發(fā)生率，最關(guān)鍵的是術(shù)中取凈結(jié)石、保證膽總管下端通暢引流以及合理放置T管。在膽總管切開時毋需太大，一般1.5cm即可，太大的結(jié)石可行膽道鏡下激光碎石后取出。縫合時注意根據(jù)膽管壁的質(zhì)地選擇合適的針距與間距。如放置T管，縫合時可將其盡量推向頭側(cè)，膽管切開處上端不必縫合，僅縫合下端，縫合時緊貼T管長臂縫合第1針，打結(jié)固定后再向腳側(cè)縫合，務(wù)必保證打結(jié)的可靠性。T管放置后加壓沖洗時不需給予太大壓力，對于小的針眼滲漏也不必過于緊張，因局部縫合太多太密往往影響膽管壁的血供，不利愈合，于肝下常規(guī)放置引流管保證引流通暢即可，硅膠負壓吸引管較一般的乳膠管效果好。此外需注意的是手術(shù)結(jié)束前應先排除氣腹，明視下牽拉引流管以避免過長蜷曲引流不暢或過短張力太大術(shù)后脫出。本組中存在1例膽瘺，發(fā)生率為，考慮系術(shù)前膽總管下段結(jié)石嵌頓較劇，術(shù)后膽管下段水腫導致膽道壓力過大，膽汁排泄不暢所致。術(shù)后膽汁引流量在150～400ml/日，未做特殊處理，保持引流通暢后痊愈。非復雜性膽道結(jié)石術(shù)后膽道出血的發(fā)生率并不高，但一旦發(fā)生，處理起來常較為棘手［8］。本組即有1例術(shù)后第六日發(fā)生膽道出血，行二次開腹手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)出血處，加行縫合一針后即止住。因此對于膽道出血的預防，除術(shù)中注意輕柔操作，避免損傷膽管內(nèi)壁外，縫合打結(jié)技術(shù)尤為關(guān)鍵。總的來說，LCBDE是一種對肝外膽道結(jié)石安全有效的治療手段。重視術(shù)中膽道鏡的應用，嚴格遵循個體化治療原則，慎重把握LTDBE與LBEPS指征，將進一步發(fā)揮其微創(chuàng)優(yōu)勢。

參考文獻：

1吳孟超，吳在德．黃家駟外科學。北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:1802．

2陳剛紅，馬學強，朱鐵明．腹腔鏡膽囊切除術(shù)聯(lián)合膽總管探查在老年膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者中的應用。中國微創(chuàng)外科雜志，2013，13(8):692－694．

6王海彪，胡元達，黃勝．分層縫合在腹腔鏡膽總管切開取石一期縫合術(shù)中的應用．中國微創(chuàng)外科雜志，2014，10(14):910－912．

7翁漢欽，蔣基令，孫宏武等。腹腔鏡下膽管測壓膽總管一期縫合的可行性研究．中華普通外科雜志，2015，30(10):819－820．

作者:孫蕾 劉志剛 胡郁之 吳潔玢 劉昌闊 單位:蕪湖市第二人民醫(yī)院