居民基本醫療保險管治意見范文

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第一章 總 則

第一條 為保障城鎮居民的基本醫療需求，建立健全多層次的社會醫療保障體系，促進社會主義和諧社會建設，根據省和市的有關規定，結合我市實際，制定本辦法。

第二條 我市城區范圍內(含經濟開發區)城鎮居民基本醫療保險的實施和管理適用本辦法。

第三條 城鎮居民基本醫療保險堅持保障水平與經濟發展水平相適應的原則，實行個人繳費與財政補助相結合、以保障住院和大病門診醫療為主的制度。

第四條 城鎮居民基本醫療保險基金，按照以收定支、收支平衡的原則單獨籌資，實行收支兩條線管理，專款專用。

第五條 市勞動保障行政部門主管城鎮居民基本醫療保險工作，負責擬定政策、組織實施和監督檢查。

市職工醫療保險基金管理中心（以下簡稱市醫保中心）負責城鎮居民基本醫療保險基金的籌集、給付、管理等業務經辦工作。

市財政、教育、衛生、公安、民政、審計、監察、街道辦等部門在各自職責范圍內做好相關工作，共同推進城鎮居民基本醫療保險事業健康發展。

第二章 實施范圍和保障對象

第六條 城鎮居民基本醫療保險的實施范圍和保障對象為不屬于城鎮職工基本醫療保險和新型農村合作醫療保險制度覆蓋范圍的下列人員：

（一）具有城區戶籍、無從業工作單位、無承包經營土地的全體城鎮居民。

（二）城區各類學校（含幼兒園，下同）就讀的在校學生。

（三）城區范圍內的失地農民。

不具有城區戶籍的城鎮居民，參加新型農村合作醫療，并享受相應的政府補貼。

第七條 具有勞動能力的參保對象實現就業后，應當按照規定參加城鎮職工基本醫療保險，自轉保之日起，享受城鎮職工基本醫療保險待遇，不再享受城鎮居民基本醫療保險待遇。

第三章醫療保險基金籌集

第八條 城鎮居民基本醫療保險基金按照個人繳費與財政補助相結合的辦法統一籌集，籌資標準為成年居民每人每年260元、在校學生和不在校的未成年人每人每年80元。個人繳費標準和財政補助辦法如下：

（一）超過法定勞動年齡（男60周歲、女50周歲及以上）的老年居民，個人繳納100元，財政補助160元。

（二）在法定勞動年齡段（18周歲及以上，男59周歲、女49周歲及以下）的其他非職工居民，個人繳納160元，財政補助100元。

（三）在校學生和18周歲以下不在校的未成年人（以下統稱在校學生和未成年人），個人繳納20元、財政補助60元。

（四）城鎮最低生活保障家庭、特困職工家庭，以及完全或大部分喪失勞動能力的重殘人員(按規定標準)家庭，成年居民個人繳納60元、財政補助200元，在校學生和未成年人由財政全額補助。

第九條 城鎮居民基本醫療保險的結算年度為每年12月16日至次年的12月15日（在校學生為每年9月1日至次年的8月31日），每個結算年度開始前一個月為居民參保集中登記、繳費時間（在校學生為每年9月）。

年動時，在校學生登記、繳費時間為9月1日至9月30日，醫療保險待遇自9月1日起享受。成年居民和不在校的未成年人集中登記、繳費時間為11月1日至11月30日，醫療保險待遇自12月16日起享受。

第十條 符合參保條件的對象應當在規定的期限內辦理集中登記、繳費手續。其中，成年居民和不在校的未成年人，到戶籍所在社區居民委員會統一辦理；在校學生由所在學校統一辦理。

辦理登記、繳費手續時，應當提供戶口簿、居民身份證、嬰兒出生證明等資料；低保、特困和重殘人員家庭需提供相應證件，其中，低保、特困家庭應提供《市城鎮居民最低生活保障金領取證》或《市特困職工證》，重殘人員提供《中華人民共和國殘疾人證》或傷殘等級1-6級的《市勞動能力鑒定結論知書》。

第十一條 負責參保登記工作的居民委員會和學校，應當在規定時間內，將參保人員信息數據報送市醫保中心。

市醫保中心過居民委員會和學校，向每個參保對象發放《市城鎮居民基本醫療保險證歷》和醫保IC卡。

第十二條 參保對象應在每個結算年度規定的繳費時間內，到指定地點一次性繳納由個人負擔的醫療保險費。

成年居民和不在校的未成年人繳納的醫療保險費，到所在地居民委員會或指定的銀行繳納；在校學生由所在學校統一代收；如涉及險種變更的，到市醫保中心辦理。

第十三條 各居民委員會、學校和銀行代收醫療保險費，應當向參保對象出具由財政部門監制的專用票據，并在規定時間內全額解繳城鎮居民基本醫療保險基金專戶。

第十四條 符合參保條件的對象應當按規定及時參保，不間斷繳費。未在規定時間內參保或參保以后中斷繳費的，在辦理參保或續保手續并補繳相應的醫療保險費6個月后，方可享受醫保待遇。中斷期間發生的醫療費用，醫療保險基金不予支付。

第四章 醫療保險待遇給付

第十五條 參保對象患病時，應當持本人的醫療保險證歷和醫保IC卡，到定點醫療機構就診治療。

城鎮居民基本醫療保險的藥品目錄、診療及服務項目等，按照城鎮職工基本醫療保險的有關規定執行。其中未成年人的藥品目錄及診療項目需要特別規定的，由市勞動保障行政部門另行制定。

參保對象在定點醫療機構發生的、符合基本醫療保險報支規定的醫療費用，醫療保險基金按本辦法支付；在非定點醫療機構發生的以及不符合基本醫療保險報支規定的醫療費用，醫療保險基金不予支付。

第十六條 參保對象可列入醫療保險基金支付范圍的醫療費用，包括住院和大病門診兩部分。

第十七條 對參保對象的住院醫療費用，確定醫療保險基金的起付標準和最高限額。在起付標準和最高限額內的費用，由醫療保險基金分段按比例支付。

（一）起付標準按照定點醫療機構的等級設置：三級醫療機構1000元，二級醫療機構600元，一級醫療機構500元。一年內多次住院的，從第二次起起付標準依次遞減30%，最低不少于200元；長期連續住院的，每90天作一次住院結算。起付標準費用由個人自付。

（二）起付標準以上、最高限額以下的醫療費用，按結算年度累加計算：起付標準至10000元部分，醫療保險基金支付45%；10001至30000元部分，醫療保險基金支付50%；30001至40000元（最高限額）部分，醫療保險基金支付55%。

在校學生、未成年人的各段基金支付比例均提高10%。

第十八條 參保對象的大病門診專項治療費用，按照規定的病種、限額和比例支付。患有規定病種的參保對象，應當事先到市醫保中心辦理申報確認手續。

（一）大病門診的病種范圍暫定為重癥尿毒癥透析、器官移植后抗排異藥物治療和惡性腫瘤放、化療。

（二）重癥尿毒癥透析、器官移植后抗排異門診治療費用，年累計費用30000元限額以內，惡性腫瘤放、化療費用年度限額在4000元以內，醫療保險基金支付50%。

第十九條 參保對象發生的醫療費用，按規定應由醫療保險基金支付的部分，過醫保IC卡在定點醫療機構直接刷卡結算。個人承擔的部分，由個人支付，醫療保險基金支付的部分由市醫保中心與定點醫療機構結算。

第二十條 參保對象因病情需要轉市外醫療機構就診的，應在市醫保中心辦理轉外就醫登記手續。轉外就醫期間發生的醫療費用由個人墊付，治療結束后到市醫保中心審核報支。其中，符合醫療保險支付范圍的費用，個人先負擔15%，其余部分按規定比例報支。

第二十一條 參保對象長居外地需在當地就醫的，應在市醫保中心辦理居外就醫登記手續。所發生的住院或大病門診醫療費用，按有關規定到市醫保中心審核報支。

第二十二條 在境外發生的醫療費用，醫療保險基金不予報支。

第五章 醫療保險服務管理

第二十三條 城鎮居民基本醫療保險實行醫療機構定點管理制度。醫療機構的定點資格，根據國家和省有關規定由市勞動保障部門審查確認，并向社會公布。市醫保中心與定點醫療機構應當就醫療保險服務和費用結算簽訂協議，明確雙方的責任、權利和義務。

第二十四條 定點醫療機構應當認真執行城鎮居民醫療保險有關政策規定，嚴格遵守醫療服務協議，自覺規范醫療服務行為，在保證參保對象基本醫療的前提下，做到合理檢查、合理用藥、合理治療。

定點醫療機構應當認真核對參保對象的就醫憑證，嚴格掌握住院標準，杜絕冒名診治或掛名住院等違規現象的發生。

定點醫療機構應當尊重患者或其親屬的知情權，使用自費藥品、醫用耗材、診療項目時，須事先書面告知并征得患者或其親屬同意；主動提供每日醫療費用明細清單。

第二十五條 市醫保中心對參保對象在定點醫療機構發生的醫療費用應當加強檢查和審核，嚴格按照醫療保險政策規定和醫療保險服務協議，按時足額與定點醫療機構結算醫療費用。

第二十六條 市勞動保障部門應當建立健全有關投訴、檢查、獎懲等考核管理制度，嚴肅查處違反城鎮居民醫療保險管理規定、騙取醫保基金的行為，并追究單位及相關人員的責任。

第二十七條 市勞動保障和財政部門要建立健全城鎮居民基本醫療保險基金預決算制度和財務會計等制度；市審計、監察部門對城鎮居民基本醫療保險基金的籌集、使用和管理情況要加強監督檢查，確保基金安全運行。