縣政下發(fā)醫(yī)療保險統(tǒng)籌實施意見范文

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根據(jù)市人民政府辦公廳《關(guān)于印發(fā)<市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌工作方案>的通知》(政辦函[]98號)精神，現(xiàn)就我縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌工作提出以下實施意見：

一、統(tǒng)籌思路

按照“統(tǒng)分結(jié)合，分步實施，基金暫時調(diào)劑”的市級統(tǒng)籌模式，按照市本級政策標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一城鎮(zhèn)職工醫(yī)療、生育保險政策，統(tǒng)一業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程、統(tǒng)一信息系統(tǒng)，實行與市本級分級管理的體制，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫不實行市級統(tǒng)籌。實行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療、生育保險市級統(tǒng)籌風(fēng)險調(diào)劑金制度，每年上繳10％的職工基本醫(yī)療、生育保險統(tǒng)籌基金作為全市統(tǒng)一調(diào)劑使用的風(fēng)險調(diào)劑金。

城鎮(zhèn)職工大額補充醫(yī)療保險的承保單位與市本級一致，繳費標(biāo)準(zhǔn)、報銷比例、最高支付限額與基本險同步調(diào)整，執(zhí)行全市統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

公務(wù)員醫(yī)療補助由縣醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)運作管理，根據(jù)我縣財政支付能力，從年1月開始分兩步達到市本級標(biāo)準(zhǔn)。

二、政策調(diào)整

按照市統(tǒng)籌方案要求，自年1月1日，我縣按照市本級政策標(biāo)準(zhǔn)，實施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、大額補充醫(yī)療保險政策，實施《市城鎮(zhèn)職工生育保險暫行辦法》。將現(xiàn)行的《縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理暫行辦法及配套管理辦法》有關(guān)規(guī)定做如下調(diào)整：

1、繳費基數(shù)及繳費比例。職工基本醫(yī)療保險費由參保單位和參保職工個人共同繳納。繳費基數(shù)執(zhí)行市人力資源和社會保障局、市財政局《關(guān)于明確城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)有關(guān)問題的通知》（人社字[]91號）精神,參保單位按照繳費基數(shù)的6.5%繳納；職工個人按繳費基數(shù)的2%繳納，由參保單位從其工資中代扣代繳，退休人員個人不繳納基本醫(yī)療保險費。

2、統(tǒng)籌基金與個人賬戶劃撥比例。個人帳戶由職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費和單位繳納的醫(yī)療保險費中的一部分構(gòu)成。在職職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入個人帳戶。參保單位繳納的醫(yī)療保險費中，一部分按年齡段劃入職工個人帳戶。其中45周歲以下的按上年度本人工資收入的1％劃入；45周歲以上（含45周歲）按1.5%劃入；退休人員按本人上年度養(yǎng)老金（當(dāng)年退休人員以本人退休時月養(yǎng)老金×12作為基數(shù)）的4%劃入。參保單位繳納的基本醫(yī)療保險費按規(guī)定的比例劃入個人帳戶后，其余部分進入統(tǒng)籌基金。

3、最高支付限額。統(tǒng)籌基金最高支付限額執(zhí)行市本級標(biāo)準(zhǔn)為5.5萬元。

4、轉(zhuǎn)往外地治療的參保職工住院費用報銷辦法。參保職工因病情嚴(yán)重需轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院治療的，應(yīng)按逐級轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的原則辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)，在定點醫(yī)療機構(gòu)之間轉(zhuǎn)院的，按照市內(nèi)普通參保職工住院辦法結(jié)算。轉(zhuǎn)往外地治療的參保職工，住院再支付起付標(biāo)準(zhǔn)1000元，個人先自付醫(yī)保范圍內(nèi)費用的20%，余下部分按照市內(nèi)住院有關(guān)規(guī)定報銷。凡未經(jīng)批準(zhǔn)私自轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院所發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)療保險基金不予支付。

5、參保人員在本統(tǒng)籌地區(qū)住院采用特殊檢查、特殊治療享受的待遇。醫(yī)療保險規(guī)定范圍內(nèi)的特檢特治項目，參保職工需自付費用的20%。

6、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特殊疾病病種范圍。由現(xiàn)行十三種調(diào)整為二十八種:（1）糖尿病合并高血壓三級（2）糖尿病腎病（3）糖尿病合并視網(wǎng)膜病變（4）糖尿病足（5）高血壓三級（6）冠心?。ú环€(wěn)定型心絞痛、心律失常型、心功能障礙、心肌梗死）（7）腦血管后遺癥（腦梗塞、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血）（8）惡性腫瘤（9）慢性肝炎活動期（10）肝硬化代償期（11）肺氣腫（12）肺心病（13）慢性周圍血管?。ㄑㄩ]塞性脈管炎、肢端動脈閉塞癥）（14）類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎伴功能障礙（15）系統(tǒng)性紅斑狼瘡（16）尿毒癥（17）腎移植術(shù)后（18）慢性再生障礙性貧血（19）白血?。?0）精神?。ň穹至寻Y和腦、軀體器質(zhì)性疾病伴發(fā)的精神障礙）（21）帕金森氏?。?2）胃潰瘍（23）十二指腸球部潰瘍活動期（24）慢性萎縮性胃炎（25）潰瘍性結(jié)腸炎活動期（26）運動神經(jīng)元疾病（27）骨髓異常增生綜合癥（28）重癥肌無力。

7、使用《門診特殊疾病專用證》患者的報銷標(biāo)準(zhǔn)及辦法。參保職工自發(fā)證之日起，一個自然年度內(nèi)，專用證內(nèi)核定病種醫(yī)療保險規(guī)定范圍內(nèi)門診醫(yī)藥費用超過960元部分（如有調(diào)整另行通知），按照80%比例報銷。醫(yī)療保險規(guī)定范圍內(nèi)門診總費用超過960元后，直接在定點醫(yī)院結(jié)算自付20%部分。門診特殊疾病患者在門診所發(fā)生的醫(yī)保范圍內(nèi)費用列入住院統(tǒng)籌基金年度最高支付限額。

8、城鎮(zhèn)職工大額補充醫(yī)療保險。大額補充醫(yī)療保險繳費標(biāo)準(zhǔn)為參保職工每人每年132元。

報銷起付線、報銷比例及最高支付限額，按基本醫(yī)療保險費用的結(jié)算年度計算，參加大額補充醫(yī)療保險職工的醫(yī)療費超過統(tǒng)籌基金最高支付限額以上部分，由保險公司賠付90%，個人自付10%。在一個結(jié)算年度內(nèi)，由保險公司賠付的醫(yī)療費用最高限額為20.5萬元。

9、公務(wù)員醫(yī)療補助辦法。從年起兩年內(nèi)實現(xiàn)按列入公務(wù)員補助范圍人員上年度工資總額和養(yǎng)老金總額的8%標(biāo)準(zhǔn)籌資。

基本醫(yī)療保險支付范圍內(nèi)個人自付醫(yī)療費用補助，按基本醫(yī)療保險劃分的年齡段，以上年度本人工資或養(yǎng)老金為基數(shù)，具體劃入比例：年齡45歲以下的為4.5%；年齡45歲以上（含45歲）為5.4%；退休人員為6%。公務(wù)員醫(yī)療補助經(jīng)費劃入個人賬戶的使用范圍、支付方式與基本醫(yī)療保險個人賬戶相同。

10、城鎮(zhèn)職工意外傷害保險。自年1月1日起將意外傷害列入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險支付范圍。

11、城鎮(zhèn)職工生育保險。從年1月1日起執(zhí)行《市城鎮(zhèn)職工生育保險暫行辦法》。用人單位參加醫(yī)療保險的同時參加生育保險，參加職工醫(yī)療保險的靈活就業(yè)人員必須同時參加生育保險。用人單位繳納生育保險費，與職工基本醫(yī)療保險的繳費基數(shù)相同。機關(guān)和財政全額撥款事業(yè)單位生育保險繳費比例為職工工資總額的0.25％，其他用人單位為0.8％，靈活就業(yè)人員繳費比例為0.25％。職工個人不繳納生育保險費。退休人員不繳納生育保險費，參保人員退休后也不再享受生育保險待遇。

12、靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險。按照市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險工作領(lǐng)導(dǎo)小組《關(guān)于進一步完善城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法的通知》（醫(yī)組字[2007]1號）執(zhí)行。靈活就業(yè)人員可根據(jù)自身實際，從下列兩檔繳費標(biāo)準(zhǔn)和待遇中任選其一，A檔：建立個人賬戶，以上年度統(tǒng)籌地區(qū)社會平均工資為繳費基數(shù)，繳費比例為8.5％，個人賬戶劃撥比例及待遇與機關(guān)企事業(yè)單位參保人員相同。B檔：不建個人賬戶，以上年度統(tǒng)籌地區(qū)社會平均工資為繳費基數(shù)，繳費比例為4.5％，享受與機關(guān)企事業(yè)單位參保人員相同的門診特殊疾病和住院待遇。靈活就業(yè)人員可根據(jù)自身收入變化情況在繳費期間調(diào)整繳費檔次，但距退休年齡（男60周歲，女50周歲）不足10年時，不得由B檔轉(zhuǎn)為A檔。

三、基金征繳和管理

醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)要按照每年初由市政府下達參保擴面和統(tǒng)籌基金征繳任務(wù)，加強基金征繳，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療、生育保險基金征繳比例和繳費基數(shù)政策，不得隨意減免應(yīng)征醫(yī)療保險費和滯納金，符合條件減免的必須經(jīng)過行政管理部門批準(zhǔn),確保應(yīng)收盡收，對因基金征繳不到位和故意瞞報繳費基數(shù)造成基金流失的，追究相關(guān)人員的責(zé)任。

歷年結(jié)余統(tǒng)籌基金由財政專戶管理，用于解決遺留問題或統(tǒng)籌調(diào)劑使用時，須報市人力資源和社會保障局批準(zhǔn)。

醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)從年1月起，將所征繳職工基本醫(yī)療、生育保險統(tǒng)籌基金，逐月按照應(yīng)征額10％的比例上繳市財政風(fēng)險調(diào)劑金專戶，并按要求上報各類財務(wù)統(tǒng)計報表。

財政部門要按規(guī)定將行政事業(yè)單位職工（含退休人員）基本醫(yī)療、生育保險和公務(wù)員醫(yī)療補助資金作出預(yù)算，由參保單位向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)及時繳納。

四、醫(yī)療保險服務(wù)

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌后，原參保登記范圍不變。

參保人員需要更換統(tǒng)一的社會保障卡，此項工作采取換卡收費的方式逐步解決。社會保障卡由省人社廳統(tǒng)一制作，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)信息采集、組織發(fā)放。

醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)要認真做好參保單位資料和檔案管理工作，及時準(zhǔn)確地上報業(yè)務(wù)報表。

參保人員在參保登記服務(wù)區(qū)域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，直接持證、卡結(jié)算。

因工作需要或生活原因需要在縣外市轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，由單位到縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一備案辦理臨時就醫(yī)憑證，定點醫(yī)療機構(gòu)憑臨時憑證、相關(guān)證卡對參保人員進行治療（因臨時出差發(fā)病需要急診搶救的除外）。到市統(tǒng)籌區(qū)以外工作、生活發(fā)生的醫(yī)療費用管理，按相關(guān)就醫(yī)政策執(zhí)行。

因病情需要轉(zhuǎn)縣外醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，由縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)委托的醫(yī)療機構(gòu)出具轉(zhuǎn)院證明并報縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)備案，可直接轉(zhuǎn)市級三甲或?qū)？漆t(yī)院，需要繼續(xù)轉(zhuǎn)往市轄區(qū)外的醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，由治療醫(yī)院提出轉(zhuǎn)院申請，報縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)批準(zhǔn)。因病情特殊，需要直接由縣委托醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)往市轄區(qū)外的醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，由縣委托醫(yī)療機構(gòu)提出轉(zhuǎn)院申請，報縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審批。

醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)審核縣內(nèi)“兩定點”單位的醫(yī)療費用。參保人員在縣外“兩定點”單位就醫(yī)、購藥的費用，由縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)和就醫(yī)地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)共同審核，也可委托就醫(yī)地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)代為審核。

公務(wù)員醫(yī)療補助、大額補充醫(yī)療保險服務(wù)管理由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按參保登記地范圍辦理。

“兩定點”單位的審批事項，由市人力資源和社會保障局統(tǒng)一管理。城鎮(zhèn)醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌前，已聯(lián)網(wǎng)的“兩定點”單位由市人力資源和社會保障局按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)審核規(guī)范，新增“兩定點”單位，必須經(jīng)市人力資源和社會保障局批準(zhǔn)后聯(lián)網(wǎng)。

五、扎實推進城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌工作

一要加強組織領(lǐng)導(dǎo)。成立縣城鎮(zhèn)醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌工作領(lǐng)導(dǎo)小組。領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室設(shè)在縣人力資源和社會保障局，具體負責(zé)組織實施城鎮(zhèn)醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌工作。

二要明確工作責(zé)任。城鎮(zhèn)醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌政策性強，工作量大，涉及面廣，關(guān)乎廣大參保人員的切身利益，是一項重大民生工程，各有關(guān)部門要各負其責(zé)，密切配合，全力推進?？h人力資源和社會保障局按照分級管理的原則，負責(zé)對參保對象的參（續(xù)）保登記、費用籌集、待遇支付、統(tǒng)籌基金結(jié)算、基金監(jiān)督等各項基礎(chǔ)管理工作；財政部門要做好專戶管理及基金監(jiān)督工作，確?；鸢踩瑢θ粘９芾淼人栀Y金提供保障，確保城鎮(zhèn)醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌工作順利實施。