行政管理對(duì)住院患者血栓防治的影響范文

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摘要：目的探討行政干預(yù)對(duì)住院患者靜脈血栓栓塞癥防治的影響。方法通過優(yōu)化電子病歷系統(tǒng)、制定VTE防治醫(yī)囑庫、加強(qiáng)人員培訓(xùn)等行政管理措施，強(qiáng)化住院患者VTE防治，調(diào)取實(shí)施行政管理前、后住院患者信息，統(tǒng)計(jì)相關(guān)指標(biāo)。結(jié)果實(shí)施行政干預(yù)后住院患者24小時(shí)內(nèi)VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率、VTE中/高風(fēng)險(xiǎn)患者干預(yù)率、DVT檢出率均較干預(yù)前提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；院內(nèi)獲得性肺栓塞發(fā)生率、院內(nèi)獲得性肺栓塞患者病死率較干預(yù)前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論通過行政干預(yù)可以有效改善住院患者VTE防治，降低院內(nèi)獲得性肺栓塞發(fā)生率，保障患者安全。

關(guān)鍵詞：靜脈血栓栓塞癥；行政干預(yù)；風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

靜脈血栓栓塞癥(VenousThromboembolism，VTE)包括深靜脈血栓形成(Deepvenousthrombosis，DVT)和肺動(dòng)脈栓塞(Pulmonarythromboembolism，PTE)，是同一疾病發(fā)展的不同階段和其在不同部位的2種臨床表現(xiàn)。VTE全球發(fā)病率為8‰~27‰[1]，西方國家肺血栓栓塞癥的病死率排在全部疾病死亡原因的第3位，僅次于腫瘤和心肌梗死[2]。因VTE的漏診和誤診率較高，導(dǎo)致其成為醫(yī)院內(nèi)住院患者常見并發(fā)癥和非預(yù)期死亡及圍手術(shù)期患者死亡的重要原因之一[3]。

1調(diào)查對(duì)象與方法

1.1調(diào)查對(duì)象

選擇2017年1月1日-2018年12月31日某院所有出院患者，2017年共收治患者141270人，2018年共收治患者143472人。住院患者VTE防治的納入標(biāo)準(zhǔn)：所有住院時(shí)間大于24小時(shí)的患者；排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者年齡≤14周歲；(2)心理醫(yī)學(xué)科、兒科、新生兒科、生殖助孕病區(qū)的患者。

1.2方法

⑴優(yōu)化電子病歷系統(tǒng)：醫(yī)務(wù)部聯(lián)合工程師將原有VTE評(píng)估表單改造成結(jié)構(gòu)化評(píng)估表單，嵌入電子病歷系統(tǒng)。⑵制定VTE防治醫(yī)囑庫：組織藥學(xué)專家和臨床專家根據(jù)國內(nèi)外文獻(xiàn)及指南制定院內(nèi)VTE防治醫(yī)囑庫，包括藥物和非藥物醫(yī)囑。⑶VTE危急值管理：由臨床專家及醫(yī)技專家根據(jù)國內(nèi)外文獻(xiàn)制定VTE相關(guān)危急值，納入醫(yī)院危急值管理。⑷制定院級(jí)質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目：將VTE防治納入院級(jí)質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目，定期開展數(shù)據(jù)通報(bào)及下一步整改措施制定。針對(duì)VTE防治不達(dá)標(biāo)的科室進(jìn)行一對(duì)一培訓(xùn)。⑸人員培訓(xùn)：按照醫(yī)院制定的VTE防治流程，開展多種形式的人員培訓(xùn)，包括下臨床科室一對(duì)一培訓(xùn)，全院專項(xiàng)培訓(xùn)等。⑹防治指標(biāo)監(jiān)測(cè)：VTE防治指標(biāo)分院級(jí)監(jiān)測(cè)指標(biāo)和科室級(jí)監(jiān)測(cè)指標(biāo)。院級(jí)監(jiān)測(cè)指標(biāo)包括：全院DVT檢出率、院內(nèi)獲得性PE發(fā)生率、獲得性PE患者病死率。科室級(jí)監(jiān)測(cè)指標(biāo)包括：24小時(shí)內(nèi)住院患者VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率、VTE中/高風(fēng)險(xiǎn)患者干預(yù)率。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS18.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料兩組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P﹤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2017年共收治患者141270人，2018年共收治患者143472人。2018年實(shí)施行政干預(yù)后住院患者24小時(shí)內(nèi)VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率、VTE中/高風(fēng)險(xiǎn)患者干預(yù)率、DVT檢出率較干預(yù)前顯著提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)；院內(nèi)獲得性肺栓塞發(fā)生率、院內(nèi)獲得性肺栓塞患者病死率較干預(yù)前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)，見表1。

3討論

3.1國內(nèi)外防治現(xiàn)狀

VTE不僅嚴(yán)重影響醫(yī)療安全與醫(yī)療質(zhì)量，還會(huì)顯著增加醫(yī)療成本[4]。根據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，美國每年發(fā)生VTE超過90萬例，其中29.64萬例死亡；歐洲每年發(fā)生VTE112萬例，其中54.3萬例死亡，PTE約占院內(nèi)猝死原因的5%～10%[5]。預(yù)防PTE發(fā)生的首要措施就是預(yù)防DVT，高危人群的識(shí)別與相應(yīng)預(yù)防策略的實(shí)施非常重要[6]。近年來國內(nèi)大型醫(yī)院越來越重視VTE帶來的危害，并認(rèn)識(shí)到VTE是最有可能預(yù)防的一種致死性疾病。2011年原衛(wèi)生部在《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》中第四章“醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)”對(duì)預(yù)防“深靜脈栓塞”和“肺栓塞”的常規(guī)與措施做出了相應(yīng)要求[7]。2012年中華醫(yī)學(xué)會(huì)血栓栓塞性疾病防治委員會(huì)制定了《醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防與管理建議》，后期各委員會(huì)又相繼制定了《內(nèi)科住院患者靜脈血栓栓塞癥預(yù)防中國專家建議》《中國普通外科圍手術(shù)期血栓預(yù)防與管理指南》《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南》等用于VTE防治的指南和專家共識(shí)供醫(yī)院管理者和臨床醫(yī)師參考。

3.2防治對(duì)策

3.2.1成立院內(nèi)防治委員會(huì)2016年6月成立了以醫(yī)務(wù)部牽頭的院內(nèi)VTE防治管理委員會(huì)，業(yè)務(wù)主管院長擔(dān)任管理組長，由臨床專家組參考國內(nèi)外指南及文獻(xiàn)制定了內(nèi)科、外科、產(chǎn)科、外科(非骨科)住院患者VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表、DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表、PTE可能性評(píng)估表。

3.2.2優(yōu)化信息系統(tǒng)原有VTE評(píng)估表需主管醫(yī)師根據(jù)患者實(shí)際情況勾選相應(yīng)內(nèi)容，手動(dòng)計(jì)算總分?jǐn)?shù)并判斷VTE風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)。因表單操作步驟繁瑣，未能得到臨床醫(yī)師的配合和有效使用，導(dǎo)致住院患者VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率和準(zhǔn)確率低，人為降低了全院住院患者VTE風(fēng)險(xiǎn)的實(shí)際水平，未能保證及時(shí)對(duì)潛在血栓患者實(shí)施干預(yù)，院內(nèi)獲得性肺栓塞發(fā)生率并沒有得到有效控制。針對(duì)此情況，醫(yī)務(wù)部聯(lián)合工程師對(duì)評(píng)估表單進(jìn)行改造，包括自動(dòng)計(jì)算總風(fēng)險(xiǎn)值并關(guān)聯(lián)VTE風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，彈出相應(yīng)干預(yù)措施提醒彈框等。在主管醫(yī)師病歷系統(tǒng)中顯示所有VTE中/高/極高風(fēng)險(xiǎn)患者，動(dòng)態(tài)顯示患者情況，幫助醫(yī)師高效、準(zhǔn)確的開展VTE評(píng)估及防治工作。

3.2.3建立數(shù)據(jù)調(diào)取平臺(tái)根據(jù)藥學(xué)組專家制定的干預(yù)藥物醫(yī)囑庫，聯(lián)合信息中心建立VTE防治醫(yī)囑數(shù)據(jù)調(diào)取平臺(tái)，包括藥物干預(yù)醫(yī)囑平臺(tái)、非藥物干預(yù)醫(yī)囑平臺(tái)。每月初調(diào)取上月干預(yù)醫(yī)囑數(shù)據(jù)，為監(jiān)測(cè)VTE防治各項(xiàng)指標(biāo)的計(jì)算提供保障。

3.2.4加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管理將防治專家組制定的VTE相關(guān)危急值(D—二聚體、急性深靜脈血栓形成、急性肺栓塞)指標(biāo)納入全院危急值閉環(huán)管理。危急值檢出后通過短信、電話通知主管醫(yī)師，并關(guān)聯(lián)電子病歷彈出提醒彈框，提醒醫(yī)師及時(shí)處理，包括開具醫(yī)囑和及時(shí)書寫危急值處置記錄。管理部門每月通報(bào)各臨床科室危急值處置及時(shí)率，并與科主任績效考核掛鉤。

3.2.5培訓(xùn)及考核(1)一對(duì)一培訓(xùn)：由醫(yī)務(wù)部組織人員對(duì)臨床科室開展一對(duì)一的防治流程培訓(xùn)；(2)專項(xiàng)培訓(xùn)：每半年開展1次VTE防治專項(xiàng)培訓(xùn)，由相關(guān)科室(血管甲狀腺外科、呼吸科、藥學(xué)部等)專家對(duì)臨床醫(yī)師進(jìn)行VTE診斷及治療的專項(xiàng)培訓(xùn)；(3)質(zhì)量月培訓(xùn)：每年4月醫(yī)療質(zhì)量安全月培訓(xùn)期間將VTE有關(guān)知識(shí)培訓(xùn)設(shè)置為必須培訓(xùn)項(xiàng)目，請(qǐng)外院專家對(duì)臨床醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)并組織相關(guān)知識(shí)考核。

3.3防治存在的差距

與國內(nèi)部分醫(yī)院報(bào)道的VTE中/高風(fēng)險(xiǎn)患者干預(yù)率[8]相比我們還存在一定差距，究其原因可能是：(1)外科醫(yī)師在制定術(shù)后VTE高風(fēng)險(xiǎn)患者的預(yù)防性抗凝措施時(shí)，對(duì)使用抗凝藥物存在一定的顧慮。(2)非藥物預(yù)防措施(肢體氣壓泵、足底靜脈泵)未能在醫(yī)院推廣，僅在部分高風(fēng)險(xiǎn)科室(如ICU、小部分外科科室)使用且設(shè)備不足導(dǎo)致部分患者無法及時(shí)干預(yù)。醫(yī)院應(yīng)對(duì)VTE高風(fēng)險(xiǎn)科室增加機(jī)械性預(yù)防措施的覆蓋，并有針對(duì)性的加強(qiáng)外科醫(yī)師對(duì)術(shù)后患者使用抗凝藥物的培訓(xùn)，進(jìn)一步提高院內(nèi)VTE中/高風(fēng)險(xiǎn)患者的干預(yù)率，降低院內(nèi)獲得性肺栓塞發(fā)生率，保障患者安全，在某種程度上減少或避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。經(jīng)過一系列干預(yù)措施的實(shí)施，對(duì)比行政干預(yù)前的VTE防治情況，干預(yù)后臨床醫(yī)師在患者入科24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率提高了41.55%，全院DVT檢出率提高了0.05%，說明醫(yī)務(wù)人員VTE的防治意識(shí)和識(shí)別能力均得到了提升。院內(nèi)獲得性肺栓塞發(fā)生率較干預(yù)前降低了0.02%，獲得性肺栓塞患者病死率降低了38.22%，說明對(duì)VTE中/高風(fēng)險(xiǎn)患者實(shí)施及時(shí)規(guī)范的干預(yù)和治療，有效降低了院內(nèi)獲得性PE發(fā)生率和病死率。

參考文獻(xiàn)

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[8]張敏,黃荷,王勇,等.構(gòu)建院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥防治管理體系的效果分析[J].北京醫(yī)學(xué),2016,38(5):461-462.

作者：黃思語 李威 何萍 單位：新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院