關(guān)于職工醫(yī)保住院醫(yī)療費結(jié)算的通知范文
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各定點醫(yī)療機構(gòu)：
為確保市本級城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險制度平穩(wěn)運行，提高醫(yī)保基金使用效率，促進醫(yī)患保三方和諧發(fā)展。根據(jù)《市市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用結(jié)算管理暫行辦法》（勞社【】75號），結(jié)合近年來我市醫(yī)保基金管理運行實際，現(xiàn)就進一步完善市本級城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療費結(jié)算管理有關(guān)內(nèi)容通知如下：
一、按照“總量控制、定額管理、費用審核、定期考核、年終結(jié)算”的方法結(jié)算住院醫(yī)療費。
（一）結(jié)算原則
堅持“以收定支、收支平衡、略有節(jié)余”和保障參保人員的基本醫(yī)療需求，減輕個人負擔；堅持積極引導定點醫(yī)院建立自我管理，自我約束的良性機制，因病施治，合理有效的利用衛(wèi)生資源；堅持激勵定點醫(yī)院開展公平有序競爭，提高醫(yī)院綜合效益，促進衛(wèi)生事業(yè)可持續(xù)健康協(xié)調(diào)發(fā)展。
（二）定點醫(yī)院人次均住院統(tǒng)籌基金支付定額結(jié)算標準的確定
1、首先根據(jù)當年統(tǒng)籌基金籌集的預(yù)算額，按規(guī)定預(yù)留15％左右風險調(diào)劑金,扣除下列費用后計算出市內(nèi)定點醫(yī)院統(tǒng)籌基金可用總量：
①門診慢性病、重癥費用；②轉(zhuǎn)外地發(fā)生的醫(yī)療費用；③異地居住人員發(fā)生的醫(yī)療費用；④出差探親等特殊情況發(fā)生的醫(yī)療費用；⑤未實行定額結(jié)算管理的定點醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費用；⑥其他醫(yī)療費用。
2、結(jié)合定點醫(yī)院級別、醫(yī)療水平、綜合與專科、收治病種特點、醫(yī)療業(yè)務(wù)擴增及前兩年實際發(fā)生醫(yī)療費用和履行協(xié)議情況等因素綜合確定各定點醫(yī)院當年住院定額結(jié)算標準。市醫(yī)保中心可根據(jù)當年醫(yī)保基金籌集額、國民經(jīng)濟增長及醫(yī)保政策調(diào)整等因素，對定額結(jié)算標準進行調(diào)整。
3、定額結(jié)算標準實行按月結(jié)算、年終決算。
①定點醫(yī)院每月發(fā)生的參保人員住院醫(yī)療費用，未超出定額標準規(guī)定的按實際發(fā)生的住院人次乘以定額結(jié)算標準的90％結(jié)算，其余10％留作質(zhì)量保證金，根據(jù)年終考核結(jié)果兌現(xiàn)。每月超出定額結(jié)算標準規(guī)定部分，當月扣留，全年綜合平衡，不超過5％范圍內(nèi)據(jù)實結(jié)算，超過5％-20％之間的醫(yī)療費用，定點醫(yī)院和市醫(yī)保中心各負擔50％，超過20％以上部分，全部由定點醫(yī)院承擔。
②定點醫(yī)院在年度內(nèi)能夠嚴格執(zhí)行醫(yī)保政策，合理收治病人，無過度診療等違規(guī)現(xiàn)象，但由于當年開展新診療技術(shù)多，收治危重病人多，醫(yī)保政策的大幅度調(diào)整等原因，雖采取了積極的控費措施，仍超定額標準較多的，可從當年醫(yī)保節(jié)余基金或風險調(diào)劑金中按適當比例給予補償。
二、對全年收治參保人員較少的定點醫(yī)院，可不按“定額”結(jié)算管理，暫按服務(wù)項目結(jié)算。市醫(yī)保中心要加強對其發(fā)生醫(yī)療費用的審核與管理。
三、對定點醫(yī)院住院醫(yī)療費用在實施“總量控制，定額結(jié)算”管理的同時，積極探索醫(yī)療保險支付方式的改革，大力推行按人頭付費、按病種付費、總額預(yù)付等結(jié)算辦法。
四、加強住院醫(yī)療服務(wù)管理
各定點醫(yī)院要嚴格掌握參保人員入出院標準，不斷強化對住院醫(yī)療費用的監(jiān)控管理，做到因病施治、合理檢查、合理用藥、合理收費，嚴禁誘導住院、掛床住院、分解住院、弄虛作假、推諉拒收醫(yī)保重病人等違規(guī)行為的發(fā)生，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，將按照服務(wù)協(xié)議有關(guān)條款予以嚴肅處理。
五、本通知自年1月1日起執(zhí)行。此前有關(guān)住院醫(yī)療費用結(jié)算規(guī)定與本通知不一致的，以本通知為準。
六、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險結(jié)算辦法可參照執(zhí)行。