商業保險補充醫療救助的實施路徑范文

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實踐證明，引入商業保險開展特困群眾大病補充醫療救助工作，具有以下優勢：一是可以彌補單純通過行政手段進行救助的不足，商業保險公司嚴格按照程序辦事，能夠避免人為因素和人情干擾，體現公平救助；二是可以發揮保險公司的專業優勢，快速準確地審核患者看病就醫信息及相關單據資料，為患病群眾提供快捷、高效服務；三是可以節省取證、調查、賠付等環節的大量人力、物力資源，降低政府救助成本，減輕社會管理負擔，節省政府投入。商業醫療保險救助模式的創新，構筑起歷城區以新農合和城鎮居民醫療保險為基礎、以大病周轉金為應急、以商業保險救助為補充、以大病醫療救助為輔助的“四位一體”醫療保障體系，豐富了保障層次，提高了保障水平，有效緩解了特困群眾看不起病的狀況。歷城區特困群眾大病補充醫療商業保險救助工作于2011年1月1日起正式實施，截至2011年底，共有113人次（77名）特困群眾得到救助，累計發生住院醫療費用374.95萬元，其中可納入報銷范圍的費用302.62萬元，新農合和城鎮居民醫療保險報銷134.3萬元，救助保險賠付75.66萬元。農村特困群眾共有83人次（61名）得到救助，累計發生住院醫療費用284.03萬元，其中可納入報銷范圍的費用223.47萬元，新農合報銷89.17萬元，救助保險賠付58.76萬元。農村特困群眾自負比例從68.61%下降到47.92%。城鎮特困群眾共有30人次（16名）得到救助，累計發生住院醫療費用90.92萬元，其中可納入報銷范圍的費用79.15萬元，城鎮居民醫療保險報銷45.13萬元，救助保險賠付16.9萬元。城鎮特困群眾自負比例從50.37%下降到31.79%。

存在的問題

1.商業保險整體賠付率有待提高。考慮到實際情況的復雜性，歷城區衛生局在與保險公司的合作協議中，確定以2011年大病補充醫療商業保險賠付率達到90%為基準，如整體賠付率達不到90%，保險公司留10%的運行成本，將剩余資金退回或抵頂下年保費，若整體賠付率超過100%，超出部分由保險公司自負，這個制約條件較好地保證了政府資金的安全。2011年保險資金使用率較低，預計全年使用率僅40%左右。主要原因有以下三點。一是新農合政策變化因素。在2010年底保險方案確定并與保險公司簽訂協議后，2011年新農合籌資標準由每人每年130元大幅提高到250元，各級醫院住院報銷比例相應提高，并增設了重大疾病醫療保障，將參合農民每人每年累計最多報銷金額由6萬元提高到12萬元。這些措施明顯提高了參合農民的受益水平，但是同時降低了救助保險賠付率。二是醫藥費用增減變化因素。在2010年研究保險方案時，歷城區衛生局按照新農合近年來的運行規律，將低保群眾的醫療費用自然增長比例設定為20%，但是2011年特困群眾的醫療費用實際比2010年減少了8.46%。三是城鎮低保人員醫療費用信息不足，影響了測算的精度。由于濟南市醫保部門不能提供有關城鎮低保人員的醫療費用信息，歷城區衛生局在測算保險方案時只能依據農村低保人員賠付方案推算城鎮低保人員的賠付方案，因此達到保險賠付標準的城鎮低保人員比例以0.83%計算,但是實際運行數據顯示，這個比例僅0.38%，實際獲得賠付人數比測算人數少54.29%。

2.政策宣傳的力度還需加大。歷城區衛生局通過召開座談會、發放宣傳資料等多種方式對政策進行了廣泛宣傳，但是部分特困群眾對這一新生事物的認知程度還不高，對政策的理解也有待深入。

建議

1.調整方案，擴大特困群眾受益面。根據城鄉特困群眾大病補充醫療商業保險救助工作的運作情況，充分考慮新農合政策變化和醫療費用自然增長規律等影響因素，在保費金額、保險對象、賠付比例及賠付封頂線不變的情況下，適當降低起付金額，努力提高受益率，使政府資金發揮最佳使用效果。

2.強化宣傳，提高惠民政策知曉率。在前期宣傳工作的基礎上，進一步采取多種有效形式如受益群眾典型宣傳等進行全方位宣傳，讓特困群眾充分了解這一惠民措施，使其在患病住院后能夠及時得到補償。（本文作者：郭軍單位：山東省濟南市歷城區新型農村合作醫療管理辦公室）