中醫肝膽科開展心理測驗的探討范文

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摘要：隨著醫學模式轉變過程中對心理健康的重視，心理測驗作為臨床評估工具的作用與日俱增，運用也越來越廣泛。論文就中醫肝膽科和心理測驗的特點，以及在中醫肝膽科中開展心理測驗的可行性作一論述。

關鍵詞：肝膽科；心理測驗；中醫；思考

中醫肝膽科既要診療脅痛、黃疸、鼓脹、積聚等多發病，又要積極治療現代醫學中常見的肝硬化失代償期、肝癌、上消化道出血、肝性腦病等急危重癥。中醫肝膽病的辨證分型、治療原則、治法方藥等有章可循，有據可查；有關急危重癥的防治指南、專家共識也在不斷地更新。肝膽科常見病所伴發的心理障礙，例如焦慮障礙、抑郁障礙、人格障礙等，僅憑詳問病史，體格檢查，實驗室血液檢查，影像學檢查，難以相對全面、相對客觀地被評估或做出診斷；心理測驗極有可能滿足肝膽科臨床中評估部分伴有心理障礙患者的需要。本文就中醫肝膽科開展心理測驗的理論與實踐加以探討。

一、“肝主疏泄，調暢情志”與心理測驗

自《黃帝內經》起就隱約提出了“肝主疏泄”的論點，《素問•保命全形論》曰“土得木而達”，另《素問•五運行大論》云“東方生風��在臟為肝��其令宣發”，均以木之舒展調達、生發宣散的特性來取象比類說明“肝主疏泄”的生理特性。而《內經》又將七情歸“五志”，以“怒”歸肝，如《靈樞•本神篇》云“肝藏血��實則怒”，闡明了肝藏象在調暢情志方面的重要作用。后歷代醫學家[1]據此在臨床中不斷論證，總結了以“肝藏血主疏泄”為核心的肝藏象理論，并對臨床疾病有深遠的指導意義。肝的生理功能正常，就很容易發揮出“肝主疏泄”的作用，氣機便隨之暢達，氣血調和，運行自如，協調統一，人的情志便會舒展；反之，肝氣疏泄失宜，則氣機失調，氣血逆亂為害，人的情志則抑郁不舒，發而為情志疾病。故肝藏象疏泄失司是導致很多疾病尤其是心身疾病的重要原因。“肝主疏泄”的功能主要指肝能調暢氣機、促進氣血津液在人體的輸布，還包括能分泌膽汁、促進脾胃的受納、腐熟、運化功能，另外對情志調暢的重要作用。其“疏泄”最早可見于《黃帝內經•五常政大論》。“疏”，疏通、使之通暢、條達；“泄”，發泄、發散。故“疏泄”二字是對肝的升發宣泄之生理功能的高度凝練。朱震亨在《格致余論》里講道：“司疏泄者，肝也。”開始用“疏泄”來說明肝的功能。薛已在《內科摘要》中直接提出了“肝主疏泄”。“情志”最早出現在《類經》。情志作為中醫學理論的固有名詞是從《內經》的七情與五志發展而來。現今中醫所講的情志，指的是喜、怒、憂、思、悲、恐、驚七種人對客觀的外在事物所作出的情感反應，是現代心理學中情緒和情感的特有名稱，其中涵概了現代心理學的精神、意識、思維、情感等多方面內容。情志內傷是導致疾病的常見內因。若人的情緒不暢，則人體的氣機隨之失調，臟腑陰陽氣血就會失衡，由此便會引起心理或生理方面的問題，于是情志病便產生了。所以說，由“肝主疏泄，調暢氣機”的生理功能引申出肝能調節情志活動、治療情志疾病[2]。人們的心理活動亦屬于情志范疇，故與“肝主疏泄”密不可分。如果肝失疏泄，就不能很好的調暢情志所導致的有關病證，如郁證、驚悸、臟躁、怔忡等[3]疾病。隨著臨床觀察肝藏象與情志疾病的密切關系，近年來，越來越多的臨床學家投入到對此的研究討論中。李永樂[4]結合《內經》原文對肝與情志之間的關系進行分析，探討肝與各種情志形成的內在機制，為中醫臨床治療情志病證提供了一定的幫助；孫瑤瑤[5]等人結合《臨證指南醫案》中體現的情志學思想，提出了“情志致病多由肝發病，易傷及脾胃藏象，總由于心”的論斷；據此他們臨床治療上多從肝膽、脾胃、心論治；孔偉華[6]查閱大量綜述文獻，探討“肝主疏泄、調暢情志”功能與現代醫學中心理應激的聯系，探究其臨床治療意義，為臨床另辟途徑。更多學者[7-10]針對情志病病機與“肝藏血，主疏泄”功能的關系，結合現代科學技術手段，不斷進行深層次的研究。部分學者[11-12]論述了從肝論治心理障礙，臨床上常見的焦慮障礙，抑郁障礙從肝論治較多見。心理測驗作為重要的評估和診斷工具將會受到中醫肝膽科越來越大的重視。對肝膽科來說，其評估的對象和范圍包括肝膽病患者伴有抑郁障礙、焦慮障礙、酒精使用相關障礙的心理行為特點，如抑郁、焦慮、氣質、性格、能力、個性傾向性、酒精依賴等方面的測量。諸多心理行為特點，單憑依靠患者的主訴、醫生的體格檢查、抽血化驗、影像學指標，難以相對全面、相對客觀地被評估或做出診斷。心理測驗彌補了傳統診斷工具的不足，極有可能滿足肝膽科臨床的評估部分伴有心理障礙患者的需要。

二、心理測驗的特點

心理測驗面向的是人，研究心理方面的特性，借助測量一部分的表現于外的行為，進行推測，探究其行為與心理特性間有關聯的內在特質。心理特質方面的測驗并沒有絕對的零點，心理測驗只能是與常模的相對比較。心理測驗最大的優點[13]是在于它采用了以數量的形式來表示心理特質與異常心理的程度。觀察結果采用的數量化就可以使臨床結果具有了可比性。心理測驗采用的內容固定，它的界定相對明確，同時還具有實施以及計分方法一致等特性，這樣一來便會較少受到被試或者臨床醫師主觀性和經驗的影響。心理測驗的量表條目取樣具有代表性，明確而細致，并且能夠反映出心理特質、癥狀或治療效果的程度。人與人之間存在著心理差異是一種客觀現實，然而這種差異是可以通過心理評估加以確定的。心理測驗其實就是通過標準化了的測量工具對人的行為進行定量描述。心理測驗是一種間接的測量，通過行為來推測心理過程和特征；不僅需要準確的測量工具，還需要極其規范的測驗程序和實測條件。心理測驗的項目編寫均遵循量表編制方法來制定，一要重視測驗項目編寫的科學性，既要明確測驗問題的針對性，又要明確測驗的對象及對象的特點，二要明確心理測驗的用途是什么。經過一定程度的實踐測試，心理測驗是按照科學的程序進行的，經過了標準化的過程，因此心理測驗是客觀的，科學的。臨床上認為心理測驗是具備間接性、相對性、客觀性；它的重要作用是對人的心理行為素質和心理衛生狀況進行評估，從而反饋于臨床、用于臨床。由于情志與肝藏象的關系，所以心理測驗可以協助肝膽科進行臨床癥狀評估和診斷分類，以及評估心理社會因素在肝膽疾病治療及康復過程中的作用等。

三、心理測驗的應用

目前除了精神病科和臨床心理科，心理測驗也廣泛運用于綜合醫院[14]的其他科室。由于目前工作、生活壓力逐年增加，人的心理素質往往出現問題，隨著人們越來越關注自身的心理健康，于綜合醫院就診的心理障礙疾病越來越多。對于非精神疾病專科的醫生來說，心理測驗某種程度上也為這些問題的評估和診斷提供了參考。臨床學者也越來越重視心理測驗在臨床工作中的作用，如唐彤宇[15]，鐘碧慧[16]，蒲艷[17]，林言[18]等均認為，心理測驗對亞臨床肝昏迷的診斷有重要意義。雖然其特異性低，但敏感性好，可為亞臨床肝性腦病的診斷提供依據。另，有龔耀先[19]積極觀察肝硬化病人的心理特性，由此發現了心理測驗可作為診斷亞臨床肝昏迷的篩查工具。在臨床上，輕微型肝性腦病的臨床癥狀（MHE）并不明顯，有時可被忽視，神經系統的檢查亦無顯著差異，但其存在異常的心理測驗。輕微型肝性腦病是可以損害患者的認知、記憶、工作等功能的，并容易進展為顯性的肝性腦病，如果忽視，可加重患者病情，影響患者生存質量。因此，我們需要積極篩查亞臨床肝性腦病患者，并早期干預這些病人，而亞臨床肝昏迷的診斷方法中就包括心理測驗。諸如消化科[20]、內分泌科[21]、肺病科[22]、外科[23]、心病科[24]等科室，心理測驗也得到了廣泛應用。患有消化系統器質性疾病的患者往往伴有心理障礙，因此在軀體診療的基礎上，應重視心理因素對疾病的影響，及時進行必要的心理評估或心理測驗，積極有效的心理治療促進病人早日康復。另外，外科疾病中亦需要關心病人的心理障礙，心理測驗的開展對外科部分疾病伴有心理問題的病人同樣具有作用，應重視。目前，在慢性內科疾病中，心臟病伴有的心理障礙的出現同樣日益受到重視，如部分病人，多伴抑郁，對他們進行相應的心理測驗和評估，及早干預，避免加重病情，影響患者的生活質量。心理測驗中的人格測驗能給臨床診斷，治療、轉歸、預防提供客觀參考依據[25]。人格測驗中的MMPI是目前為止使用非常廣泛、且極具權威性，它能預測出患有精神疾病的人以及正常人，經常用來鑒別精神疾病。在前期心理測驗臨床應用的基礎上，中醫肝膽科可以結合自身的具體實際，借鑒綜合醫院其他科室的成功經驗，選用符合自身要求的心理測驗，積極在臨床中開展，不斷接受實踐檢驗，讓心理測驗為肝膽科臨床服務。

四、心理測驗的實施

中國心理學會心理測量專業委員會在成功借鑒外國先進測驗經驗的基礎上，并根據我國具體國情制訂了具有中國特色的《心理測驗工作者職業道德規范》[26]和《心理測驗管理條例》[27]。該規范和條例能夠促進我國心理測驗事業更加專業化，保證心理測驗向著正確的目標邁進。海斯曼心理CT系統是精神、內分泌、神經、呼吸、心血管、消化、法醫、腫瘤、器官移植和健康體檢等領域應用較多的心理測驗，可以明顯提高診斷和治療水平。心理CT系統是心理計算機掃描系統的簡稱，可以幫助臨床工作中識別不同類型的心理障礙問題，來確定心理問題與軀體疾病之間的聯系，并提出相應的治療建議幫助臨床，以及評估預測疾病的預后，為患者提供指導。此外，有關心理測驗的繼續醫學教育項目也得到重視[28，29]。由于現代快速化的生活方式，人們心理問題的增多，對心理保健的重視，均促使現代各醫院逐漸重視心理測驗，加快培養滿足心理測量師的步伐。主講心理測驗最新進展和臨床應用的培訓班定期舉行，培養了大批的高級心理測量人才，逐漸滿足臨床的需要。

五、小結

由于人的心理精神世界是很微妙的，迄今為止，并沒有有效的直接測量人的心理的辦法，而心理測驗也僅僅是一種間接性的測量工具。僅能通過觀察測量人的部分外在表現來間接判斷人的內在心理特征。測量誤差會比直接測量的誤差大，這就需要采取措施規范心理測驗的修訂編制和應用，對測驗工具進行專業化的審核與鑒定，對測試人員進行規范化培訓以及測驗資格認定。只有這樣才能相對規范心理測驗的施測過程以及給予測驗結果較為合理的解釋。每一種心理測驗都具有其明顯的局限性[30]。而心理測驗的合理性和準確性是取決于測驗的理論、目的和方法等的，其中肯定有其不完善之處，需要我們在臨床實踐觀察中不斷提高，不斷完善，使之更好的為我們臨床工作服務。而臨床工作者運用心理測驗，要遵守《條例》和《規范》中的相關規定，防止亂編及濫用心理測驗，積極促進心理測驗更加專業化。心理測驗的編寫者和使用者應注意其科學性和嚴謹性，特別是測驗編寫者應加強科學的心理測驗觀念。隨著心理測驗的研究逐漸受到重視，促使其朝著規范化、實用化和法制化的方向發展。其中，章秀明等[31]針對心理測驗的倫理狀況對心理測量工作者進行了訪談，指出要加強心理測驗工作人員的倫理意識。這就需要今后在臨床中，對心理測量師加強倫理方面的培訓，全面提升相關從業人員的專業能力。隨著患者對臨床心理需求的日益增長，以及對臨床質量要求的提高，心理測驗將是研究中醫肝膽病患者心理行為和疾病防治的重要方法和工具。而心理測驗作為肝膽內科的情志疾病評估工具，有待進一步驗證和改進。其中主要是缺乏堅實的理論基礎和大量的臨床實踐來豐富其認識。盡管目前它的測量水平不高、特異性不高，但畢竟已將心理現象量化測量，讓心理變成為一種可分析的現象，從而能使肝膽病伴有心理障礙的患者得到及時評估和恰當的干預，更好地指導臨床。

作者：于華林1；張香芝2；閻小燕3 單位：1山東省萊蕪市中醫醫院，2河南中醫藥大學第一附屬醫院，3山東中醫藥大學附屬醫院