中醫(yī)肝膽科開展心理測驗(yàn)的探討范文

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摘要：隨著醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變過程中對心理健康的重視，心理測驗(yàn)作為臨床評估工具的作用與日俱增，運(yùn)用也越來越廣泛。論文就中醫(yī)肝膽科和心理測驗(yàn)的特點(diǎn)，以及在中醫(yī)肝膽科中開展心理測驗(yàn)的可行性作一論述。

關(guān)鍵詞：肝膽科；心理測驗(yàn)；中醫(yī)；思考

中醫(yī)肝膽科既要診療脅痛、黃疸、鼓脹、積聚等多發(fā)病，又要積極治療現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中常見的肝硬化失代償期、肝癌、上消化道出血、肝性腦病等急危重癥。中醫(yī)肝膽病的辨證分型、治療原則、治法方藥等有章可循，有據(jù)可查；有關(guān)急危重癥的防治指南、專家共識也在不斷地更新。肝膽科常見病所伴發(fā)的心理障礙，例如焦慮障礙、抑郁障礙、人格障礙等，僅憑詳問病史，體格檢查，實(shí)驗(yàn)室血液檢查，影像學(xué)檢查，難以相對全面、相對客觀地被評估或做出診斷；心理測驗(yàn)極有可能滿足肝膽科臨床中評估部分伴有心理障礙患者的需要。本文就中醫(yī)肝膽科開展心理測驗(yàn)的理論與實(shí)踐加以探討。

一、“肝主疏泄，調(diào)暢情志”與心理測驗(yàn)

自《黃帝內(nèi)經(jīng)》起就隱約提出了“肝主疏泄”的論點(diǎn)，《素問•保命全形論》曰“土得木而達(dá)”，另《素問•五運(yùn)行大論》云“東方生風(fēng)��在臟為肝��其令宣發(fā)”，均以木之舒展調(diào)達(dá)、生發(fā)宣散的特性來取象比類說明“肝主疏泄”的生理特性。而《內(nèi)經(jīng)》又將七情歸“五志”，以“怒”歸肝，如《靈樞•本神篇》云“肝藏血��實(shí)則怒”，闡明了肝藏象在調(diào)暢情志方面的重要作用。后歷代醫(yī)學(xué)家[1]據(jù)此在臨床中不斷論證，總結(jié)了以“肝藏血主疏泄”為核心的肝藏象理論，并對臨床疾病有深遠(yuǎn)的指導(dǎo)意義。肝的生理功能正常，就很容易發(fā)揮出“肝主疏泄”的作用，氣機(jī)便隨之暢達(dá)，氣血調(diào)和，運(yùn)行自如，協(xié)調(diào)統(tǒng)一，人的情志便會舒展；反之，肝氣疏泄失宜，則氣機(jī)失調(diào)，氣血逆亂為害，人的情志則抑郁不舒，發(fā)而為情志疾病。故肝藏象疏泄失司是導(dǎo)致很多疾病尤其是心身疾病的重要原因。“肝主疏泄”的功能主要指肝能調(diào)暢氣機(jī)、促進(jìn)氣血津液在人體的輸布，還包括能分泌膽汁、促進(jìn)脾胃的受納、腐熟、運(yùn)化功能，另外對情志調(diào)暢的重要作用。其“疏泄”最早可見于《黃帝內(nèi)經(jīng)•五常政大論》。“疏”，疏通、使之通暢、條達(dá)；“泄”，發(fā)泄、發(fā)散。故“疏泄”二字是對肝的升發(fā)宣泄之生理功能的高度凝練。朱震亨在《格致余論》里講道：“司疏泄者，肝也。”開始用“疏泄”來說明肝的功能。薛已在《內(nèi)科摘要》中直接提出了“肝主疏泄”。“情志”最早出現(xiàn)在《類經(jīng)》。情志作為中醫(yī)學(xué)理論的固有名詞是從《內(nèi)經(jīng)》的七情與五志發(fā)展而來。現(xiàn)今中醫(yī)所講的情志，指的是喜、怒、憂、思、悲、恐、驚七種人對客觀的外在事物所作出的情感反應(yīng)，是現(xiàn)代心理學(xué)中情緒和情感的特有名稱，其中涵概了現(xiàn)代心理學(xué)的精神、意識、思維、情感等多方面內(nèi)容。情志內(nèi)傷是導(dǎo)致疾病的常見內(nèi)因。若人的情緒不暢，則人體的氣機(jī)隨之失調(diào)，臟腑陰陽氣血就會失衡，由此便會引起心理或生理方面的問題，于是情志病便產(chǎn)生了。所以說，由“肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)”的生理功能引申出肝能調(diào)節(jié)情志活動、治療情志疾病[2]。人們的心理活動亦屬于情志范疇，故與“肝主疏泄”密不可分。如果肝失疏泄，就不能很好的調(diào)暢情志所導(dǎo)致的有關(guān)病證，如郁證、驚悸、臟躁、怔忡等[3]疾病。隨著臨床觀察肝藏象與情志疾病的密切關(guān)系，近年來，越來越多的臨床學(xué)家投入到對此的研究討論中。李永樂[4]結(jié)合《內(nèi)經(jīng)》原文對肝與情志之間的關(guān)系進(jìn)行分析，探討肝與各種情志形成的內(nèi)在機(jī)制，為中醫(yī)臨床治療情志病證提供了一定的幫助；孫瑤瑤[5]等人結(jié)合《臨證指南醫(yī)案》中體現(xiàn)的情志學(xué)思想，提出了“情志致病多由肝發(fā)病，易傷及脾胃藏象，總由于心”的論斷；據(jù)此他們臨床治療上多從肝膽、脾胃、心論治；孔偉華[6]查閱大量綜述文獻(xiàn)，探討“肝主疏泄、調(diào)暢情志”功能與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中心理應(yīng)激的聯(lián)系，探究其臨床治療意義，為臨床另辟途徑。更多學(xué)者[7-10]針對情志病病機(jī)與“肝藏血，主疏泄”功能的關(guān)系，結(jié)合現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)手段，不斷進(jìn)行深層次的研究。部分學(xué)者[11-12]論述了從肝論治心理障礙，臨床上常見的焦慮障礙，抑郁障礙從肝論治較多見。心理測驗(yàn)作為重要的評估和診斷工具將會受到中醫(yī)肝膽科越來越大的重視。對肝膽科來說，其評估的對象和范圍包括肝膽病患者伴有抑郁障礙、焦慮障礙、酒精使用相關(guān)障礙的心理行為特點(diǎn)，如抑郁、焦慮、氣質(zhì)、性格、能力、個(gè)性傾向性、酒精依賴等方面的測量。諸多心理行為特點(diǎn)，單憑依靠患者的主訴、醫(yī)生的體格檢查、抽血化驗(yàn)、影像學(xué)指標(biāo)，難以相對全面、相對客觀地被評估或做出診斷。心理測驗(yàn)彌補(bǔ)了傳統(tǒng)診斷工具的不足，極有可能滿足肝膽科臨床的評估部分伴有心理障礙患者的需要。

二、心理測驗(yàn)的特點(diǎn)

心理測驗(yàn)面向的是人，研究心理方面的特性，借助測量一部分的表現(xiàn)于外的行為，進(jìn)行推測，探究其行為與心理特性間有關(guān)聯(lián)的內(nèi)在特質(zhì)。心理特質(zhì)方面的測驗(yàn)并沒有絕對的零點(diǎn)，心理測驗(yàn)只能是與常模的相對比較。心理測驗(yàn)最大的優(yōu)點(diǎn)[13]是在于它采用了以數(shù)量的形式來表示心理特質(zhì)與異常心理的程度。觀察結(jié)果采用的數(shù)量化就可以使臨床結(jié)果具有了可比性。心理測驗(yàn)采用的內(nèi)容固定，它的界定相對明確，同時(shí)還具有實(shí)施以及計(jì)分方法一致等特性，這樣一來便會較少受到被試或者臨床醫(yī)師主觀性和經(jīng)驗(yàn)的影響。心理測驗(yàn)的量表?xiàng)l目取樣具有代表性，明確而細(xì)致，并且能夠反映出心理特質(zhì)、癥狀或治療效果的程度。人與人之間存在著心理差異是一種客觀現(xiàn)實(shí)，然而這種差異是可以通過心理評估加以確定的。心理測驗(yàn)其實(shí)就是通過標(biāo)準(zhǔn)化了的測量工具對人的行為進(jìn)行定量描述。心理測驗(yàn)是一種間接的測量，通過行為來推測心理過程和特征；不僅需要準(zhǔn)確的測量工具，還需要極其規(guī)范的測驗(yàn)程序和實(shí)測條件。心理測驗(yàn)的項(xiàng)目編寫均遵循量表編制方法來制定，一要重視測驗(yàn)項(xiàng)目編寫的科學(xué)性，既要明確測驗(yàn)問題的針對性，又要明確測驗(yàn)的對象及對象的特點(diǎn)，二要明確心理測驗(yàn)的用途是什么。經(jīng)過一定程度的實(shí)踐測試，心理測驗(yàn)是按照科學(xué)的程序進(jìn)行的，經(jīng)過了標(biāo)準(zhǔn)化的過程，因此心理測驗(yàn)是客觀的，科學(xué)的。臨床上認(rèn)為心理測驗(yàn)是具備間接性、相對性、客觀性；它的重要作用是對人的心理行為素質(zhì)和心理衛(wèi)生狀況進(jìn)行評估，從而反饋于臨床、用于臨床。由于情志與肝藏象的關(guān)系，所以心理測驗(yàn)可以協(xié)助肝膽科進(jìn)行臨床癥狀評估和診斷分類，以及評估心理社會因素在肝膽疾病治療及康復(fù)過程中的作用等。

三、心理測驗(yàn)的應(yīng)用

目前除了精神病科和臨床心理科，心理測驗(yàn)也廣泛運(yùn)用于綜合醫(yī)院[14]的其他科室。由于目前工作、生活壓力逐年增加，人的心理素質(zhì)往往出現(xiàn)問題，隨著人們越來越關(guān)注自身的心理健康，于綜合醫(yī)院就診的心理障礙疾病越來越多。對于非精神疾病專科的醫(yī)生來說，心理測驗(yàn)?zāi)撤N程度上也為這些問題的評估和診斷提供了參考。臨床學(xué)者也越來越重視心理測驗(yàn)在臨床工作中的作用，如唐彤宇[15]，鐘碧慧[16]，蒲艷[17]，林言[18]等均認(rèn)為，心理測驗(yàn)對亞臨床肝昏迷的診斷有重要意義。雖然其特異性低，但敏感性好，可為亞臨床肝性腦病的診斷提供依據(jù)。另，有龔耀先[19]積極觀察肝硬化病人的心理特性，由此發(fā)現(xiàn)了心理測驗(yàn)可作為診斷亞臨床肝昏迷的篩查工具。在臨床上，輕微型肝性腦病的臨床癥狀（MHE）并不明顯，有時(shí)可被忽視，神經(jīng)系統(tǒng)的檢查亦無顯著差異，但其存在異常的心理測驗(yàn)。輕微型肝性腦病是可以損害患者的認(rèn)知、記憶、工作等功能的，并容易進(jìn)展為顯性的肝性腦病，如果忽視，可加重患者病情，影響患者生存質(zhì)量。因此，我們需要積極篩查亞臨床肝性腦病患者，并早期干預(yù)這些病人，而亞臨床肝昏迷的診斷方法中就包括心理測驗(yàn)。諸如消化科[20]、內(nèi)分泌科[21]、肺病科[22]、外科[23]、心病科[24]等科室，心理測驗(yàn)也得到了廣泛應(yīng)用。患有消化系統(tǒng)器質(zhì)性疾病的患者往往伴有心理障礙，因此在軀體診療的基礎(chǔ)上，應(yīng)重視心理因素對疾病的影響，及時(shí)進(jìn)行必要的心理評估或心理測驗(yàn)，積極有效的心理治療促進(jìn)病人早日康復(fù)。另外，外科疾病中亦需要關(guān)心病人的心理障礙，心理測驗(yàn)的開展對外科部分疾病伴有心理問題的病人同樣具有作用，應(yīng)重視。目前，在慢性內(nèi)科疾病中，心臟病伴有的心理障礙的出現(xiàn)同樣日益受到重視，如部分病人，多伴抑郁，對他們進(jìn)行相應(yīng)的心理測驗(yàn)和評估，及早干預(yù)，避免加重病情，影響患者的生活質(zhì)量。心理測驗(yàn)中的人格測驗(yàn)?zāi)芙o臨床診斷，治療、轉(zhuǎn)歸、預(yù)防提供客觀參考依據(jù)[25]。人格測驗(yàn)中的MMPI是目前為止使用非常廣泛、且極具權(quán)威性，它能預(yù)測出患有精神疾病的人以及正常人，經(jīng)常用來鑒別精神疾病。在前期心理測驗(yàn)臨床應(yīng)用的基礎(chǔ)上，中醫(yī)肝膽科可以結(jié)合自身的具體實(shí)際，借鑒綜合醫(yī)院其他科室的成功經(jīng)驗(yàn)，選用符合自身要求的心理測驗(yàn)，積極在臨床中開展，不斷接受實(shí)踐檢驗(yàn)，讓心理測驗(yàn)為肝膽科臨床服務(wù)。

四、心理測驗(yàn)的實(shí)施

中國心理學(xué)會心理測量專業(yè)委員會在成功借鑒外國先進(jìn)測驗(yàn)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，并根據(jù)我國具體國情制訂了具有中國特色的《心理測驗(yàn)工作者職業(yè)道德規(guī)范》[26]和《心理測驗(yàn)管理?xiàng)l例》[27]。該規(guī)范和條例能夠促進(jìn)我國心理測驗(yàn)事業(yè)更加專業(yè)化，保證心理測驗(yàn)向著正確的目標(biāo)邁進(jìn)。海斯曼心理CT系統(tǒng)是精神、內(nèi)分泌、神經(jīng)、呼吸、心血管、消化、法醫(yī)、腫瘤、器官移植和健康體檢等領(lǐng)域應(yīng)用較多的心理測驗(yàn)，可以明顯提高診斷和治療水平。心理CT系統(tǒng)是心理計(jì)算機(jī)掃描系統(tǒng)的簡稱，可以幫助臨床工作中識別不同類型的心理障礙問題，來確定心理問題與軀體疾病之間的聯(lián)系，并提出相應(yīng)的治療建議幫助臨床，以及評估預(yù)測疾病的預(yù)后，為患者提供指導(dǎo)。此外，有關(guān)心理測驗(yàn)的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目也得到重視[28，29]。由于現(xiàn)代快速化的生活方式，人們心理問題的增多，對心理保健的重視，均促使現(xiàn)代各醫(yī)院逐漸重視心理測驗(yàn)，加快培養(yǎng)滿足心理測量師的步伐。主講心理測驗(yàn)最新進(jìn)展和臨床應(yīng)用的培訓(xùn)班定期舉行，培養(yǎng)了大批的高級心理測量人才，逐漸滿足臨床的需要。

五、小結(jié)

由于人的心理精神世界是很微妙的，迄今為止，并沒有有效的直接測量人的心理的辦法，而心理測驗(yàn)也僅僅是一種間接性的測量工具。僅能通過觀察測量人的部分外在表現(xiàn)來間接判斷人的內(nèi)在心理特征。測量誤差會比直接測量的誤差大，這就需要采取措施規(guī)范心理測驗(yàn)的修訂編制和應(yīng)用，對測驗(yàn)工具進(jìn)行專業(yè)化的審核與鑒定，對測試人員進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)以及測驗(yàn)資格認(rèn)定。只有這樣才能相對規(guī)范心理測驗(yàn)的施測過程以及給予測驗(yàn)結(jié)果較為合理的解釋。每一種心理測驗(yàn)都具有其明顯的局限性[30]。而心理測驗(yàn)的合理性和準(zhǔn)確性是取決于測驗(yàn)的理論、目的和方法等的，其中肯定有其不完善之處，需要我們在臨床實(shí)踐觀察中不斷提高，不斷完善，使之更好的為我們臨床工作服務(wù)。而臨床工作者運(yùn)用心理測驗(yàn)，要遵守《條例》和《規(guī)范》中的相關(guān)規(guī)定，防止亂編及濫用心理測驗(yàn)，積極促進(jìn)心理測驗(yàn)更加專業(yè)化。心理測驗(yàn)的編寫者和使用者應(yīng)注意其科學(xué)性和嚴(yán)謹(jǐn)性，特別是測驗(yàn)編寫者應(yīng)加強(qiáng)科學(xué)的心理測驗(yàn)觀念。隨著心理測驗(yàn)的研究逐漸受到重視，促使其朝著規(guī)范化、實(shí)用化和法制化的方向發(fā)展。其中，章秀明等[31]針對心理測驗(yàn)的倫理狀況對心理測量工作者進(jìn)行了訪談，指出要加強(qiáng)心理測驗(yàn)工作人員的倫理意識。這就需要今后在臨床中，對心理測量師加強(qiáng)倫理方面的培訓(xùn)，全面提升相關(guān)從業(yè)人員的專業(yè)能力。隨著患者對臨床心理需求的日益增長，以及對臨床質(zhì)量要求的提高，心理測驗(yàn)將是研究中醫(yī)肝膽病患者心理行為和疾病防治的重要方法和工具。而心理測驗(yàn)作為肝膽內(nèi)科的情志疾病評估工具，有待進(jìn)一步驗(yàn)證和改進(jìn)。其中主要是缺乏堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)和大量的臨床實(shí)踐來豐富其認(rèn)識。盡管目前它的測量水平不高、特異性不高，但畢竟已將心理現(xiàn)象量化測量，讓心理變成為一種可分析的現(xiàn)象，從而能使肝膽病伴有心理障礙的患者得到及時(shí)評估和恰當(dāng)?shù)母深A(yù)，更好地指導(dǎo)臨床。

作者：于華林1；張香芝2；閻小燕3 單位：1山東省萊蕪市中醫(yī)醫(yī)院，2河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，3山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院