個人醫保賬戶問題的解決措施范文

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《勞動保障世界雜志》2014年第十期

一、吉林省解決個人賬戶問題的創新與探索

今年，吉林省的醫保工作按照吉林省人社廳黨組提出的，在創新中解難題、謀發展、提質量、上水平的總體思路，將逐步解決醫保職工個人賬戶的問題，納入工作重點之一，力求用創新的工作思路，破解這一難題。如何解決好這一問題，需要一個不斷探索和改革實踐的過程。不能“一刀切”，簡單地一改了之，更不能任其發展，矛盾積淀太多。今年下半年，吉林省醫保處對已取得的經驗和做法進行了梳理，并在長春市和樺甸市組織試點，力求采取“小步慢跑、多點突破”的方法，從最邊沿、最薄弱的環節下手，打通制約個人賬戶功能拓展“瓶頸”，給予它更多合理化功能，起到了弱化和緩解的作用。

（一）打通職工醫保個人賬戶資金向居民醫保合理流動的通道。個人賬戶的“堰塞湖”，只要在政策的框架內，解決好流入和流出的問題，就會緩解基金池的壓力。吉林省作為全國首批城鎮居民醫療保險啟動試點的省份，在城鎮居民基本醫療保險制度設計時，針對當時參保以家庭為單位的特點，充分考慮到城鎮職工醫保個人賬戶積累過多及城鎮居民參保缺乏積極性的實際情況，為鼓勵參保居民以家庭為單位參保，早在2006年《吉林省政府辦公廳轉發省勞動保障廳等部門關于加快推進城鎮居民基本醫療保險制度建設指導意見的通知》（吉政辦發〔2006〕44號中明確規定，已參加城鎮職工基本醫療保險的人員可用本人賬戶結余資金為其家庭成員繳費。據統計，每年全省約有50余萬參保職工，利用個人賬戶資金為其家庭成員繳費。

（二）逐步降低統籌基金劃入個人賬戶的比例。1998年〔國發44號〕文件規定，單位繳納的基本醫療保險費分為兩部分，一部分用于建立統籌基金，一部分劃入個人賬戶。劃入個人賬戶的比例一般為用人單位繳費的30%左右。從吉林省組織試點情況看，采取逐步減少個人賬戶的計入比例，開通職工醫保門診統籌的方式，起到了弱化個人賬戶功能。長春市規定，從統籌基金中計入在職職工和退休人員個人賬戶的比例減少0.5個百分點，這0.5個百分點用于建立職工門診統籌。長春市從2009年開始實行職工醫保門診慢性病政策，2013年又新增20個病種，目前，職工門診慢性病病種總數達到了44種。待遇限定在社區衛生服務中心，月報銷額度300元的有36種，260元的為7種，報銷比例均為60%。這種制度設計之初，盡管因個人賬戶資金計入比例降低，有很多參保人員不滿，但是隨著職工門診統籌制度的建立和待遇的提高，也得到更多參保人員的支持。長春市充分利用這“一降一提”政策杠桿，將“死錢盤活”，充分體現了政策保障的準確性和靈活性。

（三）拓展醫保卡購藥功能。為突破醫保卡個人賬戶支付渠道過窄，受限過多的實際，長春市、樺甸市在開展職工門診統籌試點中，將拓展醫保卡個人賬戶功能納入重點，并取得了積極成果。長春市規定，從2014年1月1日起，參保職工在就醫購藥時除可以支付醫保“三個目錄”規定的藥品和項目，還可以支付下列項目：一是繳納保險費。參保人參加城鎮職工大額醫療補助保險及其家庭成員參加城鎮居民基本醫療保險所繳納的費用；二是目錄外藥品。參保人在定點醫療機構、定點零售藥店中發生的醫藥費用中基本醫療保險藥品目錄以外的“國藥準字號”藥品；三是接種疫苗。參保人購買、注射疾病預防接種的疫苗費用（如乙肝疫苗、狂犬疫苗、結核菌疫苗、流感疫苗等，按規定免費的除外）；四是健康體檢。參保人今后在定點醫療機構進行健康體檢以及安裝義齒、購買助聽器的費用；五是醫療器械。參保人購買“衛消進字號”、“衛消準字號”等消殺類產品以及“食藥監械（進）字號”、“食藥監械（準）字號”、“食藥監械（許）字號”等醫療器械的費用。通過半年多的實踐，職工醫保個人賬戶資金支出同比明顯增多，門診就醫和購藥更為方便，深受參保人員歡迎。

二、建立職工醫保門診統籌是解決個人賬戶問題的根本途徑

醫保卡個人賬戶是解決參加職工醫保人員在門診就醫的一種保障形式，之所以卡里的資金結余過多，除了上述分析的原因之外，很重要的一個原因，就是職工醫保門診統籌制度的缺失。如果建立職工門診統籌制度，這一難題將逐步得以化解。

一是建立門診統籌，參保人員對個人賬戶的依賴會明顯減小。醫療保險的共濟性是醫療保險制度建立和發展的核心。醫保卡個人賬戶不具有共濟性，尤其是從統籌基金是劃入個人賬戶的醫保資金，化整為零，與風險共擔制度初衷相悖。如果將這部分醫保基金建立門診統籌，保障效能和保障的針對性會明顯增強，同時也解除了職工看門診之憂，個人賬戶的存在與否參保人員的關注度也會同步降低。吉林省在居民醫保試點階段，部分地區考慮到居民與職工醫保制度設計的一致性，在居民醫保制度中也開設了個人賬戶，起到門診小病在社區的保障作用，隨著居民醫保制度的完善和推進，2009年吉林省政府出臺文件，要求各地建立居民門診統籌制度，隨著門診統籌制度的逐步建立，保障待遇和保障范圍的逐年提高和擴大，城鎮居民對個人賬戶的關注度逐年降低。2008年和2014年，吉林省對同一地區居民醫保個人賬戶的關注度采取了抽樣調查，“非常重要”的關注度由2008年92%降低到2014年58%。也就是說，居民醫保門診統籌啟動后，該地區對醫保個人賬戶的關注度下降了34%。

二是建立門診統籌，個人賬戶資金使用更為高效。就目前醫保卡使用現狀而言，在參保人員中存在著一種與醫療消費不相關的誤導。需方認為，卡里的錢是我的，我要盡快花出去；供方認為錢是看病的，要盡最大的限度控制與醫療消費無關的支出。盡管如此，在實際支出中，也有很大一部分資金，用于與本人醫療無關的支出，造成了醫保資金的浪費。如果建立職工門診統籌制度，個人賬戶資金直接參與門診病種的支出，一方面個人賬戶資金流出的渠道大大拓寬，不愁“錢花不出去”，參保患者會想方設法將錢花在“刀刃上”，杜絕了主觀意義上的醫療浪費；另一方面醫保經辦機構與醫療機構可更直接參與個人賬戶支出項目的管理與支出建議，醫保卡里的錢使用也將更為高效。

作者：金華單位：吉林省人力資源和社會保障廳醫療保險處處長