個人醫(yī)保賬戶問題的解決措施范文

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《勞動保障世界雜志》2014年第十期

一、吉林省解決個人賬戶問題的創(chuàng)新與探索

今年，吉林省的醫(yī)保工作按照吉林省人社廳黨組提出的，在創(chuàng)新中解難題、謀發(fā)展、提質量、上水平的總體思路，將逐步解決醫(yī)保職工個人賬戶的問題，納入工作重點之一，力求用創(chuàng)新的工作思路，破解這一難題。如何解決好這一問題，需要一個不斷探索和改革實踐的過程。不能“一刀切”，簡單地一改了之，更不能任其發(fā)展，矛盾積淀太多。今年下半年，吉林省醫(yī)保處對已取得的經驗和做法進行了梳理，并在長春市和樺甸市組織試點，力求采取“小步慢跑、多點突破”的方法，從最邊沿、最薄弱的環(huán)節(jié)下手，打通制約個人賬戶功能拓展“瓶頸”，給予它更多合理化功能，起到了弱化和緩解的作用。

（一）打通職工醫(yī)保個人賬戶資金向居民醫(yī)保合理流動的通道。個人賬戶的“堰塞湖”，只要在政策的框架內，解決好流入和流出的問題，就會緩解基金池的壓力。吉林省作為全國首批城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險啟動試點的省份，在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度設計時，針對當時參保以家庭為單位的特點，充分考慮到城鎮(zhèn)職工醫(yī)保個人賬戶積累過多及城鎮(zhèn)居民參保缺乏積極性的實際情況，為鼓勵參保居民以家庭為單位參保，早在2006年《吉林省政府辦公廳轉發(fā)省勞動保障廳等部門關于加快推進城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度建設指導意見的通知》（吉政辦發(fā)〔2006〕44號中明確規(guī)定，已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的人員可用本人賬戶結余資金為其家庭成員繳費。據統(tǒng)計，每年全省約有50余萬參保職工，利用個人賬戶資金為其家庭成員繳費。

（二）逐步降低統(tǒng)籌基金劃入個人賬戶的比例。1998年〔國發(fā)44號〕文件規(guī)定，單位繳納的基本醫(yī)療保險費分為兩部分，一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分劃入個人賬戶。劃入個人賬戶的比例一般為用人單位繳費的30%左右。從吉林省組織試點情況看，采取逐步減少個人賬戶的計入比例，開通職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌的方式，起到了弱化個人賬戶功能。長春市規(guī)定，從統(tǒng)籌基金中計入在職職工和退休人員個人賬戶的比例減少0.5個百分點，這0.5個百分點用于建立職工門診統(tǒng)籌。長春市從2009年開始實行職工醫(yī)保門診慢性病政策，2013年又新增20個病種，目前，職工門診慢性病病種總數達到了44種。待遇限定在社區(qū)衛(wèi)生服務中心，月報銷額度300元的有36種，260元的為7種，報銷比例均為60%。這種制度設計之初，盡管因個人賬戶資金計入比例降低，有很多參保人員不滿，但是隨著職工門診統(tǒng)籌制度的建立和待遇的提高，也得到更多參保人員的支持。長春市充分利用這“一降一提”政策杠桿，將“死錢盤活”，充分體現了政策保障的準確性和靈活性。

（三）拓展醫(yī)保卡購藥功能。為突破醫(yī)保卡個人賬戶支付渠道過窄，受限過多的實際，長春市、樺甸市在開展職工門診統(tǒng)籌試點中，將拓展醫(yī)保卡個人賬戶功能納入重點，并取得了積極成果。長春市規(guī)定，從2014年1月1日起，參保職工在就醫(yī)購藥時除可以支付醫(yī)保“三個目錄”規(guī)定的藥品和項目，還可以支付下列項目：一是繳納保險費。參保人參加城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療補助保險及其家庭成員參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險所繳納的費用；二是目錄外藥品。參保人在定點醫(yī)療機構、定點零售藥店中發(fā)生的醫(yī)藥費用中基本醫(yī)療保險藥品目錄以外的“國藥準字號”藥品；三是接種疫苗。參保人購買、注射疾病預防接種的疫苗費用（如乙肝疫苗、狂犬疫苗、結核菌疫苗、流感疫苗等，按規(guī)定免費的除外）；四是健康體檢。參保人今后在定點醫(yī)療機構進行健康體檢以及安裝義齒、購買助聽器的費用；五是醫(yī)療器械。參保人購買“衛(wèi)消進字號”、“衛(wèi)消準字號”等消殺類產品以及“食藥監(jiān)械（進）字號”、“食藥監(jiān)械（準）字號”、“食藥監(jiān)械（許）字號”等醫(yī)療器械的費用。通過半年多的實踐，職工醫(yī)保個人賬戶資金支出同比明顯增多，門診就醫(yī)和購藥更為方便，深受參保人員歡迎。

二、建立職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌是解決個人賬戶問題的根本途徑

醫(yī)保卡個人賬戶是解決參加職工醫(yī)保人員在門診就醫(yī)的一種保障形式，之所以卡里的資金結余過多，除了上述分析的原因之外，很重要的一個原因，就是職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌制度的缺失。如果建立職工門診統(tǒng)籌制度，這一難題將逐步得以化解。

一是建立門診統(tǒng)籌，參保人員對個人賬戶的依賴會明顯減小。醫(yī)療保險的共濟性是醫(yī)療保險制度建立和發(fā)展的核心。醫(yī)保卡個人賬戶不具有共濟性，尤其是從統(tǒng)籌基金是劃入個人賬戶的醫(yī)保資金，化整為零，與風險共擔制度初衷相悖。如果將這部分醫(yī)保基金建立門診統(tǒng)籌，保障效能和保障的針對性會明顯增強，同時也解除了職工看門診之憂，個人賬戶的存在與否參保人員的關注度也會同步降低。吉林省在居民醫(yī)保試點階段，部分地區(qū)考慮到居民與職工醫(yī)保制度設計的一致性，在居民醫(yī)保制度中也開設了個人賬戶，起到門診小病在社區(qū)的保障作用，隨著居民醫(yī)保制度的完善和推進，2009年吉林省政府出臺文件，要求各地建立居民門診統(tǒng)籌制度，隨著門診統(tǒng)籌制度的逐步建立，保障待遇和保障范圍的逐年提高和擴大，城鎮(zhèn)居民對個人賬戶的關注度逐年降低。2008年和2014年，吉林省對同一地區(qū)居民醫(yī)保個人賬戶的關注度采取了抽樣調查，“非常重要”的關注度由2008年92%降低到2014年58%。也就是說，居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌啟動后，該地區(qū)對醫(yī)保個人賬戶的關注度下降了34%。

二是建立門診統(tǒng)籌，個人賬戶資金使用更為高效。就目前醫(yī)保卡使用現狀而言，在參保人員中存在著一種與醫(yī)療消費不相關的誤導。需方認為，卡里的錢是我的，我要盡快花出去；供方認為錢是看病的，要盡最大的限度控制與醫(yī)療消費無關的支出。盡管如此，在實際支出中，也有很大一部分資金，用于與本人醫(yī)療無關的支出，造成了醫(yī)保資金的浪費。如果建立職工門診統(tǒng)籌制度，個人賬戶資金直接參與門診病種的支出，一方面?zhèn)€人賬戶資金流出的渠道大大拓寬，不愁“錢花不出去”，參保患者會想方設法將錢花在“刀刃上”，杜絕了主觀意義上的醫(yī)療浪費；另一方面醫(yī)保經辦機構與醫(yī)療機構可更直接參與個人賬戶支出項目的管理與支出建議，醫(yī)保卡里的錢使用也將更為高效。

作者：金華單位：吉林省人力資源和社會保障廳醫(yī)療保險處處長