臨終患者心理護理探析范文

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《貴陽中醫學院學報》2016年第5期

摘要:

在臨終關懷中心理護理扮演著重要角色，雖然不能解除來自死亡的威脅和痛苦，但是我們可以運用有效的心理護理緩解臨終患者的痛苦，提高生存質量。對臨終患者心理活動及其心理護理進行研究是有必要的，本文結合大量國內外文獻討論臨床實踐中常用的心理護理方法，總結出一套方便、可行、有效的臨終患者心理護理模式，為臨床指導提供參考。

關鍵詞:

臨終患者;心理護理;文獻綜述

由于臨終關懷能提高臨終患者的生命質量，使患者在人生的末期安寧舒適，并使家屬的身心健康得到維護和增強，近幾年來一直受到大家的追捧，也是我們醫護人員研究的熱點［1］。心理護理伴隨著臨終護理的全過程，是對臨終患者心理上的照護。臨終心理護理以臨終患者的心理需求為基礎，以尊重患者尊嚴、減輕患者心理負擔為宗旨，這既是人道主義精神又是我們捍衛生命，履行職責的義務［2］。大量臨床案例表明通過對臨終患者實施有效的心理護理可以減輕患者痛苦，提高患者的生活質量，緩解或消除患者及家屬的不良心理問題等［3－6］。但是目前在臨終關懷中開展心理護理尚未有統一規范、標準流程。本文通過國內外學者在臨終關懷中常用的心理護理方法進行綜述，以指導臨床實踐，探索出一套臨床方便、可行、有效的臨終患者心理護理方法，解除臨終患者的痛苦。

1臨終患者的心理特點

臨終意味著將要面臨死亡，給患者身體和精神上帶來了巨大的壓力，患者在臨終前會出現不同的心理特征，如性情大變、脾氣暴躁、害怕孤獨、依賴性增強等［7］。不同年齡、性別、宗教、職業的人其應對死亡壓力的心理特點也有所不同。美國精神科醫師ElizabethKubler－ross的經典生死教育理論把臨終病人面對悲傷的心理反應過程分為五個階段。

1.1否認期

患者在得知自己患不治之癥時最初的反應是極度的驚訝和不敢相信。患者不相信自己身體狀況已病入膏肓，常常會懷疑診斷是否正確，不斷地進行復查、轉院等。多數病人的這種心理反應時間較短暫，也有個別患者會持續否認直至死亡。黃紅艷等［8］對3例艾滋病患者跟蹤調查發現艾滋病患者在否認期會出現對病史、病情、死亡的極力否認，對住隔離病房和醫護人員實施嚴密隔離表現出極大的不滿。在此期醫護人員應尊重患者的想法，并理解這是大多數人在面對突如其來的巨大壓力時的應激反應，給予患者和家屬充分的時間去接受這個事實。對否認期患者應提供安靜、舒適的環境，給予患者支持、理解和同情。不要主動與患者討論病情，對患者來講抱有一絲希望對治療疾病是有益的。

1.2憤怒期

在短暫的否認后，病人很難接受病情惡化的現實，往往表現為憤怒、怨恨、生氣、痛苦、易激惹等，有時會產生“為什么是我，你們都活的好好的”情緒。會把怨氣遷怒于醫護人員和家屬，以把怒氣發泄于他人來表示對疾病的不滿。在此期醫護人員應理解患者發怒的原因是源于害怕和無助，并不是針對某一個人。讓患者充分發泄不良情緒，宣泄情感，對患者采取寬容、諒解、同情的態度。此外，醫護人員還應做好家屬工作，理解患者并盡力滿足患者一切合理要求。

1.3協議期

經過否認期和憤怒期患者的情緒轉為平穩，不得已接受已存在的事實。患者心存希望，積極配合治療和護理，期待醫學上有重大發現，希望自己能創造奇跡，期望通過自己好的表現來換取生命的延長甚至治愈疾病。這個時期對患者是有益的。在此期醫護人員可鼓勵患者說出內心感受，減輕心理壓力，鼓勵其戰勝疾病的信心，積極配合治療。

1.4抑郁期

隨著患者病情的不斷惡化，患者逐漸意識到自己即將失去生命，現代醫學和先進技術已無能為力，往往這時陷入深深的悲傷和絕望。此時患者會表現為痛哭，有時沉默，對生活失去信心，情緒低落，渴望家人的陪伴。在此期醫護人員要密切關注患者的情緒變化，多主動與患者交流，了解其內心痛苦的原因，針對問題進行疏導。

1.5接受期

這是患者最后的心理反應，對自己的病情不再抱有僥幸心理。患者認為自己已經盡力，死亡也即將來臨，心理上已有準備，既不害怕也不恐慌，表現出平靜與接納。在此期醫護人員要提供給患者安靜、獨立的環境，繼續陪伴患者，不斷地給予支持。盡量滿足患者未完成的心愿，尊重患者的信仰或需求，如祈禱、念經等。適時給予患者非語言安慰，如輕撫患者的手，溫和的目光接觸等［9－12］。ElizabethKubler-ross認為臨終時患者各期心理反應不盡相同，出現的時間和順序也大有不同。我國許多學者通過研究發現我國臨終病人的心理反應分期和ElizabethKubler-ross的劃分不完全相同，有73.2%的患者在否認期之前存在一個明顯的回避期，這可能與中國人的傳統習俗、歷史文化等有關［13］。在對各期患者進行心理護理時應結合各期特點，采用不同的方式方法。

2臨終患者的心理護理

在認識了臨終患者不同時期的心理特征后，中外學者對采取何種心理護理的方法進行了質性研究，下面綜述幾種常見有效的方法。

2.1尊嚴療法

尊嚴療法是針對臨終患者進行個體化心理干預的一種新型療法。通過降低臨終患者的心理悲傷情緒，提高尊嚴水平，增強生存意愿，提高人生價值感從而提高生活質量［14－17］。自2005年加拿大學者Chochinov提出尊嚴療法，中外學者進行了研究和運用并取到了良好效果，驗證了尊嚴療法對臨終患者的意義［18－21］。戴宏平［22］對接受姑息性治療的28例肝癌患者進行個性化尊嚴療法，1個月后發現尊嚴療法較好地改善了患者由自尊引起的壓力水平，生活質量大大提高等。具體實施方法為由進行過尊嚴療法培訓的醫護人員、心理治療師或精神學家對患者進行訪談，訪談提綱包括［15，23］:(1)回憶一下您一生中最美好或最難忘的經歷?(2)您有哪些事情想告訴家人或者想讓家人記住什么嗎?分別是什么?(3)在生活中您認為您承擔過的哪些角色(如家庭、工作或社會角色)最重要?為什么?在這些角色中，您取得了哪些成就?(4)您這一生中最大的成就是什么?最令您自豪的事是什么?(5)您有哪些特殊的事想要告訴您愛的人?(6)您對您愛的人有什么期望嗎?(7)您想傳授給家人朋友哪些人生經驗或忠告?(8)您對家人還有什么需要囑咐的嗎?訪談過程中訪談者可因人而異對提綱內容進行調整。訪談時間不需要嚴格控制，要給患者充分思考和表達的時間。雖然尊嚴療法在臨床上取得了較好效果，但是在實施過程中仍會遇到一些阻力，可能與中國人忌諱“死”及調查者的資質、能力有關［24］。同時，國外學者對尊嚴療法的研究較多，國內研究較少，深入探討在我國文化背景下構建尊嚴療法模式，進而建立尊嚴療法從業人員準入標準是我們的當務之急［25］。

2.2支持療法

又稱支持性心理療法、一般性心理療法，最早出現于20世紀初。其特點是醫護人員利用建議、忠告、鼓勵等方式來維護患者的自尊，并盡可能地提高患者的適應能力，從而防止其罹患更嚴重的心理疾病，幫助其逐漸擺脫困境，減少或預防心身疾病的發生，恢復心身健康。支持療法取得療效的關鍵在于治療者和患者之間建立良好的信任關系。支持療法的干預方法主要有傾聽和疏泄情緒、說明與解釋、贊揚、給予保證、鼓勵、合理化和重構、建議和教育、預期性指導、擴展患者意識以及應對壓力和挫折等［9］。韓業坤等［26］在癌癥患者臨終階段運用支持療法使患者大大緩解了恐懼情緒，生活質量得到提高;段曉霞［27］等對圍手術期全麻患者運用支持療法后發現其可以明顯改善患者的焦慮情緒;王秀云［28］對糖尿病(心身疾病)患者進行支持療法后發現其有利于疾病的康復，增加患者信心。國外學者對支持療法進行了拓展，有學者認為Meaning－CenteredGroupPsycho-therapyforCancerSurvivors(MCGP－CS)是一項以意義為中心的集體心理支持療法，對癌癥幸存者進行個性化的集體參與的心理支持療法，引導患者發現人生意義的心理干預有利于癌癥幸存者適應和調整癌癥后的生活，預防和減少心理困擾［29］。由此可看出，支持療法能夠改善患者抑郁、恐懼心理，實施方法簡單，可以推廣至臨終患者。

2.3人生回顧療法

人生回顧法起源于19世紀，是一種懷舊心理干預方法，通過回顧、評價及自我重整一生的經歷，使人生歷程中一些未解決的矛盾得以剖析、重整，從而挖掘出新的生命意義［30］。國內外許多學者［31－36］已經證實人生回顧法可以提高患者的自尊水平和存在意義，有利于生活質量的提高。他們認為對以往生活的回憶可以給自己一個機會提醒自己去感受他們曾經控制自己生活的故事。控制的感覺會導致自尊的增加和抑郁的減少。國外學者多將人生回顧法應用于老年人和臨終患者，我國對人生回顧療法的探索還處于初級階段，多用于癌癥患者。如肖惠敏等［33］將其運用于晚期癌癥患者，金麗花等［35］將其運用于康復期癌癥患者，王迎春等［36］將其運用于宮頸癌患者等。在進行人生回顧時要注意觀察談及患者挫折、痛苦事件時患者的反應，若引起患者出現負面情緒，應轉移話題另換時間再談;引導患者進行整個人生的回憶、評價，耐心傾聽等。

3臨終患者的希望之光

3.1臨終患者對心理護理的渴求

受傳統文化的長期影響，我國一直以來都是重生輕死。近年來隨著人們物質生活的提高和醫療技術的突飛猛進，人們的思想發生了很大改變，尤其是自1967年桑德斯博士建立了世界上第一所現代臨終關懷機構以來，人們從只重視“優生”逐漸開始關注“優死”問題。在人生的最后旅程，運用恰當的心理護理方法使患者獲得幸福感、安全感是患者和家屬所盼望的，也是人道主義的體現。龔震曄［37］對532名醫務工作者進行調查發現:82.5%的人認為心理干預對臨終病人作用重大。劉小紅等［38］對16名惡性腫瘤臨終患者死亡認知的質性研究發現93.75%的患者希望在生命的最后階段減少不必要的搶救和治療，避免過多有創性的操作與治療，希望安寧舒適的離開人世。

3.2我國對臨終患者心理護理的初步探索

國外臨終關懷的發展已相對成熟，對臨終患者有多種心理護理方法，如支持療法、人際關系療法、認知行為療法、意義療法、悲傷療法等［39］。回顧我國的姑息療法，起步晚，發展慢，對這些心理療法尚處于摸索階段，缺乏在臨床上的實踐經驗。目前國內心理護理主要通過減輕患者疼痛、加強基礎護理、積極主動與患者溝通、鼓勵患者增強其信心，建立良好護患關系以及患者家屬的心理支持等［40］。也有學者嘗試將中醫心理療法［41］運用于臨終患者，如五音音樂療法、放松療法等。中醫心理療法注重整體觀念，因人而治，不失為一種好的方法。對臨終患者進行心理護理的方法在國外開展的較好，我們應借鑒國外的先進理念，服務臨終患者，解除臨終患者的痛苦是我們的責任。

3.3加強專業護理人員的培訓

臨終護理的重點由治療轉為心理、精神的護理，這要求護理人員有豐富的心理學知識，良好的溝通交流能力。欒玉紅［42］分析臨終護理高投訴的原因主要是護理人員臨終護理觀念淡薄、護理人員業務水平低等。因此對護理人員加強專業知識培訓是極有必要的，培養高水平、高素質的專業人員從而能為臨終患者提供更好的優質服務。

4小結

本文綜述了臨終患者的心理特點和三種心理療法，只有了解患者的心理特點才能“對癥下藥”。三種心理療法方法簡單、受益面大、適用范圍廣泛，但這三種療法畢竟是舶來品，西方國家與我國文化背景不同，所以我們應根據我國臨終患者的心理特點和文化特點對其內容進行修訂。尊嚴療法、支持療法和人生回顧法在我國已開展，只是缺乏大量的臨床實踐和研究，是我們亟待研究的重點。

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作者:石帆 肖麗娜 韓潔 單位:貴陽中醫學院 貴陽中醫學院第二附屬醫院