小兒腋路臂叢神經(jīng)的超聲解剖及應(yīng)用范文

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《解剖科學(xué)進展》2017年第2期

【摘要】目的探討小兒腋路臂叢神經(jīng)的超聲解剖學(xué)特點及超聲引導(dǎo)下腋路臂叢神經(jīng)阻滯的可行性和安全性。方法選擇行手及前臂手術(shù)患兒100例，采用隨機數(shù)字表法將患兒分為觀察組和對照組各50例，觀察組應(yīng)用超聲可視化技術(shù)明確腋路臂叢神經(jīng)的解剖結(jié)構(gòu)，并在超聲引導(dǎo)神經(jīng)刺激儀定位下行腋路臂叢神經(jīng)阻滯；對照組在單純神經(jīng)刺激儀定位下行腋路臂叢神經(jīng)阻滯。兩組用藥均為0.2％羅哌卡因。觀察兩組患兒的麻醉效果、止血帶反應(yīng)、腋鞘血腫和神經(jīng)損傷發(fā)生數(shù)。結(jié)果觀察組有2例患兒在腋窩處未找到肌皮神經(jīng)，將探頭向遠端探測，則可以看到支配喙肱肌的肌皮神經(jīng)。兩組患兒手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組患兒麻醉優(yōu)良率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；止血帶反應(yīng)數(shù)和腋鞘血腫發(fā)生數(shù)均低于對照組，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。結(jié)論超聲能清晰顯示小兒腋路臂叢神經(jīng)的正常解剖及解剖變異，并引導(dǎo)神經(jīng)刺激儀穿刺針到達靶神經(jīng)周圍，較單純神經(jīng)刺激儀定位下操作安全可靠，優(yōu)勢明顯，值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】超聲解剖；腋路臂叢神經(jīng)；小兒麻醉

傳統(tǒng)的腋路臂叢神經(jīng)阻滯法為盲探法，即使在神經(jīng)刺激儀定位下往往也有較高的阻滯不全率，尤其易發(fā)生肌皮神經(jīng)阻滯不全[1]。小兒腋路臂叢神經(jīng)阻滯常因患兒不配合等因素導(dǎo)致臨床操作十分困難，另外麻醉效果不滿意也會給患兒帶來更大的痛苦[2]。高頻率超聲能清晰分辨皮膚、皮下脂肪層、血管、神經(jīng)及肌肉等淺表組織，故其在外周神經(jīng)阻滯的臨床應(yīng)用逐步增加[3]。目前有關(guān)小兒腋路臂叢神經(jīng)的超聲解剖報道較少，本文探討小兒腋路臂叢神經(jīng)的超聲解剖學(xué)特點及超聲引導(dǎo)神經(jīng)刺激儀定位下行腋路臂叢神經(jīng)阻滯的可行性和安全性。

1對象和方法

1.1對象

選擇2014年1月至2015年12月在本院行手及前臂手術(shù)患兒100例，ASAⅠ級或Ⅱ級。采用隨機數(shù)字表法將患兒分為觀察組和對照組各50例。觀察組應(yīng)用超聲可視化技術(shù)明確腋路臂叢神經(jīng)的解剖結(jié)構(gòu)，并在超聲引導(dǎo)神經(jīng)刺激儀定位下行腋路臂叢神經(jīng)阻滯，其中男29例，女21例；年齡2.4~5.9（3.7±0.2）歲；體重11.5~20.8（14.6±1.1）kg；ASAⅠ級47例，Ⅱ級3例。對照組在單純神經(jīng)刺激儀定位下行腋路臂叢神經(jīng)阻滯，其中男31例，女19例；年齡2.5~6.2（3.7±0.4）歲；體重11.8~21.7（14.6±1.3）kg；ASAⅠ級48例，Ⅱ級2例。兩組患兒性別、年齡、體重及ASA分級比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。排除標(biāo)準：（1）有局麻藥過敏史、凝血功能障礙、肝腎功能不全患兒；（2）有精神神經(jīng)系統(tǒng)疾病患兒；（3）上肢神經(jīng)缺陷或腋路臂叢神經(jīng)阻滯禁忌患兒；（4）近期有感冒、咳嗽、發(fā)熱等癥狀患兒。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準和患兒監(jiān)護人知情同意。

1.2方法

所有患兒靜脈緩慢注射咪達唑倫0.15mg/kg和鹽酸戊乙奎醚0.01mg/kg，不能有效配合者，再靜脈注射丙泊酚0.5~1.0mg/kg；均仰臥頭偏向?qū)?cè)，阻滯側(cè)上肢外展90°，肘屈曲，前臂外旋，手背貼床行軍禮狀，以充分暴露腋窩。觀察組采用頻率為5~13MHz直線探頭的彩色多普勒超聲診斷儀（美國GE公司）。將超聲探頭垂直放置于患兒的胸大肌和肱二頭肌交界部位，采集腋路臂叢神經(jīng)的超聲解剖聲像圖，并根據(jù)超聲解剖或變異情況適時調(diào)整神經(jīng)刺激儀穿刺針進針角度和方向，依次向肌皮神經(jīng)、正中神經(jīng)、橈神經(jīng)、尺神經(jīng)周圍注射局麻藥，觀察局麻藥的擴散情況。對照組在神經(jīng)刺激儀定位下行腋路臂叢神經(jīng)阻滯。兩組患兒均使用0.2%羅哌卡因1ml/kg，總量不超過20ml。1.3統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS10.0統(tǒng)計軟件。計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料間比較采用χ2檢驗。

2結(jié)果

2.1腋路臂叢神經(jīng)的超聲解剖

由圖1a可見肌皮神經(jīng)位于腋鞘內(nèi)，此時肌皮神經(jīng)與正中神經(jīng)緊密相連，均位于腋動脈的外側(cè)，尺神經(jīng)位于腋動脈的內(nèi)側(cè)，橈神經(jīng)位于腋動脈的后方。圖1b為超聲引導(dǎo)下完成4支神經(jīng)阻滯后的超聲聲像圖。

2.2肌皮神經(jīng)的超聲解剖及變異

由圖2a可見穿刺針（白箭頭所示）的針尖到達相對粗大的肌皮神經(jīng)旁邊后開始注射局麻藥（黑色）。圖2b可見注射完畢后，局麻藥滲透使神經(jīng)超聲下顯像更加清晰，腋靜脈同時受壓變扁。觀察組有2例患兒在超聲顯像下于腋窩處未找到肌皮神經(jīng)，將探頭向遠端探測，則可以看到支配喙肱肌的肌皮神經(jīng)。

2.3兩組患兒麻醉效果評價

觀察組患兒手術(shù)時間（57.5±7.8）min，對照組患兒手術(shù)時間（60.1±6.7）min，兩組患兒手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組有1例患兒麻醉效果欠佳，追加靜脈鎮(zhèn)痛藥完成手術(shù)，麻醉優(yōu)良率為98.0%；對照組有6例患兒麻醉效果欠佳，追加靜脈鎮(zhèn)痛藥完成手術(shù)，麻醉優(yōu)良率為88.0%，觀察組患兒麻醉優(yōu)良率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=3.8402，P＜0.05）。觀察組無止血帶反應(yīng)和腋鞘血腫發(fā)生。對照組有3例患兒不能耐受止血帶，追加靜脈麻醉藥后完成手術(shù)；其余患兒能感知止血帶，無不適，均能耐受；另有2例患兒發(fā)生腋鞘血腫。觀察組止血帶反應(yīng)數(shù)和腋鞘血腫發(fā)生數(shù)均低于對照組，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。兩組患兒均未發(fā)生神經(jīng)損傷。

3討論

3.1腋路臂叢神經(jīng)的超聲解剖

臂叢神經(jīng)主要由C5~8及Tl脊神經(jīng)前支組成，部分患兒也接受從C4及T2脊神經(jīng)前支發(fā)出的小分支，主要支配上肢不同區(qū)域的運動和感覺。由于腋路臂叢神經(jīng)是整個臂叢的終末分支部分，在腋入路穿刺可遠離肺和脊髓等重要組織結(jié)構(gòu)，是所有臂叢神經(jīng)阻滯中最為安全的一種入路[5]。Silvestri等[6]用高頻探頭觀察離體神經(jīng)，并與組織切片進行比較，證實神經(jīng)在二維聲像圖上表現(xiàn)為低回聲，對應(yīng)于組織學(xué)上的神經(jīng)纖維束；而帶狀高回聲則對應(yīng)于神經(jīng)纖維束周圍的結(jié)締組織。在胸大肌和肱二頭肌交界的橫截面，是腋路臂叢神經(jīng)阻滯的穿刺點。此處超聲圖像在同一個截面上可以同時清晰地看見臂叢神經(jīng)中尺神經(jīng)、橈神經(jīng)和正中神經(jīng)3個主要分支。這3支主要神經(jīng)均靠近腋動脈，分布在神經(jīng)血管束中。

3.2肌皮神經(jīng)的超聲解剖及變異

從腋路臂叢神經(jīng)超聲聲像圖中可以發(fā)現(xiàn)，肌皮神經(jīng)一般位于喙肱肌和肱二頭肌的肌間隙。但觀察組有2例患兒在腋路中沒有找到肌皮神經(jīng)，如將超聲探頭沿伸展手臂長軸向遠端探測，則可看見支配喙肱肌的肌皮神經(jīng)。因此這類患兒應(yīng)在喙肱肌中單獨阻滯，以確保麻醉效果。對照組患兒麻醉優(yōu)良率明顯低于觀察組，而止血帶反應(yīng)數(shù)明顯高于觀察組，可能與對照組患兒沒有應(yīng)用超聲引導(dǎo)，導(dǎo)致肌皮神經(jīng)阻滯不全或無法阻滯有關(guān)。當(dāng)然，觀察組也有1例患兒麻醉效果欠佳，推測可能與藥液的容積不足，不能使局麻藥在腋鞘中充分擴散有關(guān)。

3.3超聲可視化技術(shù)在腋路臂叢神經(jīng)阻滯中的應(yīng)用

目前臂叢神經(jīng)阻滯多在神經(jīng)刺激儀定位下進行，基本上避免了神經(jīng)內(nèi)給藥和神經(jīng)損傷的可能性，本研究中兩組患兒均未發(fā)生神經(jīng)損傷也可證實。盡管神經(jīng)刺激儀已經(jīng)普遍使用，但如果沒有超聲引導(dǎo)，神經(jīng)刺激儀定位仍屬于一種盲探式操作。一旦穿破腋動脈，就容易引起腋鞘血腫，并可導(dǎo)致局麻藥中毒反應(yīng)。本研究結(jié)果顯示通過超聲可視化技術(shù)可以明確腋路臂叢神經(jīng)的大小、深度、位置和周圍組織。在操作前掌握腋路臂叢神經(jīng)的超聲解剖，有助于準確定位，基本上可避免神經(jīng)損傷和血管刺破，同時可增強操作者的信心[7]。對照組患兒有2例發(fā)生了腋鞘血腫，可能與盲探式操作刺破了血管且壓迫時間不足有關(guān)。在操作時，首先要將超聲探頭垂直放置于患兒的胸大肌和肱二頭肌交界部位，只有當(dāng)超聲探頭的中線和穿刺針的方向在同一界面時，穿刺針的進針方向和局麻藥的擴散情況才能夠在超聲下顯示清楚[8]；其次超聲可視化技術(shù)可以幫助操作者引導(dǎo)穿刺針定位至靶神經(jīng)，減少反復(fù)穿刺[9]；此外超聲的藍色增益技術(shù)是動態(tài)觀察進針過程的一個重要方面，使進針更具目的性，并可根據(jù)動態(tài)超聲圖像調(diào)整穿刺針方向[10]；當(dāng)然，如果穿刺針和探頭不在同一軸度，有可能看不見針尖，當(dāng)進針比預(yù)計的要深時，便有意外刺破腋動脈的危險，尤其是初學(xué)者更應(yīng)注意。在超聲顯像下，臂叢神經(jīng)就像可以運動的組織一樣，可避開針尖或局麻藥，給藥過程中可觀察到局麻藥有兩種擴散方向[11]。第一種為圓周性擴散，注入的藥液可將神經(jīng)推至外周，同時包含神經(jīng)的潛在腔隙會明顯膨脹，被一層高回聲帶包裹，這便是神經(jīng)鞘；第二種為不對稱擴散，局麻藥僅與部分神經(jīng)叢接觸而沒有明顯的神經(jīng)鞘腔隙膨脹，如果發(fā)生這種情況，則要進行第二次注藥，以保證麻醉效果。

本研究觀察組止血帶反應(yīng)數(shù)和腋鞘血腫發(fā)生數(shù)均低于對照組，雖然差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但筆者認為與樣本量不夠大有關(guān)，有待收集病例后繼續(xù)研究。綜上所述，超聲能清晰顯示小兒腋路臂叢神經(jīng)的正常解剖及解剖變異，并引導(dǎo)神經(jīng)刺激儀穿刺針到達靶神經(jīng)周圍注射藥物，能快速、有效地阻滯臂叢神經(jīng)，并且可避免穿刺針誤穿血管、神經(jīng)等，較單純神經(jīng)刺激儀定位下操作安全可靠，優(yōu)勢明顯，值得臨床推廣應(yīng)用。

4參考文獻

[1]朱彩艷,譚愉明,吳宇思,等.超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯在小兒上肢手術(shù)麻醉中的應(yīng)用[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥,2014,21(17):93-95．

[2]彭健泓,廖榮宗,余建華,等.超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯對小兒上肢手術(shù)氯胺酮用量的影響[J].吉林醫(yī)學(xué),2013,34(17):3301-3302.

[3]朱海倫,李清平.超聲引導(dǎo)對鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯麻醉效果的影響[J].中國醫(yī)師進修雜志,2012,35(3):46-47.

作者：張敏；劉志亞；李清平；郭健軍；姜德欣