中醫治療非酒精性脂肪肝研究范文

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摘要：通過查閱整理近5年來中醫藥治療非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）的文獻資料，圍繞該病的病因病機、中醫辨證論治、各家經驗、中醫藥治療優勢等方面做此綜述，以期為臨床研究提供支持。

關鍵詞：非酒精性脂肪性肝病；中醫治療；綜述

非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）指排除過量飲酒史及明確的肝損害因素，以甘油三酯（TG）為主的脂質在肝細胞內過度沉積所導致的肝脂肪變的一種臨床病理綜合征。NAFLD的發病機制尚未完全明確，目前認為其與多種基因的遺傳、相關疾病、生活方式、環境等因素有關，臨床尚無針對性靶向治療的藥物。目前NAFLD在全球普通人群患病率為20%~30%，在肥胖人群中可高達57%~74%，預測在未來10年中，全世界將有一半以上人口有患NAFLD的風險，其也將成為最為常見的肝病，且亞洲地區起病漸趨低齡化，發病率有所上升，約為12%~24%。該病治療復雜，療程較長，久病遷延，后果嚴重，極大危害身心健康，人們對該病的關注度也逐年上升［1］。本文主要對近年來NAFLD的中醫臨床研究進行探討，為進一步的診斷治療提供新見解。

1病因病機

NAFLD雖無明確對應的中醫病名，但古代醫學早有類似脂肪肝癥狀表現的記載，本病最早記錄于《難經》“肝之積，名曰肥氣”，又有《脈經》“診得肝積，脈弦而細，兩脅下痛，邪走心下，足脛寒，脅痛引小腹”可見肝積為脅下腫塊，可伴有痛引兩脅及心下胃脘處，與NAFLD肝區或兩脅不適、隱痛、憋脹等癥狀相似，中醫學多將本病歸屬于“脅痛”、“肝積”、“積聚”、“痰濁”等范疇。其病因病機多與外感寒邪、過食肥甘、勞逸失常，情志失調，肝腎虧虛等有關。陸定波［2］認為其病因應明辨內外，內者體虛不化為其一，主要責之于脾虛，情志失調為其二，主要責之于肝郁；外者多因嗜食肥甘，傷及脾胃，痰濕內生所致；周繼友［3］認為其病因可歸為飲食不節耗損脾胃、腎陽虛或腎陰虛、肝膽疏泄失職，發病其本在脾虛，其標在肝膽，病理產物以痰、熱、瘀、濕、氣郁為主，由以痰瘀為關鍵。陳福來［4］認為長期飲食無度、勞逸失常損傷脾土，水谷精微不歸正化，脾病及肝，痰濁濕瘀阻滯肝脈，同時木不疏土，肝脾二者互為因果，加重病情，病機主要在于為脾虛肝郁，并以脾虛為發病關鍵，強調從脾論治，治脾為先。結合以上醫家的認識，本病的病因病機可見于外感寒邪脾陽受損、嗜食肥甘痰濁內蘊、勞逸無度脾失健運、情志不暢肝失疏泄、腎陽虧虛火不暖土、腎水不足肝失涵養等，致肝脾不調，腎失蒸騰氣化，病理產物氣、濕、痰、膏脂、瘀血等結于肝絡而發本病，其病機與肝郁、脾虛、腎虛密切相關，尤以脾虛為關鍵。

2中醫治療

2.1辨證分型論治

各醫家在臨證過程中，學古而不泥古，運用望聞問切四診合參的方法，結合中醫理論，深入剖查分析，根據自身獨到的見解與認知，對本病進行辨證分型治療。叢川等［5］將中醫四診與西醫影像學及檢驗結果相結合，認為本病的各病理過程皆與脾虛、肝郁、腎虧相關，將本病分為3種類型，即：肝郁氣滯型、痰濕困脾型、瘀濁阻絡型。余國友［6］認為本病以脾虛、肝腎虧損為本，氣滯、痰濕、血瘀為標，將本病分為肝郁氣滯型、濕熱內蘊型、痰瘀內結型、脾虛痰濕型，分別對癥予疏肝理氣、清熱利濕、活血化瘀、健脾散結的方藥治療。黨安琪［7］認為本病的主要病因為氣虛，并隨著陽氣的耗損，病理產物濕瘀逐漸膠結于肝絡，故將本病分早期的氣虛濕阻血瘀型，以體倦神疲乏力為主證，對癥予益氣健脾，佐以活血的方藥；晚期的陽虛濕阻血瘀型，以畏寒肢冷、疲憊乏力為主證，對癥予溫補脾腎、活血破血的方藥。許雪君［8］認為本病病機關鍵在于痰瘀互結，各病理因素最終導致氣血運行不暢，痰瘀漸生，互結肝絡，故治療以疏肝健脾、活血祛瘀、祛濕化痰之法，以四逆散合二陳湯化裁治療。陳誩等［9］認為本病以肝脾失調貫穿疾病始終，氣、痰、瘀為疾病進展的關鍵，認為本病辨證分為痰濕中阻、痰瘀互結、肝胃濕熱、肝氣郁結、肝郁脾虛、肝腎不足，常用溫膽湯、膈下逐瘀湯合溫膽湯、龍膽瀉肝湯、金鈴子散合柴胡疏肝散、六君子湯合逍遙散、滋補肝腎的方藥等，臨床辨證化裁治療。

2.2特色經驗

許多醫家在臨證過程中將理論知識與臨床感悟相結合，研究出很多自擬方，極大豐富了傳統醫學的對NAFLD的治療。茹清靜［10］在治療中重視健脾運脾，有助于運化痰濕、瘀血等病理產物，生化有源，精微物質得以滋養肝體，臨證多以四君子湯為基本方辨證化裁；對于濕濁之邪困遏脾陽者，對癥加以燥濕芳香藥物；木郁達之，調暢肝氣，有助脾運，常以柴胡疏肝散或小柴胡湯；在治療中常佐以祛濕化痰，活血祛瘀，以二陳湯、桃紅四物湯為基本方劑化裁。劉旭東［11］認為，多數NA-FLD證屬虛實夾雜，治以攻補兼施之法，將脂肪肝分為輕、中、重三種，對于重度脂肪肝，初期“急則治標”，應以驅邪為主，到達一定癥減階段“標本兼治”，應驅邪扶正并用；且認為濕瘀為主要病因，肝郁、脾虛為其本；初期以消除濕瘀為主，中后期佐以調養正氣，即益氣健脾疏肝；自擬活血祛濕方，用藥組成：丹參、荷葉、柴胡、酒大黃各6g，茵陳9g，絞股藍、虎杖各15g，臨床酌情辨證化裁。王緒霖［12］認為本病病機為脾腎兩虛，治療多從脾、腎兩臟考慮，腎水涵養肝木，腎火溫暖脾土，若腎陰、腎陽虧虛，則肝脾失和，氣血不暢，痰濕瘀血阻于肝絡，自擬軟肝煎以健脾益腎、軟堅散結，藥物組成：金錢草30g，生牡蠣、決明子、丹參、制何首烏各20g，虎杖、海藻、夏枯草各15g。楊倩［13］認為“膏脂”其本源于水谷，水谷化為精微，其升清降濁不離肝脾的作用，同時肝脾不調，氣血運行不暢，病理產物積聚，故認為病因病機多為肝郁脾虛，痰濁瘀血阻滯肝脈，自擬降脂方以活血通絡降脂，藥物組成：首烏藤15g，山楂、丹參、決明子、澤瀉各10g，姜黃、絞股藍各6g，茺蔚子5g，并隨癥加減治療。何鮮平［14］通過臨床實踐經驗總結，強調“實脾則肝自愈”，認為脾氣旺，氣血足，涵養肝木，肝氣調達，則痰濕瘀無以積聚，得以化；治療以健脾益氣疏肝為大法，同時佐以化痰、除濕、活血，自擬祛脂愈肝顆粒，藥物組成：白術20g，黃芪、茯苓、白芍、丹參、山楂、炮鱉甲、露蜂房各10g，枳實、柴胡各6g，三七2g，臨床療效較好。張小萍［15］認為本病多由于過食肥甘厚味，膏脂過剩，影響肝、脾的疏泄及運化，升清降濁失司，氣機失調，血運不暢，水濕不化，痰、濕、瘀結于肝脈所致，自擬丹荷保和丸以理氣健脾，降濁化脂消瘀；藥物組成：生山楂30g，干荷葉、谷麥芽各20g，丹參、萊菔子、枳殼各15g，神曲、連翹、陳皮、法半夏、炒白術、茯苓、延胡索各10g。常占杰［16］認為本病以正虛為本，肝脾腎三臟根本病源在于脾虛，脾胃失于健運，升清降濁失常，氣郁痰濕積滯于內，影響血運，久則為瘀，故以郁、濕、痰、瘀為標；且臨床多以脾虛痰瘀型居多，自擬消木丹顆粒以健運脾胃，泄痰消脂，藥物組成：茯苓、白術、柴胡、陳皮、澤瀉、姜黃、山楂、決明子、丹參、炙甘草等。總之，NAFLD發病其本多由于脾虛，脾虛失運，肝失暢達，氣血津液運行受阻，導致痰濕瘀阻于肝絡，氣郁及病理產物反之影響肝脾腎的功能，進一步加重病情，形成惡性循環。治療上多以益氣健脾疏肝、散瘀化濁降脂為主。

2.3實驗研究

NAFLD的病因尚未完全明確，但與胰島素抵抗（IR）、脂質過氧化密切相關。研究表明，機體在NAFLD狀態下，游離脂肪酸發生過氧化，產生大量氧自由基，促進氧應激和脂質過氧化，同時促使腫瘤壞死因子-（TNF-）、細胞色素P4502E1（CYP2E1）等炎性介質釋放，炎性狀態激活JNK信號通道，介導胰島素抵抗［17］。劉鐵軍［18］自擬方肝脂溶顆粒（茯苓、澤瀉、丹參、郁金、決明子、山楂、枳蓂子、海藻等），可降低白介素-6（IL-6）、TNF-的釋放，增加PPARmRNA、瘦蛋白（leptin）的表達，有效抑制炎癥因子的釋放，保護肝細胞，防止脂質的過氧化，提高肝臟的抗氧化能力，從而調節胰島素抵抗和脂質代謝紊亂，有較好的靶向治療作用。黃娜鴻等［19］通過對80只NAFLD模型雄性SD大鼠的分組實驗研究證實，祛瘀化濁方（澤瀉、海藻、山楂、丹參、水飛薊各15g，浙貝母、決明子各10g、柴胡6g）在降低大鼠谷草轉氨酶（AST）、谷丙轉氨酶（ALT）、甘油三酯（TG）、血清總膽固醇（TC）、胰島素抵抗（HOMA-IR）明顯優于正常組、模型組、多烯磷脂酰組（<0.05），調節胰島素抵抗，增強大鼠肝臟糖代謝水平，減少脂質的沉積，為本藥的臨床應用提供了理論依據。呂寶偉等［20］將60只NA-FLD模型雄性SD大鼠分為正常組、模型組、水飛薊賓葡甲胺組，正常組予普通飼料，其余組予高脂飼料并同時灌胃以藥物及相應劑量的生理鹽水，12周后檢測相關指標；研究證明模型組中補腎降濁飲（何首烏、茯苓、女貞子、枸杞子、蘆根、澤瀉各12g、炒山藥、黃精各15g、薏苡仁30g，甘草5g等）降低TC、TG、AST、ALT、TNF-等效果明顯優于其余對照組（<0.05），并可減弱胰島素信號傳導，促進糖代謝，減少脂肪在肝臟的沉積。張技等［21］等通過實驗證實加味楂曲飲（神曲、生山楂、焦山楂、丹參、姜黃、荷葉、枸杞子等）相比對照組可明顯降低NAFLD模型大鼠的體質量、肝指數及肝濕重（<0.05），并可明顯降低CYP2E1mRNA水平（<0.05）。卞曉嵐等［22］通過NAFLD模型大鼠實驗證明，降脂利肝顆粒（黃芪、柴胡、山楂、丹參、大黃、甘草）可降低CYP2E1mRNA及蛋白表達，降低脂質過氧化及氧化應激反應，減輕肝臟的脂肪病變，降低氧自由基水平，保護肝細胞，并在降低血脂、改善肝功能等方面有一定作用，可延緩病情進展。

3總結與展望

近年來NAFLD的發病人數明顯上升，這與人們生活方式的轉變、生活節奏的加快密切相關。目前西醫尚缺乏靶向作用藥物，中醫辨證分型，靈活選方用藥，整體化治療，針對性地改善癥狀，具有明顯優勢，發展前景廣闊。但尚存在亟待改善的問題：（1）各家在臨證過程中，結合三因治宜，總結出行之有效的自擬方劑及臨床經驗結論，但我國地域遼闊，氣候差異較大，各地的飲食習慣、生活習性、患病人群體質等方面差異顯著，臨床結論重復性不高，實驗結論存在一定偏倚；并少有文獻記載自擬方劑所適應的整體氣候環境及人群體質。（2）從發病機制看NAFLD肝是可逆的，且發展較為漫長，對具體某一時期的用藥治療及預后、并發癥、疾病轉歸的報道較少；中醫對NAFLD具體時期的分型及治療尚未形成統一的標準，難以納入國際化的治療準則。（3）流行病學研究較少，臨床尚缺乏大樣本、多中心、具有前瞻性的能夠用客觀數字與NAFLD證候演變規律相結合的資料；一些試驗設計方法不規范，未按對照、隨機、重復和盲法等原則進行，分層研究較少，結論存在一定的偏差。因此，在借鑒學習他人經驗時，應全面考慮各因素，辨證化裁；相關文獻中應適當提出自擬方劑所適應的當地氣候特色及人群體質。結合影像學及先進的診療技術，將西醫的客觀分期與中醫的辨證論治相結合，運用前沿的統計學方法及相關技術手段，開展大規模的流行病學研究，建立數據庫，以病癥結合的方式探索NAFLD分期演變與西醫客觀檢查間的關系，尋求中西醫理論體系間的切入點，盡量將NAFLD的臨床征候與標準化的數據相結合，提高規范性。嚴格規范試驗方法，控制可變因素及不良干擾，使試驗研究標準化，使中醫藥對NAFLD的研究發展更進一步。

作者：張若宣 呂文良 單位：中國中醫科學院廣安門醫院感染疾病科