治療乳腺病中中醫(yī)學(xué)透法的應(yīng)用范文

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摘要：簡(jiǎn)析中醫(yī)學(xué)“透法”歷史淵源，揭示“透法”是治療“因郁致病”的一種重要方法。乳腺疾病多為肝氣郁而不舒，氣機(jī)不暢所致，“郁”為乳腺病核心病機(jī)，“透法”貫穿在治療乳腺疾病中始終，強(qiáng)調(diào)治療乳腺疾病原則為宣暢氣機(jī)、透散郁邪，臨床醫(yī)案亦表明“透邪”在治療乳腺病中重要性。

關(guān)鍵詞：乳腺病；郁；透法

中醫(yī)學(xué)“透法”是臨床上一種常見(jiàn)治療方法，即用輕清透散藥物，使邪氣由里達(dá)外，由表而解，由深出淺的一種治療方法，既強(qiáng)調(diào)達(dá)邪外出，也強(qiáng)調(diào)宣暢氣機(jī)。雖然“透法”不屬于八法之中，但卻在臨床上廣泛使用，尤其運(yùn)用于“因郁所致之病”，在歷代醫(yī)家論述中均有提及。“因郁致病”最早可追溯于《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“五氣之郁”的論述，“木郁達(dá)之，火郁發(fā)之，土郁奪之，金郁泄之，水郁折之”，“郁”即氣不暢達(dá)，蘊(yùn)結(jié)留滯。張介賓注釋《內(nèi)經(jīng)》提出：“天地有五運(yùn)之郁，人身有五臟之應(yīng)，郁則結(jié)聚不行，乃致當(dāng)升不升，當(dāng)降不降，當(dāng)化不化，而郁病作矣。故或郁于氣，或郁于血，或郁于表，或郁于里，或因郁而生病，或因病而生郁。郁而太過(guò)者，宜裁之抑之；郁而不及者，宜培之助之。大抵諸病多有兼郁，此所以治有不同也。”其又根據(jù)“五郁致病”特點(diǎn)提出“因其勢(shì)解之，散之，升之，揚(yáng)之”，此正是中醫(yī)“透法”之雛形。清代葉天士將透法運(yùn)用在溫病衛(wèi)氣營(yíng)血各個(gè)階段，進(jìn)一步擴(kuò)大了透法臨床應(yīng)用。國(guó)醫(yī)大師李士懋在《火郁發(fā)之》一書中系統(tǒng)論述了透法運(yùn)用，強(qiáng)調(diào)了中醫(yī)因勢(shì)利導(dǎo)的特點(diǎn)，對(duì)于因外邪致病者，透以引邪外出；對(duì)于內(nèi)傷者，透以順氣理滯，給邪以出路［1-3］。

1“郁”為乳腺病核心病機(jī)

早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中便有記載：“足陽(yáng)明胃經(jīng)，行貫乳中；足厥陰肝經(jīng)上膈，布胸脅繞乳頭而行；足少陰腎經(jīng)，上貫肝膈而與乳聯(lián)。”后世諸多醫(yī)家多認(rèn)為：男子乳頭屬肝，乳房屬腎；女子乳頭屬肝，乳房屬胃。從經(jīng)絡(luò)循行角度可見(jiàn)乳腺疾病多與肝、胃、腎相關(guān)，尤與肝密切聯(lián)系。葉天士認(rèn)為“女子以肝為先天”，女子屬陰，以血為本，以血為用，具有經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳等特殊生理表現(xiàn)。肝藏血，主疏泄，肝氣不舒、沖任不通，沖任為氣血之海，上行為乳，下行為經(jīng)，乳汁雖由后天脾胃水谷精微化生，亦受肝影響。朱丹溪在《格致余論•乳硬論》論述：“乳房，陽(yáng)明所經(jīng)；乳頭，厥陰所屬。乳子之母，不知調(diào)養(yǎng)，忿怒所逆，郁悶所遏……憂怒郁悶，昕夕積累，脾氣皆阻，肝氣橫逆，遂成隱核，如大棋子，不痛不癢，數(shù)十年后方瘡陷，名曰乳巖……若于始生之際，便能消釋病根，使心清神安，然后施之以治法，亦有可安之理。”正常生理下，乳房由先天之精與后天水谷精微滋潤(rùn)濡養(yǎng)，受肝調(diào)節(jié)而出現(xiàn)氣血消長(zhǎng)。病理情況下，可由于肝氣不疏而導(dǎo)致氣血不通，郁結(jié)致病，乳絡(luò)不通則脹滿疼痛，氣血瘀積則結(jié)為腫塊。隨著現(xiàn)代快速生活節(jié)奏，許多人都承受著巨大精神壓力，長(zhǎng)期情志不舒，日久致肝失條達(dá)，郁而成疾。另一方面，現(xiàn)代生活條件提升，飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，人們偏向肥甘厚膩，飲食失宜，故容易出現(xiàn)脾失健運(yùn)。《景岳全書》認(rèn)為：“凡脾胃不足及虛弱失調(diào)之人，多有積聚之病”。脾土運(yùn)化失調(diào)，則濕聚成痰，痰凝氣滯，痰氣郁結(jié)交阻于胸前而成腫塊。歷代醫(yī)家論述乳腺疾病多從肝、胃入手，全國(guó)名老中醫(yī)林毅教授博采眾長(zhǎng)，兼收并蓄，結(jié)合多年臨床實(shí)踐，認(rèn)為“乳腺病不離乎肝，不止于肝”，創(chuàng)造性提出“六郁是乳腺病基本病機(jī)”，因各種原因?qū)е缕⑽笓p傷，濕邪內(nèi)生阻于中焦，升降樞紐受阻，諸郁叢生，導(dǎo)致乳腺疾病發(fā)生發(fā)展［4］。因郁致病亦有虛實(shí)之分，因情志內(nèi)傷、飲食不節(jié)或外感六淫而引起肝、脾、腎等臟腑功能失調(diào)，繼而導(dǎo)致氣血運(yùn)行紊亂，日久出現(xiàn)氣郁、血郁、痰郁、食郁、火郁等，蘊(yùn)集乳絡(luò)，發(fā)為乳病，此謂實(shí)郁。另患者因臟腑功能減弱出現(xiàn)氣血陰陽(yáng)耗損，沖任失調(diào)，繼而出現(xiàn)氣痰瘀結(jié)于乳絡(luò)，發(fā)為乳病，此謂虛郁。沈金鰲在《雜病源流犀燭》中提出：“諸郁，臟氣病也，其原本于思慮過(guò)深，更兼臟氣弱，故六郁病生焉”，可見(jiàn)臟腑之病均可致郁。總的來(lái)說(shuō)，乳腺病病機(jī)可歸結(jié)為臟腑功能失調(diào)，經(jīng)脈乳絡(luò)阻塞，氣血運(yùn)行不暢，氣滯血瘀痰凝，郁結(jié)于乳房而形成結(jié)塊，亦或郁滯于局部化火、熱火內(nèi)結(jié)乳房而發(fā)生乳病。雖然乳腺病包括乳癖、乳巖、乳核、乳癰、乳疬等多種不同疾病，病程呈動(dòng)態(tài)變化，但析其病機(jī)，“郁”為乳腺病核心，貫穿乳腺病始終。

2“透法”指導(dǎo)乳腺病的治療

乳腺病可由多種因素致病，究其病因主要在于肝氣郁而不舒，氣機(jī)不暢所致，正所謂林毅教授提出的“治療乳從氣，不離乎肝，不止于肝”的理論，乳腺病雖為“六郁致病”，但需從氣論治。李用粹在《證治匯補(bǔ)》提到：“郁病雖多，皆因氣不周流，法當(dāng)順氣為先。開(kāi)提為次，至于降火化痰消積，猶當(dāng)分多少治之。”但凡“郁”者皆因以調(diào)暢氣機(jī)為主。《外證醫(yī)案匯編》指出：“治乳癥，不出一氣字定矣……無(wú)論虛實(shí)新久，溫涼攻補(bǔ)，各方之中，挾理氣疏絡(luò)之品，使乳絡(luò)疏通，氣為血之帥，氣行則血行……自然壅者易通，郁者易達(dá)，結(jié)者易散，堅(jiān)者易軟”。故根據(jù)“木郁達(dá)之”的原則，治療乳腺病時(shí)首當(dāng)順應(yīng)肝木條達(dá)之性，通過(guò)疏肝氣、散肝郁以通暢郁滯病機(jī)，進(jìn)而使氣、血、津液在乳腺中能夠正常發(fā)揮作用。乳腺病初期常常以四逆散或逍遙散之類經(jīng)典方劑，配合理氣散滯之藥如香附、川芎、青皮、佛手、香櫞、生麥芽等以疏透肝郁。肝郁日久化火，火郁于內(nèi)，此時(shí)當(dāng)遵循“火郁發(fā)之”之旨，以升陽(yáng)散火湯之類方劑配合丹皮、竹葉、薄荷等清熱宣散之藥使得郁火透于體外。氣機(jī)郁滯影響到血和津液的運(yùn)行，則可引起血瘀痰聚，形成瘀血、痰飲等病理產(chǎn)物，而瘀血痰濁的形成，又可加重氣的郁滯，終致瘀血、痰濁結(jié)于乳絡(luò)，發(fā)為腫塊。痰濁內(nèi)生時(shí)，宣暢氣機(jī)同時(shí)應(yīng)當(dāng)配合化痰，可選取玄參、浙貝之類藥物，因勢(shì)利導(dǎo)，在理氣化痰同時(shí)可引邪外出。瘀血阻滯則當(dāng)理氣活血，此時(shí)需要配伍連翹、玄參之類藥物以清解透邪，正所謂葉天士“入營(yíng)猶可透熱轉(zhuǎn)氣”。女性生理狀態(tài)常為“氣常有余，血常不足”，因此女性容易出現(xiàn)情緒波動(dòng)，肝失疏泄，氣有余則易氣郁，血不足則肝失濡養(yǎng)，在治療乳腺病需要強(qiáng)調(diào)氣血通暢，在用藥時(shí)也應(yīng)以理氣活血并用，常用香附、柴胡等氣分中血藥，郁金、川芎、莪術(shù)、丹參等血中氣藥，以及青皮、枳殼、厚樸等理氣藥。臨證中常常配伍蘇梗、檳榔、萊菔子調(diào)暢三焦氣機(jī)，使得上下貫通，透邪有路。乳腺病日久易入厥陰，如乳巖，竇漢卿在《瘡瘍經(jīng)驗(yàn)全書》中指出：“乳巖乃陰極陽(yáng)衰，虛陽(yáng)積而與，血無(wú)陽(yáng)安能散，故此血滲于心經(jīng)，即生此疾。”此時(shí)患者多為陰寒極盛，陽(yáng)氣郁結(jié)之象，正如尤在涇所說(shuō)“積陰之下必有浮陽(yáng)”，此時(shí)治療應(yīng)當(dāng)選取烏梅丸溫陽(yáng)解郁，陰寒得以散發(fā)則郁結(jié)之陽(yáng)氣得以溫煦臟腑。附典型醫(yī)案：楊某，女，43歲，老師。2017年6月7日初診。主訴：左側(cè)乳腺癌術(shù)后1年余。現(xiàn)病史：患者于2016年6月體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)左乳腫物，就診于我院，細(xì)針穿刺病理考慮為：左側(cè)乳腺癌，遂在全麻下行左側(cè)乳腺癌改良根治術(shù)，術(shù)后病理提示浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌Ⅱ級(jí)7分。免疫組化：ER（+），PR（-），CerbB2（+++），HER2（+++）。術(shù)后予常規(guī)化療，化療時(shí)間2016年7月至2017年2月，并予內(nèi)分泌治療。曾口服中藥治療，自訴效果欠佳。刻診：精神疲倦，形體消瘦，面色晦暗，惡寒，畏風(fēng)，晨起口苦，納差，眠差夢(mèng)多，凌晨3-5點(diǎn)易醒，大便1天1次，不成型，小便暢。舌紅苔黃膩，脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷：乳腺癌。中醫(yī)診斷：乳巖（陽(yáng)虛火郁）。治法：溫陽(yáng)透寒，清解火郁。處方：烏梅丸加減：烏梅30g，細(xì)辛6g，黃連6g，黃柏6g，黨參20g，當(dāng)歸15g，干姜10g，黑順片10g（先煎），蜀椒6g，桂枝10g，麥芽10g，貓爪草20g，山慈菇20g。每日1劑，水煎服，共14劑。2017年6月21日復(fù)診：自訴服藥后疲倦明顯減輕，晨起無(wú)口苦，納可，夜眠較前明顯改善。守前方服用14劑。其后患者多次來(lái)我院門診就診，口服中藥調(diào)理，身體狀況良好，乳腺癌未出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。按：初診時(shí)患者自訴凌晨3~5點(diǎn)時(shí)易醒，《傷寒論》記載：“厥陰病欲解時(shí)，從丑至卯上”，厥陰主時(shí)正是凌晨1點(diǎn)至7點(diǎn)，故從厥陰論治。肝為厥陰之臟，內(nèi)寄相火。患者行手術(shù)切除病灶，耗氣動(dòng)血，刻診時(shí)見(jiàn)其疲倦乏力、惡寒畏風(fēng)，一片陽(yáng)虛之象。臟腑虛寒，陽(yáng)氣餒弱，肝疏泄失常，相火郁而未能輔助君火行事，故影響心神，夜眠差。全國(guó)名老中醫(yī)姚荷生教授曾指出：“厥陰從陰陽(yáng)論，為兩陰交盡，一陽(yáng)初生之經(jīng)。”［4］陰之初盡，陽(yáng)之欲張，厥陰欲解而陽(yáng)氣虛衰不解，陰陽(yáng)之氣不相順接，進(jìn)一步使相火郁而為熱，故見(jiàn)晨起口苦，舌紅苔黃膩，即“積陰之下，必有伏陽(yáng)”。此正形成了陰陽(yáng)錯(cuò)雜之癥。國(guó)醫(yī)大師李士懋認(rèn)為：烏梅丸所治為厥陰臟寒之寒熱錯(cuò)雜，是由陽(yáng)氣餒弱而郁所致。故擬方選用烏梅丸溫陽(yáng)透寒，清解火郁［5］。方中以烏梅為君，入肝經(jīng)以疏透厥陰，調(diào)理厥陰樞機(jī)不利；附子、干姜、蜀椒溫煦虛寒之臟以加強(qiáng)驅(qū)寒；黃連、黃柏清解郁滯之火邪，制約椒、附、姜之辛熱；黨參、當(dāng)歸補(bǔ)益氣血、顧護(hù)正氣；桂枝、細(xì)辛通陽(yáng)透寒，使得陽(yáng)氣布散五臟，陰寒之邪得以外透，此為全方最妙之處。

3小結(jié)

“郁”貫穿于乳腺病發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)移的全部過(guò)程，在乳腺病的發(fā)生、發(fā)展、預(yù)后和轉(zhuǎn)歸中具有重要的意義，故治療時(shí)可在不同乳腺病之中運(yùn)用中醫(yī)學(xué)“透法”，強(qiáng)調(diào)調(diào)暢氣機(jī)、透散郁結(jié)的原則，這為中醫(yī)治療乳腺病提供一種新思路。

參考文獻(xiàn)：

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［5］李玉昌，扈有芹，李朋濤.國(guó)醫(yī)大師李士懋教授論肝陽(yáng)虛［J］.環(huán)球中醫(yī)藥，2016（12）：1509-1512.

作者：楊澤填 邱芳華 李東曉 鄧奔騰 楊振淮 單位：廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬?gòu)V州中醫(yī)院